中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）
——第4章 缺血性腦血管病臨床管理推薦意見(jiàn)

劉麗萍，周宏宇，段婉瑩，霍曉川，聶曦明，劉慧慧，3，李子孝，徐蔚海，李淑娟，繆中榮，王擁軍，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫(xiě)工作委員會(huì)

1 缺血性腦血管病相關(guān)定義

缺血性腦血管病相關(guān)定義見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦血管病相關(guān)定義Table 1 Definition associate with ischaemic cerebrovascular disease

2 缺血性卒中患者的急診評(píng)估及診斷

缺血性卒中患者急性期管理流程見(jiàn)圖1。懷疑缺血性卒中患者入急診后的頭顱影像學(xué)檢查流程見(jiàn)表2。急診輔助檢查流程見(jiàn)圖2。

圖1 缺血性卒中患者急性期管理流程Figure 1 Acute phase management of ischaemic stroke patients

圖2 急診輔助檢查流程Figure 2 Flow chart of emergency auxiliary examination

表2 懷疑缺血性卒中患者入急診后頭顱影像學(xué)檢查流程Table 2 Process of head imaging examination in patients with suspected ischaemic stroke admitted to the emergency department

推薦意見(jiàn)：

·應(yīng)成立包括醫(yī)師和護(hù)士在內(nèi)的卒中評(píng)估團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行仔細(xì)且規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的影像系統(tǒng)，以便有溶栓和（或）機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者能夠盡早進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

光電發(fā)射光譜分析法測(cè)定鈦合金中硅元素的分析范圍在0.002%～0.7%，在此分析范圍內(nèi)選取兩個(gè)鈦合金樣品，按照實(shí)驗(yàn)方法，考慮和避免了各種不利影響因素后，進(jìn)行精密度試驗(yàn)，測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表2。光電發(fā)射光譜分析法中精密度允許值如表3所示。從表2可知，RSD均小于5%，均在精密度允許值范圍內(nèi)，表明試驗(yàn)結(jié)果具有良好的精密度。

·所有疑似卒中的患者首次抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，在接受任何卒中特殊治療前，都應(yīng)接受緊急的腦影像學(xué)檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·手術(shù)后14 d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來(lái)的獲益（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不計(jì)劃或不推薦機(jī)械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于有溶栓適應(yīng)證患者，不得因進(jìn)行多模態(tài)影像檢查（包括CTP和MRP）而延誤溶栓治療的啟動(dòng)時(shí)間（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于某些特殊患者，如醒后卒中、發(fā)病時(shí)間不明的卒中和發(fā)病6～24 h卒中，推薦進(jìn)行CTA+CTP或MRA+MRI來(lái)評(píng)估溶栓或機(jī)械取栓是否獲益（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于有潛在機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估有助于治療的選擇（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)病3 h內(nèi)的AIS患者，應(yīng)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，建議使用負(fù)荷劑量,即總量的10%在1 min內(nèi)經(jīng)靜脈推注，剩余90%以輸液泵靜脈滴注,持續(xù)1 h以上，60 min內(nèi)最大劑量為90 mg）（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于懷疑LVO但尚未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管成像檢查的卒中患者，應(yīng)盡快（可以在溶栓的同時(shí)）行MRA或CTA檢查以確定是否具備血管內(nèi)治療的指征（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于有機(jī)械取栓適應(yīng)證的潛在患者，除顱內(nèi)血管成像外，進(jìn)行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段血管成像有助于判斷血管內(nèi)治療的適應(yīng)證和治療方案（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于懷疑LVO且既往沒(méi)有腎功能損害的患者，可直接進(jìn)行頭頸CTA檢查，避免因等待肌酐結(jié)果延誤治療時(shí)機(jī)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于發(fā)病6～24 h、符合前循環(huán)LVO的AIS患者，推薦有條件的醫(yī)院為患者進(jìn)行CTP或DWI及PWI檢查后，按照DAWN和DEFUSE 3研究的入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于發(fā)病6～24 h、可疑急性基底動(dòng)脈閉塞的AIS患者，推薦有條件的醫(yī)院為患者行CTA或MRA或DSA，證實(shí)急性基底動(dòng)脈閉塞后，按照ATTENTION研究或BAOCHE研究的入組標(biāo)準(zhǔn)篩選，進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證的患者，不常規(guī)推薦MRI檢查排除CMBs（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于既往MRI提示有少量CMBs（1～10個(gè)）且有靜脈溶栓適應(yīng)證患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于既往MRI提示CMBs評(píng)分高（＞10個(gè)）的患者，靜脈溶栓治療與癥狀性出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，治療是否獲益尚不明確，如果有潛在實(shí)質(zhì)性獲益依據(jù)，靜脈溶栓治療可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·所有患者在進(jìn)行溶栓治療前都應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議患者進(jìn)行基線(xiàn)心電圖評(píng)估，但不應(yīng)因此延誤溶栓治療的啟動(dòng)時(shí)間（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議患者進(jìn)行基線(xiàn)電解質(zhì)、腎功能、含血小板計(jì)數(shù)的血常規(guī)、含INR的凝血功能和心肌缺血標(biāo)志物檢測(cè)，但不應(yīng)因此延誤溶栓或機(jī)械取栓的啟動(dòng)時(shí)間（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

“爬不上去是不是因?yàn)閳D圖不夠高呢？”（圖圖若有其事地嗯了一聲）；“那我們?cè)趺纯梢宰兊酶咭稽c(diǎn)呢？”（圖圖一臉迷茫）；“剛才圖圖站在盆上是嗎？”（又嗯了一聲）；“站在盆上是不是圖圖變高了?。俊保ㄓ粥帕艘宦?。）

·考慮到普通人群中血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因等待血液化驗(yàn)結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于無(wú)急性肺病、心臟病或肺血管疾病證據(jù)的超早期A(yíng)IS患者，進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查是否獲益尚不清楚。如果進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查，不應(yīng)因此延誤溶栓治療的啟動(dòng)時(shí)間（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

全部課程我們根據(jù)知識(shí)點(diǎn)和操作技能的需求準(zhǔn)備了七個(gè)項(xiàng)目，然后將每個(gè)項(xiàng)目又具體分解為多個(gè)任務(wù)，并總結(jié)歸納了每個(gè)任務(wù)中所涉及的知識(shí)點(diǎn)，便于學(xué)生知識(shí)資詢(xún)。

任務(wù)型教學(xué)模式下的師生關(guān)系是 “主體-中介-主體”的主體間性關(guān)系（見(jiàn)圖表3）[7]，因?yàn)榻虒W(xué)活動(dòng)就其本質(zhì)而言是師生交往、積極互動(dòng)、共同創(chuàng)造意義、共同發(fā)展的活動(dòng)。處于教學(xué)系統(tǒng)中的教師和學(xué)生都是具有主體地位，能夠發(fā)揮自身主體性的個(gè)體，是主體與主體間的合作，平等交流的關(guān)系，并在對(duì)話(huà)和交往過(guò)程中表現(xiàn)出主體間性。

·推薦基于CT的ASPECTS評(píng)分，為血管內(nèi)治療提供參考；但是AIS再通治療的決策醫(yī)師必須接受正規(guī)的NIHSS評(píng)分和ASPECTS評(píng)分培訓(xùn)，驗(yàn)證一致性后才能在臨床中使用（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)LVO且ASPECTS評(píng)分≥6分的AIS患者，評(píng)估機(jī)械取栓獲益程度時(shí)，CT+CTA或MRI+MRA優(yōu)于其他影像（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

中國(guó)乳制品進(jìn)口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中進(jìn)口總量最多的是干乳制品和液態(tài)奶。乳制品的進(jìn)口一般用于二次加工，奶粉、乳清、煉乳等是干乳制品進(jìn)口的主要類(lèi)別，其中嬰幼兒配方奶粉進(jìn)口量保持較快速度增長(zhǎng)，2016年嬰幼兒配方奶粉的進(jìn)口量為22.1萬(wàn)噸，同比增長(zhǎng)25.6%，占整體進(jìn)口量的50%左右;液態(tài)奶進(jìn)口類(lèi)別則比較單一，主要是發(fā)酵乳和鮮奶等常見(jiàn)消費(fèi)品，其中鮮奶的進(jìn)口量在液態(tài)奶進(jìn)口總量中居首位，如圖3所示。①

·AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，可謹(jǐn)慎選擇阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)LVO且ASPECTS評(píng)分為3～5分的AIS患者，血管內(nèi)治療對(duì)于遠(yuǎn)期功能恢復(fù)可能是有益的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

3 急性缺血性卒中再灌注治療

3.1 靜脈溶栓治療

發(fā)病4.5 h內(nèi)AIS患者靜脈溶栓部分管理流程見(jiàn)圖3。發(fā)病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程見(jiàn)圖4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表3。

圖3 發(fā)病4.5 h內(nèi)AIS患者靜脈溶栓部分管理流程Figure 3 Management process of intravenous thrombolysis for AIS patients within 4.5 hours of onset

圖4 發(fā)病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程Figure 4 Management process of intravenous thrombolysis for AIS patients after 4.5 to 9 hours of onset or wake-up stroke

表3 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理Table 3 Monitoring and management of intravenous thrombolysis

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明但距離最后正常時(shí)間＞4.5 h或醒后卒中患者，完善MRI檢查來(lái)確定DWI陽(yáng)性/FLAIR陰性的區(qū)域有助于評(píng)估患者是否能從靜脈溶栓中獲益（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

孟之反真是個(gè)謙謙君子。不居功自傲，實(shí)在難能可貴?？鬃訉?duì)謙遜的品格，是格外看重。他多次提醒弟子，一定不能自矜。譬如《論語(yǔ)·公冶長(zhǎng)》中，孔子讓弟子言志，顏淵就說(shuō)：“愿無(wú)伐善，無(wú)施勞?！边@句話(huà)翻譯過(guò)來(lái)，就是：“愿意不夸耀自己的好處，不表白自己的功勞?！鳖伝厥强鬃幼钚蕾p的弟子，顏回這樣說(shuō)，自然是說(shuō)到老師的心坎里了。

·對(duì)于發(fā)病3～4.5 h的AIS患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于高齡（年齡＞80歲）、發(fā)?。?.5 h的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于發(fā)?。?.5 h但DWI病變＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或FLAIR陰性的AIS患者，接受靜脈注射阿替普酶治療是獲益的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)病4.5～9 h的AIS患者，如果除了頭顱CT無(wú)其他腦影像支持，不推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)病4.5～9 h的AIS患者（包括發(fā)病時(shí)間不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配區(qū)域提示進(jìn)行血管開(kāi)通治療可獲益時(shí)，若不計(jì)劃或不推薦機(jī)械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·首先推薦急查NCCT排除腦出血，以盡快啟動(dòng)溶栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

閱讀教學(xué)包含的內(nèi)容很多，識(shí)字、朗讀、感悟語(yǔ)言、體會(huì)情感、學(xué)習(xí)語(yǔ)言運(yùn)用等，在設(shè)計(jì)教學(xué)時(shí)常常不知如何安排和取舍。這些問(wèn)題是對(duì)教材的中心問(wèn)題把握不準(zhǔn)確造成的。

·所有AIS患者在進(jìn)行靜脈溶栓前都應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·在A(yíng)IS患者中應(yīng)當(dāng)糾正低血糖（血糖＜60 mg/dL）（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·相對(duì)于正常血糖，院內(nèi)24 h內(nèi)持續(xù)的高血糖與不良預(yù)后相關(guān)，建議糾正高血糖并維持在7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dL），密切監(jiān)測(cè)以防止低血糖事件（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·血壓升高而其他方面都適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜105 mmHg（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓≤180/105 mmHg可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·阿替普酶靜脈溶栓治療期間和治療后24 h內(nèi)血壓應(yīng)維持＜180/105 mmHg（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于發(fā)病＜4.5 h且有靜脈溶栓指征的患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)應(yīng)用抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·靜脈溶栓治療開(kāi)始90 min內(nèi)不得應(yīng)用阿司匹林靜脈注射（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)?。?.5 h且合并多發(fā)病、虛弱或卒中前殘疾的AIS患者，也可以考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于輕型致殘性AIS患者，如在發(fā)病4.5 h內(nèi)，推薦進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)，新增）。

圖8、圖9分別為實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)跑車(chē)過(guò)程中GPS信號(hào)失鎖后BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輔助的東速和北速以及東速、北速漂移情況,在GPS信號(hào)失鎖后的200 s中,東向、北向速度漂移分別最大達(dá)到0.88 m/s、0.57 m/s。

·對(duì)于輕型非致殘性（NIHSS評(píng)分0～5分）的AIS患者，如在發(fā)病4.5 h內(nèi)，不常規(guī)推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·阿替普酶靜脈溶栓治療不適用于24 h內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不論是預(yù)防劑量還是治療劑量（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

研發(fā)阿爾茨海默病藥物的研究人員正在選擇β-淀粉樣蛋白和tau蛋白之外的研究對(duì)象，這些蛋白曾經(jīng)長(zhǎng)期被認(rèn)為是尋求治療方案的關(guān)鍵。下面的條狀圖表明：2008年和2017年，國(guó)家老齡化研究所對(duì)各種不同研究主題資金投入的百分比。

·有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血障礙疾病的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性尚未確定（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲阿替普酶靜脈溶栓治療來(lái)觀(guān)察癥狀是否改善（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

全員薪酬由兩部分構(gòu)成，即按職級(jí)定額的基礎(chǔ)工資和績(jī)效工資，績(jī)效數(shù)據(jù)來(lái)源于生產(chǎn)區(qū)或大隊(duì)人員所在單位的數(shù)據(jù)，其他人員績(jī)效工資與分公司平均數(shù)據(jù)掛鉤?？?jī)效來(lái)自對(duì)各部門(mén)單位的考核，由績(jī)效考核、階段考核、和諧創(chuàng)建考核、民主測(cè)評(píng)四部分構(gòu)成?？?jī)效考核是在年終對(duì)生產(chǎn)單位的效益和部門(mén)的工作目標(biāo)進(jìn)行考核；階段考核和單項(xiàng)考核是分季度由各部門(mén)制定本季度工作目標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行檢查；和諧創(chuàng)建是對(duì)精神文明方面進(jìn)行檢查；民主測(cè)評(píng)是年終管理人員依據(jù)德能勤績(jī)互相進(jìn)行測(cè)評(píng)。

·AIS合并既往消化道或泌尿系統(tǒng)出血，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·懷疑缺血性卒中患者到達(dá)急診后盡可能在30 min內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·AIS近期重大外傷史（14 d內(nèi)），而未影響頭部，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

How do the power relations among all speakers affect turntaking organization in this reversion of If You Are the One?

·AIS患者若有7 d內(nèi)不易壓迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·7 d內(nèi)進(jìn)行過(guò)腰椎穿刺的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療安全性尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·基線(xiàn)血糖異常[＜50 mg／dL（2.78 mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·以驚厥發(fā)病的AIS患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來(lái)自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。各組受試者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

·AIS患者伴有已知或擬診為顱內(nèi)段頸動(dòng)脈夾層，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性尚未明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS患者伴有小或中度（＜10 mm）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的AIS患者中，阿替普酶靜脈溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS同時(shí)合并神經(jīng)外胚層腫瘤，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

圖9為相位平均過(guò)程中參與每個(gè)相位角平均的流場(chǎng)個(gè)數(shù)。從圖9中可看出，在8 000個(gè)瞬態(tài)場(chǎng)中，參與這8個(gè)相位角平均的流場(chǎng)的數(shù)量基本接近，為80～100個(gè)。

·AIS合并急性心肌梗死，可考慮先按照AIS合適的阿替普酶劑量給予靜脈溶栓，再給予PCI或支架治療急性冠脈綜合征（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為ST段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與風(fēng)險(xiǎn)尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·重度AIS合并急性心包炎，可能導(dǎo)致重度殘疾（mRS評(píng)分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不明確。需要心內(nèi)科專(zhuān)家緊急會(huì)診（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·輕度或中度AIS合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益和危險(xiǎn)未知（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心臟乳頭狀彈力纖維瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾（mRS評(píng)分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與有效性尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益，需謹(jǐn)慎評(píng)估患者適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·AIS合并惡性腫瘤患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性未知。如果預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月，無(wú)其他禁忌證，沒(méi)有凝血功能異?；虺鲅?，可謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·妊娠期女性發(fā)生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過(guò)子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能從阿替普酶靜脈溶栓治療獲益（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·產(chǎn)后14 d內(nèi)的AIS，阿替普酶靜脈溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)充分證據(jù)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)不適合阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者給予尿激酶治療，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本和高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·尚無(wú)證據(jù)表明靜脈注射替奈普酶（0.4 mg/kg）治療輕型AIS的安全性及有效性?xún)?yōu)于或不劣于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)LVO的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（0.25 mg/kg）治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)?。?.5 h的患者，如果患者不適合機(jī)械取栓，阿替普酶靜脈溶栓是否優(yōu)于替奈普酶尚無(wú)證據(jù)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于發(fā)?。?.5 h的前循環(huán)LVO型AIS患者，如果在機(jī)械取栓前進(jìn)行靜脈溶栓預(yù)處理，替奈普酶（0.25 mg/kg）靜脈溶栓治療不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)，新增）。

·除了臨床試驗(yàn)，不建議將超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療，不建議影像學(xué)指導(dǎo)下的去氨普酶溶栓治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·除阿替普酶和替奈普酶外，不推薦應(yīng)用其他纖維蛋白原降解劑和溶解劑（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

3.2 發(fā)病6 h內(nèi)患者——橋接/血管內(nèi)治療

AIS血管內(nèi)治療救治流程見(jiàn)圖5。

推薦意見(jiàn)：

·發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：①卒中前mRS評(píng)分為0～1分；②A(yíng)IS由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病6 h內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞的患者，符合ATTENTION研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；機(jī)械取栓再通（mTICI 2b～3級(jí)）的患者，給予動(dòng)脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療，改善遠(yuǎn)端灌注可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療。當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病6 h內(nèi)適合取栓的患者，在無(wú)靜脈溶栓禁忌時(shí)，選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團(tuán)注0.25 mg/kg，最高25 mg），而非阿替普酶，可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為符合條件的LVO的治療方案（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分＜6分或NIHSS評(píng)分＜6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.3 發(fā)病6～24 h內(nèi)患者——血管內(nèi)治療

推薦意見(jiàn)：

·距最后正常時(shí)間6～16 h的前循環(huán)LVO型患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·距最后正常時(shí)間16～24 h的前循環(huán)LVO型患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病6～12 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·發(fā)病12～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，符合BAOCHE研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·發(fā)病24 h以上的LVO患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4 急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療

AIS患者抗血小板聚集治療流程見(jiàn)圖6。

圖6 AIS患者抗血小板聚集治療流程Figure 6 Flow chart of antiplatelet therapy in AIS patients

4.1 單藥抗血小板聚集治療

推薦意見(jiàn)：

·建議AIS患者在發(fā)病后24～48 h內(nèi)服用阿司匹林。對(duì)于阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，通常推遲到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·不建議替格瑞洛（代替阿司匹林）用于輕型AIS和TIA的急性期治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的AIS患者（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于阿司匹林不耐受（有胃腸反應(yīng)或過(guò)敏等）及高出血風(fēng)險(xiǎn)的IS患者，使用吲哚布芬作為替代治療（100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·不推薦阿昔單抗治療AIS（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·替羅非班和依替非巴肽的療效尚未完全確定，需要進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.2 雙聯(lián)抗血小板治療

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于輕型AIS及高危TIA患者，在發(fā)病24 h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林100 mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d（首日負(fù)荷劑量為300 mg）]，并持續(xù)21 d，后改成單藥氯吡格雷75 mg/d，能顯著降低90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型AIS（NIHSS評(píng)分≤3分）或高風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快速檢測(cè)，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）*本章節(jié)中涉及腦血管病二級(jí)預(yù)防管理的相關(guān)推薦意見(jiàn)參考《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》（中華神經(jīng)科雜志2022年10月第55卷第10期）。。

·對(duì)發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型AIS（NIHSS評(píng)分≤3分）或高風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的患者，如已完成CYP2C19基因檢測(cè)，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21 d（替格瑞洛首日負(fù)荷劑量180 mg，之后每次90 mg，每日2次），此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）單藥治療，總療程90 d（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

4.3 三聯(lián)抗血小板治療

推薦意見(jiàn)：

·不推薦三聯(lián)抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫）治療非心源性AIS或TIA患者（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5 急性缺血性腦血管病其他治療

5.1 神經(jīng)-血管-腦細(xì)胞保護(hù)

推薦意見(jiàn)：

·在基礎(chǔ)及臨床前研究中有證據(jù)提示神經(jīng)-血管-腦細(xì)胞保護(hù)治療可能獲益，依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液能進(jìn)一步改善AIS患者的臨床結(jié)局（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·尚需更多的臨床研究證實(shí)與血管開(kāi)通聯(lián)合神經(jīng)-血管-腦細(xì)胞保護(hù)治療藥物的安全性及有效性，相關(guān)研究正在進(jìn)行中（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.2 低溫

推薦意見(jiàn)：

·誘導(dǎo)低溫治療AIS患者的療效及安全性尚不明確，尚需要更進(jìn)一步的研究。多數(shù)研究表明誘導(dǎo)低溫與感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括肺炎。誘導(dǎo)性低溫治療應(yīng)僅在臨床研究中進(jìn)行（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.3 氧療

推薦意見(jiàn)：

·不推薦高壓氧治療AIS，除非空氣栓塞導(dǎo)致卒中。高壓氧治療與幽閉恐懼癥、中耳氣壓傷以及癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.4 機(jī)械血流量增加法

推薦意見(jiàn)：

·用于機(jī)械血流量增加法的裝置治療AIS患者的方法尚不完善，療效不肯定，只能用于臨床研究（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.5 擴(kuò)容及降纖治療

推薦意見(jiàn)：

·不推薦對(duì)AIS患者常規(guī)使用血容量擴(kuò)張或血液稀釋治療（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于合并高纖維蛋白血癥的AIS患者，降纖治療的有效性尚未明確（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.6 神經(jīng)調(diào)控相關(guān)治療

推薦意見(jiàn)：

·遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)治療對(duì)部分AIS患者可能獲益（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·目前沒(méi)有證據(jù)證明經(jīng)顱近紅外激光治療對(duì)AIS患者有益，因此不推薦使用經(jīng)顱近紅外激光治療AIS（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·經(jīng)顱磁刺激治療可能有助于A(yíng)IS患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能康復(fù)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

5.7 白蛋白

推薦意見(jiàn)：

·不推薦對(duì)AIS患者常規(guī)使用高劑量白蛋白治療（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

6 急性缺血性腦血管病常規(guī)支持治療及并發(fā)癥管理

6.1 一般支持治療

6.1.1 氣道、通氣支持和補(bǔ)充供氧

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于意識(shí)水平下降或延髓功能障礙導(dǎo)致氣道損害的AIS患者，推薦給予氣道支持和輔助通氣（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持血氧飽和度＞94%（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·無(wú)低氧血癥的AIS患者不推薦常規(guī)吸氧（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6.1.2 體溫

推薦意見(jiàn)：

·應(yīng)當(dāng)查找發(fā)熱（體溫＞38°C）的原因并治療，應(yīng)對(duì)伴有發(fā)熱的卒中患者使用藥物降溫治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·誘導(dǎo)低溫治療AIS的獲益尚不明確。低溫療法應(yīng)僅用于正在進(jìn)行的臨床研究（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6.1.3 營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液

推薦意見(jiàn)：

·AIS患者入院7 d內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于吞咽困難的患者，卒中早期（發(fā)病后7 d內(nèi)）給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期吞咽困難會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)2～3周）時(shí)，放置經(jīng)皮胃造瘺管是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6.1.4 吞咽困難

推薦意見(jiàn)：

·在患者開(kāi)始進(jìn)食、飲食或口服藥物前進(jìn)行吞咽障礙篩查是合理的，有助于識(shí)別誤吸的高危患者（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于懷疑誤吸的患者進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估是合理的，明確是否存在誤吸并確定吞咽困難的生理原因以指導(dǎo)治療方案（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·由言語(yǔ)/語(yǔ)言病理專(zhuān)家或其他受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行吞咽障礙篩查是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·目前尚不明確何種吞咽-感覺(jué)評(píng)估更好，可根據(jù)已有設(shè)備及其他方面選擇使用（如纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、電視透視、纖維內(nèi)鏡感知功能檢查）（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·口腔清潔護(hù)理可降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，這種干預(yù)可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6.1.5 預(yù)防感染

推薦意見(jiàn)：

·預(yù)防性抗生素的常規(guī)使用無(wú)獲益（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·由于可能增加導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)留置導(dǎo)尿管（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)所有卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能評(píng)估和訓(xùn)練可減少卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

6.1.6 下肢靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于活動(dòng)能力受限的無(wú)禁忌證卒中患者，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液），推薦間歇充氣加壓聯(lián)合常規(guī)治療以減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·活動(dòng)能力受限的AIS患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·當(dāng)給予預(yù)防性抗凝治療時(shí)，預(yù)防劑量的低分子肝素與預(yù)防劑量的普通肝素的獲益對(duì)比尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于缺血性卒中患者不常規(guī)推薦使用彈力襪（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·延長(zhǎng)缺血性卒中患者接受利伐沙班預(yù)防靜脈血栓栓塞癥治療至出院后45 d的獲益尚不明確（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·延長(zhǎng)缺血性卒中患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥治療至4～5周可降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

6.1.7 早期康復(fù)

推薦意見(jiàn)：

·推薦向卒中患者提供組織化跨專(zhuān)業(yè)卒中護(hù)理環(huán)境下的早期康復(fù)治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦卒中患者接受強(qiáng)度與預(yù)期獲益及耐受相當(dāng)?shù)目祻?fù)治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·不推薦卒中發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度、超早期的活動(dòng)（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·建議出院前對(duì)所有卒中患者的日常生活能力及工具性日常生活能力、溝通交流能力和功能性活動(dòng)進(jìn)行正式評(píng)估，并將結(jié)果納入過(guò)渡治療和出院計(jì)劃（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·推薦專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師對(duì)遺留功能障礙的卒中患者進(jìn)行功能評(píng)估（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

6.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥管理

6.2.1 腦水腫及占位征象腦水腫/顱內(nèi)壓增高的處理流程見(jiàn)圖7。

推薦意見(jiàn)：

·大面積腦梗死患者合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)高，推薦將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元，在卒中后早期采用減輕水腫風(fēng)險(xiǎn)的措施，密切監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能惡化體征的出現(xiàn)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于年齡≤60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于年齡＞60歲、盡管接受了藥物治療卻在發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者，可以考慮行去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·雖然去骨瓣減壓術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，但將腦水腫引起的意識(shí)水平下降作為手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·推薦腦室引流術(shù)治療小腦梗死后梗阻性腦積水。是否需要同時(shí)或后續(xù)行去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)基于梗死體積、神經(jīng)功能狀態(tài)、腦干受壓程度以及藥物治療有效性等因素（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·小腦梗死患者雖經(jīng)過(guò)最大程度的藥物治療但仍因腦干受壓而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)，推薦實(shí)施枕下去骨瓣減壓術(shù)及硬腦膜擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)安全性及指征得到確認(rèn)后，應(yīng)同時(shí)行腦室引流術(shù)治療梗阻性腦積水（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于幕上大面積梗死或小腦梗死伴有占位征象且進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，使用搶救性滲透性藥物治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于腦腫脹所致的急危重性神經(jīng)功能下降患者，使用短暫、適度的過(guò)度換氣（PaCO2目標(biāo)值30～34 mmHg）作為過(guò)渡治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于大腦半球或小腦梗死伴腦腫脹的患者，不推薦使用低溫或巴比妥類(lèi)藥物治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·由于缺乏有效性證據(jù)且潛在增加感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用類(lèi)固醇（普通或大劑量）治療缺血性卒中后合并的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

6.2.2 出血轉(zhuǎn)化

AIS出血轉(zhuǎn)化處理流程見(jiàn)圖8。

推薦意見(jiàn)：

·癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）或溶栓治療等致出血藥物，同時(shí)遵循腦出血一般處理原則（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南。

·對(duì)于合并出血轉(zhuǎn)化的AIS患者，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和潛在適應(yīng)證考慮開(kāi)始或繼續(xù)給予抗血小板或抗凝治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

6.2.3 卒中后癲癇

卒中發(fā)病后24 h內(nèi)首次癲癇發(fā)作處理流程見(jiàn)圖9。

圖9 卒中發(fā)病后24 h內(nèi)首次癲癇發(fā)作處理流程Figure 9 Management process for the first seizure within 24 hours of onset

推薦意見(jiàn)：

·卒中后復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作的治療應(yīng)與其他急性神經(jīng)疾病后癲癇發(fā)作的治療相似，應(yīng)根據(jù)患者具體特征選擇抗癲癇藥物（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于缺血性卒中后癲癇的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦單藥治療可能優(yōu)于卡馬西平或丙戊酸鈉的單藥治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·推薦使用SeLECT評(píng)分預(yù)測(cè)缺血性卒中后遲發(fā)性癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

7 缺血性腦血管病病因及發(fā)病機(jī)制的早期評(píng)估和診斷

7.1 建議完善檢查和評(píng)估

隱源性卒中診斷流程見(jiàn)圖10。不明原因栓塞性卒中診斷流程見(jiàn)圖11。

圖10 隱源性卒中診斷流程Figure 10 Diagnosis process of cryptogenic stroke

圖11 不明原因栓塞性卒中診斷流程Figure 11 Diagnosis process of embolic stroke of undetermined source

推薦意見(jiàn)：

·所有卒中患者均應(yīng)適時(shí)完善常規(guī)胸部X線(xiàn)以及經(jīng)胸心臟超聲檢查，以排查所有可能的心臟結(jié)構(gòu)性疾病引起的卒中（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于可疑栓塞的卒中患者，進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查以明確是否存在左心耳血栓、PFO或房間隔動(dòng)脈瘤等病變是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·經(jīng)食管心臟超聲不能替代經(jīng)胸超聲檢查（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·心臟MRI檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)隱源性卒中的病因是有效的，推薦有條件的機(jī)構(gòu)開(kāi)展該項(xiàng)檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·卒中患者在心臟篩查中發(fā)現(xiàn)的心臟病變，應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下積極處理（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于懷疑PFO相關(guān)卒中患者，推薦TCD發(fā)泡試驗(yàn)篩查右至左分流可能是合理的（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于缺血性卒中患者，建議使用心電圖篩查心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，并評(píng)估其他伴隨的心臟疾?。á耦?lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·建議對(duì)年齡＞65歲的患者行常規(guī)脈搏檢查，并對(duì)存在異常者進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，推薦使用CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，以指導(dǎo)干預(yù)方式（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于存在栓塞可能的隱源性卒中患者，采用門(mén)診移動(dòng)長(zhǎng)程遙測(cè)、植入式循環(huán)記錄儀或其他方法進(jìn)行≥24 h的長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速的證據(jù)是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于非持續(xù)性心房顫動(dòng)患者監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)的30 d內(nèi)陣發(fā)性心房顫動(dòng)/房性心動(dòng)過(guò)速負(fù)荷＞5.5 h或陣發(fā)性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s，按照持續(xù)性心房顫動(dòng)進(jìn)行卒中預(yù)防處理可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·除心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速外的心律失常，研究顯示其與栓塞事件發(fā)生相關(guān)，但目前缺乏對(duì)其干預(yù)能減少栓塞事件發(fā)生的證據(jù)，建議酌情對(duì)癥處理（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦在卒中患者的心臟評(píng)估中納入心臟功能檢查，特別是左心房、左心耳、左心室的功能，具體項(xiàng)目包括容積指數(shù)、排空分?jǐn)?shù)和血流速度（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·左心房、左心耳以及左心室血流速減低和左心房自發(fā)超聲對(duì)比現(xiàn)象是栓子形成并引發(fā)栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要積極尋找病因并進(jìn)行干預(yù)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

7.2 危險(xiǎn)因素評(píng)估及危險(xiǎn)分層

7.2.1 血壓評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

·AIS后應(yīng)進(jìn)行血壓評(píng)估并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·血壓變異度和脈壓可能與AIS的預(yù)后相關(guān)，進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

7.2.2 血脂評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

·血脂異常（過(guò)高或過(guò)低）均與不良預(yù)后相關(guān)，AIS后應(yīng)積極評(píng)估血脂以指導(dǎo)降脂治療及二級(jí)預(yù)防治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·血脂相對(duì)較低可能提示腦梗死病情更重，需注意患者病情變化（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

7.2.3 血糖評(píng)估

推薦意見(jiàn)：

·AIS后高血糖及血糖波動(dòng)與卒中復(fù)發(fā)、不良預(yù)后密切相關(guān)，推薦臨床嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT篩查糖代謝異常是合理的。推薦急性期應(yīng)用HbA1c篩查糖尿病和糖尿病前期。無(wú)明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后應(yīng)常規(guī)接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿?。á騛類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

7.2.4 TIA的危險(xiǎn)分層評(píng)估

TIA的危險(xiǎn)分層可使用Canadian TIA評(píng)分、California風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、SPI-Ⅰ和SPI-Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、ABCD評(píng)分系統(tǒng)等工具進(jìn)行評(píng)估。

7.2.5 缺血性卒中的分層評(píng)估

缺血性卒中的分層可通過(guò)ASCVD、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等工具進(jìn)行評(píng)估。

8 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)

8.1 大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中

8.1.1 顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，推薦給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中及其他心血管事件的發(fā)生（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防用藥（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·伴有癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%～99%）或合并兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷個(gè)體化治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型AIS（NIHSS評(píng)分≤5分）或高風(fēng)險(xiǎn)TIA（ABCD2評(píng)分≥4分）患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度以上狹窄（狹窄率＞30%），可考慮給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（首劑180 mg，后續(xù)90 mg，每日2次），雙抗治療30 d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡該方案治療帶來(lái)的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄（狹窄率70%～99%）患者，球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)不應(yīng)作為該類(lèi)患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發(fā)作時(shí)已服用抗血小板藥物（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性中度狹窄（狹窄率50%～69%）患者，與內(nèi)科藥物治療相比，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)存在較高的致殘與致死風(fēng)險(xiǎn)，不支持進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率50%～99%）或閉塞而引起卒中或TIA的患者，不推薦進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.1.2 顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療?？梢罁?jù)患者個(gè)體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄（狹窄率50%～69%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療?？梢罁?jù)患者個(gè)體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·頸動(dòng)脈顱外段狹窄率＜50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于符合CEA或CAS治療指征的患者，年齡≥70歲者，推薦選擇CEA治療。若在卒中后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，也推薦選擇CEA治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于符合CEA或CAS治療指征的嚴(yán)重狹窄（狹窄率≥70%）患者，若CEA風(fēng)險(xiǎn)較高（如放射性狹窄或CEA術(shù)后再狹窄），推薦選擇CAS（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；當(dāng)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥70%或DSA檢查顯示狹窄率＞50%，且介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其合并嚴(yán)重心血管疾病時(shí)，CAS可考慮作為CEA的替代治療手段（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于計(jì)劃行CEA或CAS治療的患者，如無(wú)早期再通禁忌證，在卒中2周內(nèi)進(jìn)行治療是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，推薦進(jìn)行抗血小板、降脂和降壓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·近期（120 d內(nèi)）頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導(dǎo)致TIA或同側(cè)缺血性卒中的患者，不推薦進(jìn)行顱外顱內(nèi)搭橋手術(shù)（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.1.3 其他顱外動(dòng)脈粥樣硬化疾病

推薦意見(jiàn)：

·建議對(duì)癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行抗血小板、降脂和降壓治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（狹窄率50%～99%）患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為輔助技術(shù)手段，但支架置入的有效性仍未被充分證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%～99%）或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無(wú)效，且無(wú)手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·頸總動(dòng)脈或者頭臂干狹窄（狹窄率50%～99%）導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，內(nèi)科治療無(wú)效，且無(wú)手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2 心源性栓塞

8.2.1 心房顫動(dòng)

推薦意見(jiàn)：

·合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動(dòng)，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)。腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以推遲到發(fā)病14 d后啟動(dòng)抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮發(fā)病后2～14 d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療來(lái)降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；TIA患者可及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45 d，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·若心房顫動(dòng)合并卒中或TIA的患者正在進(jìn)行透析或合并腎功能衰竭，使用阿哌沙班和華法林是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.2 心房撲動(dòng)

推薦意見(jiàn)：

·合并心房撲動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，可采用心房顫動(dòng)的抗凝方案（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.3 瓣膜病變

心臟瓣膜病變的治療策略見(jiàn)圖12。

圖12 心臟瓣膜病變的治療策略Figure 12 Treatment strategies for valvular heart disease

推薦意見(jiàn)：

·合并瓣膜性心房顫動(dòng)患者（即中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·合并主動(dòng)脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒(méi)有心房顫動(dòng)或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒(méi)有心房顫動(dòng)及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝3～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用阿司匹林抗血小板治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于接受機(jī)械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過(guò)缺血性卒中或TIA病史，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·感染性心內(nèi)膜炎合并卒中或TIA的患者，推薦應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策，早期手術(shù)可能獲益（如果沒(méi)有腦出血或廣泛神經(jīng)損傷的證據(jù)）（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于有卒中或TIA病史的機(jī)械瓣膜患者，不推薦使用達(dá)比加群酯抗凝（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.4 心肌病變和左心室血栓

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月（INR范圍為2.0～3.0），以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于合并新的左心室血栓（＜3個(gè)月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝藥物治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性及安全性尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF＜50%）但無(wú)左心室血栓證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，可考慮至少3個(gè)月的口服抗凝藥物治療來(lái)降低心源性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于置入左心室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，使用華法林和阿司匹林是合理的，不推薦達(dá)比加群酯進(jìn)行抗凝治療（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.5 卵圓孔未閉

推薦意見(jiàn)：

·伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)而全面的評(píng)估，以排除其他病因?qū)е碌淖渲小Ｈ嬖u(píng)估后若認(rèn)為PFO與缺血性卒中可能存在因果關(guān)系，應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策PFO封堵或藥物治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于18～60歲、伴有PFO、經(jīng)全面評(píng)估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房間隔瘤或大量右向左分流），選擇經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

如PFO不具有高危解剖特征，與單獨(dú)抗血小板或華法林治療相比，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的獲益尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·不適宜經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物（包括華法林及新型口服抗凝藥）（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.6 先天性心臟病

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于合并先天性心臟病和卒中或TIA的患者，華法林抗凝是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·全腔-肺動(dòng)脈連接術(shù)的患者合并缺血性卒中或TIA，使用華法林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.7 心臟腫瘤

推薦意見(jiàn)：

·在缺血性卒中或TIA患者中，如果發(fā)現(xiàn)位于左心系統(tǒng)的心臟腫瘤，手術(shù)切除腫瘤有助于降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.2.8 抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療

推薦意見(jiàn)：

·在缺血性卒中或TIA患者中，小劑量新型口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板藥物對(duì)降低卒中復(fù)發(fā)的療效和安全性尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.3 小動(dòng)脈閉塞型卒中

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于小動(dòng)脈閉塞型卒中，西洛他唑的預(yù)防效果仍未確定（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于小動(dòng)脈閉塞型卒中，參考非心源性缺血性卒中抗栓方案，不推薦無(wú)選擇性進(jìn)行長(zhǎng)期雙重抗血小板治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于小動(dòng)脈閉塞型卒中，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4 其他病因?qū)е碌娜毖宰渲?/p>

8.4.1 動(dòng)脈夾層

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)抗栓治療至少3～6個(gè)月以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或TIA（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA的患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的卒中復(fù)發(fā)事件，可考慮支架置入術(shù)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA的患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.2 煙霧病

推薦意見(jiàn)：

·煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時(shí)，推薦對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估選擇合適的顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)時(shí)機(jī)和方式（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù),修訂）。

·推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)無(wú)法耐受阿司匹林或效果較差時(shí)，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類(lèi)藥物。長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.3 血管炎

推薦意見(jiàn)：

·自身免疫性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板藥物治療，并進(jìn)行多學(xué)科管理（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.4 遺傳性腦血管病

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于合并遺傳性疾病引起高同型半胱氨酸血癥的卒中或TIA患者，使用維生素B12和葉酸降低血Hcy水平是合理的（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于Fabry病患者出現(xiàn)卒中或TIA，酶替代療法對(duì)復(fù)發(fā)的療效仍然不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.5 頸動(dòng)脈蹼

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于僅伴有頸動(dòng)脈蹼而無(wú)其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)者，可以考慮CAS或CEA（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.6 纖維肌發(fā)育不良

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于僅伴有纖維肌發(fā)育不良而無(wú)其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·在使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的患者，使用頸動(dòng)脈血管成形術(shù)可能對(duì)預(yù)防缺血性卒中有效（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于纖維肌發(fā)育不良伴動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗血小板治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.7 基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張

推薦意見(jiàn)：

·基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張合并卒中或者TIA，且未發(fā)現(xiàn)其他卒中原因，使用抗凝或抗血小板藥物都是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.8 抗磷脂綜合征

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于孤立抗磷脂抗體陽(yáng)性，但不符合抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，推薦單獨(dú)使用抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于符合抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，在抗磷脂綜合征病因治療的基礎(chǔ)上，推薦選擇華法林抗凝以預(yù)防血栓事件復(fù)發(fā)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）；華法林的合理劑量是維持INR在2.0～3.0以平衡療效和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·有血栓形成病史且合并三重抗體陽(yáng)性的抗磷脂綜合征患者，發(fā)生缺血性卒中或TIA，采用利伐沙班治療較華法林發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)高，不建議使用利伐沙班作為血栓事件的二級(jí)預(yù)防方案（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.4.9 癌癥

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于合并癌癥的缺血性卒中或TIA患者，根據(jù)癌癥類(lèi)型與時(shí)期，結(jié)合本次血管事件的病因，評(píng)估患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)，給予抗栓藥物治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于同時(shí)合并心房顫動(dòng)和癌癥的缺血性卒中或TIA患者，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可考慮使用新型口服抗凝藥替代華法林抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

8.5 隱源性卒中

推薦意見(jiàn)：

·推薦阿司匹林作為不明原因栓塞性卒中患者的二級(jí)預(yù)防，不推薦使用新型口服抗凝藥（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

9 危險(xiǎn)因素管理及長(zhǎng)期干預(yù)

9.1 血壓管理

AIS患者發(fā)病72 h內(nèi)血壓管理流程見(jiàn)圖13。

圖13 AIS患者發(fā)病72 h內(nèi)血壓管理流程Figure 13 Flow chart of blood pressure management in AIS patients within 72 h of onset

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于血壓＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在A(yíng)IS后最初的48～72 h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)預(yù)防死亡或重度殘疾無(wú)效（Ⅲ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120 mmHg，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48～72 h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效尚未明確。在卒中發(fā)作后最初24 h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于A(yíng)IS患者，如伴有其他共病（如同時(shí)合并急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），則有早期降壓治療指征，初始血壓降低15%可能是安全的（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持重要臟器功能（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在A(yíng)IS患者中，通過(guò)藥物誘導(dǎo)高血壓的治療效果尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·目前尚無(wú)充足的數(shù)據(jù)指導(dǎo)AIS后降壓藥物選擇，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

9.2 脂代謝異常管理

降脂藥物治療劑量對(duì)照表見(jiàn)表4。AIS患者降脂管理流程見(jiàn)圖14。

圖14 AIS患者降脂管理流程Figure 14 Flow chart of lipid lowering management in AIS patients

表4 降脂藥物治療劑量對(duì)照表Table 4 Comparison of therapeutic dose of lipid-lowering drugs

推薦意見(jiàn)：

·對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（100 mg/dL），推薦給予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在≤1.8 mmol/L（70 mg/dL）或?qū)DL-C水平降低≥50%，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于極高危缺血性卒中患者（卒中+另一個(gè)主要ASCVD或卒中+多個(gè)高危因素），若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。若他汀類(lèi)藥物與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于他汀類(lèi)藥物不耐受或治療禁忌證的患者，根據(jù)LDL-C水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類(lèi)藥物4～12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)（轉(zhuǎn)氨酶和肌酶水平）評(píng)估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3～12月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評(píng)估藥物治療的依從性和安全性（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG≥1.52 mmol/L（135 mg/dL），已接受中等或高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，HbA1c＜10%，無(wú)胰腺炎、心房顫動(dòng)或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2 g，每日2次）治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

9.3 糖代謝異常管理

AIS患者血糖管理流程具體見(jiàn)圖15。

圖15 AIS患者血糖管理流程Figure 15 Flow chart of blood glucose management in AIS patients

推薦意見(jiàn)：

·AIS患者發(fā)病24 h內(nèi)持續(xù)高血糖比正常血糖預(yù)后更差，因此治療高血糖以達(dá)到血糖水平在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dL）是合理的，密切監(jiān)測(cè)防止低血糖（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·ICVD患者發(fā)生低血糖（3.3 mmol/L或＜60 mg/dL）時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視對(duì)卒中患者糖代謝狀態(tài)的篩查（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后應(yīng)個(gè)體化確定血糖控制的目標(biāo)值，嚴(yán)格控制血糖（如HbA1c≤7%）對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；應(yīng)制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來(lái)的危害（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(yù)（包括健康飲食、規(guī)律體力活動(dòng)和戒煙等）對(duì)預(yù)防向糖尿病進(jìn)展是有益的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；二甲雙胍對(duì)于預(yù)防進(jìn)展為糖尿病可能有益（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物聯(lián)合的綜合治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）；可考慮選擇已被證明對(duì)降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風(fēng)險(xiǎn)有益的GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑等新型降糖藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應(yīng)用吡格列酮對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能有益（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

9.4 其他危險(xiǎn)因素管理

推薦意見(jiàn)：

·建議有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂）。

·無(wú)論有無(wú)吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所，避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于吸煙的缺血性卒中或TIA患者，可以采取包括藥物及行為干預(yù)在內(nèi)的綜合性控?zé)煷胧á耦?lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于尚未戒酒的缺血性卒中或TIA患者，飲酒量應(yīng)適度，男性每天飲酒量≤2 IU，女性非妊娠期每天飲酒量≤1 IU，可能是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·建議由衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員對(duì)合并運(yùn)動(dòng)障礙的慢性期缺血性卒中患者進(jìn)行充分的運(yùn)動(dòng)能力篩查，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，并進(jìn)行監(jiān)督（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·具有活動(dòng)能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進(jìn)行每周至少3～4次、每次至少10 min的中等強(qiáng)度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑）（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·不推薦對(duì)中度（NIHSS評(píng)分5～12分）亞急性缺血性卒中患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個(gè)體情況采用多種強(qiáng)化改變生活方式的行為策略，以實(shí)現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·缺血性卒中或TIA患者膳食種類(lèi)應(yīng)多樣化，能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類(lèi)、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適度降低鈉和增加鉀的攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有助于降低血壓，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在住院后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并定期篩查（Ⅱb推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于近期缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)篩查阻塞性睡眠呼吸暫停（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·口服避孕藥與卒中的關(guān)系需要進(jìn)一步在前瞻性研究中驗(yàn)證。口服避孕藥可能與多種類(lèi)型卒中均相關(guān)。這種關(guān)系在高血壓患者中更加明顯，不推薦長(zhǎng)期、大量應(yīng)用口服避孕藥，特別是合并高血壓的人群（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·毒品使用與卒中的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。急性毒品使用可能是卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素和預(yù)后不良的因素（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且血Hcy水平輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低Hcy水平。尚無(wú)足夠證據(jù)支持降低Hcy水平能夠降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略語(yǔ)表未包含的縮略詞注釋?zhuān)?/p>

ICVD—缺血性腦血管??；ASCVD—?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管病；NCCT—非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描；LVO—大血管閉塞；MRP—磁共振灌注成像；CMBs—腦微出血；AIS—急性缺血性卒中；PCI—經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LEVF—左室射血分?jǐn)?shù)；PFO—卵圓孔未閉；DAWN—醒后卒中患者臨床-影像不匹配接受Trevo介入治療；DEFUSE 3—缺血性卒中影像學(xué)評(píng)估后血管內(nèi)治療3研究；ATTENTION—急性基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療研究；BAOCHE—中國(guó)急性基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療研究；HAS-BLED—高血壓、腎功能/肝功能異常、卒中、出血史或出血傾向、INR不穩(wěn)定、年齡>65歲、藥物/酗酒；ABCD2—以患者年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿病為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)；SeLECT—以患者卒中的嚴(yán)重程度、大動(dòng)脈粥樣硬化病因、早期癲癇發(fā)作、皮質(zhì)受累和大腦中動(dòng)脈受累區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)；CHADS2—充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病、卒中或TIA病史量表；CHA2DS2-VASc—充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病、卒中或TIA病史，血管疾病，年齡65～74歲，女性綜合評(píng)分；ABCD—以患者年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)；PCSK9—前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9；GFR—腎小球?yàn)V過(guò)率；HbA1c—糖化血紅蛋白；OGTT—口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；SPI—卒中預(yù)后評(píng)分工具；CEA—頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；CAS—頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；GLP—胰高血糖素樣肽；SGLT—鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)體；ATPP—活化部分凝血活酶時(shí)間；PT—凝血酶原時(shí)間。

撰寫(xiě)組成員及單位：

王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉麗萍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李子孝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

徐蔚海中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

馬雅軍 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

劉天航 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉改芬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉金潔 大連理工大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院

劉翕然 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉慧慧 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

許 杰首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

孫大鵬首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李 曼首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李淑娟 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

楊馨漩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張貴濤 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

陳嘉平 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

周宏宇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙 暾中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

趙家慧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙瑞雪 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

郝喜娃 包頭市中心醫(yī)院

荊 京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

段婉瑩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

姚婧璟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

袁偉壯 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

聶曦明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

賈 茜首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

曹 爽鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

魯啟璇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

謝雪微 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

霍曉川 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

魏雨菲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院