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    從脾論治橋本甲狀腺炎?

    2023-09-28 23:58:35何其函李思思左新河
    西部中醫(yī)藥 2023年8期
    關(guān)鍵詞:癭瘤癭病中焦

    王 歡,何其函,李思思,華 川,△,趙 勇,左新河,

    1 湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061; 2 湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心,湖北 武漢 430074;3 湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室,湖北 武漢 430074

    橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是自身免疫甲狀腺炎中的常見類型之一,其臨床特征為彌漫性、無痛性甲狀腺腫大,血清中甲狀腺過氧化酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TGAb)特異性增高,隨病情的發(fā)展,大部分HT患者最終會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退[1-2]。

    近年來,HT 發(fā)病率逐漸增加,且研究發(fā)現(xiàn)此病與甲狀腺癌有相關(guān)性[3],逐漸引起人們重視。目前,西醫(yī)治療HT 以糾正甲狀腺功能為主,當(dāng)患者發(fā)生甲狀腺功能減退時(shí),酌情給予左甲狀腺素鈉片長期替代治療,但無法改變自身免疫對甲狀腺功能的損傷[4]。而中醫(yī)藥獨(dú)特的辨證施治體系在降低甲狀腺相關(guān)抗體滴度、調(diào)節(jié)免疫及改善臨床癥狀上具有顯著療效和獨(dú)特優(yōu)勢[5]。

    1 理論依據(jù)

    1.1 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中沒有對HT 的專門記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范圍?!夺t(yī)宗金鑒?外科心法要訣》記載癭病的病因:“多外因六邪,榮衛(wèi)氣血凝郁;內(nèi)因七情,憂恚怒氣,濕痰瘀滯,山嵐水氣而成,皆不痛癢?!保?]所以癭病的病因多與外感六淫,內(nèi)傷飲食、情志及居住環(huán)境有關(guān)。另外,《外科正宗?癭瘤論》中記載:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?!保?]說明癭病的病機(jī)乃瘀血、濁氣、痰濁阻滯于頸前。

    1.1.1 氣結(jié)傷脾 郁而成癭 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》有云:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉?!保?]喜怒憂思皆屬于七情的范疇,七情與五臟分別相關(guān),是五臟精氣功能活動(dòng)的外在表現(xiàn),而脾在志為思,過度思慮則傷脾,《靈樞·本神》篇記載:“脾愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉?!保?]脾藏意主思異常,則可出現(xiàn)情緒低落、腹脹納呆、便溏等脾虛表現(xiàn),故思則氣結(jié)傷脾為癭病病機(jī)之一。

    1.1.2 運(yùn)化失調(diào) 痰凝血瘀 脾為人體后天之本,氣血生化之源,主運(yùn)化水谷精微。《素問·經(jīng)脈別論篇》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?!保?0]飲食入于胃,經(jīng)脾氣的推動(dòng)、激發(fā)作用,將谷食水飲轉(zhuǎn)化為水谷精微,由脾之升清、肺之宣發(fā)輸布于全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織,以維持一切生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。若飲食失節(jié)、思慮勞神過度損傷脾胃,致使脾失健運(yùn),氣血津液生化乏源,氣衰無力推動(dòng)血液運(yùn)行成瘀,津液輸布障礙而見水濕痰飲,而痰飲水濕停聚于內(nèi),阻遏脈絡(luò),亦可致血液運(yùn)行不暢形成瘀血,最終痰結(jié)血瘀壅結(jié)頸前發(fā)為癭病。由此可見,脾虛運(yùn)化失司是導(dǎo)致癭病的重要病機(jī)。

    1.1.3 脾陽虛損 陰寒內(nèi)生 癭病日久不愈可損傷陽氣。清代何夢瑤在《醫(yī)碥·雜癥·氣》中指出:“陽氣者,溫暖之氣也?!保?1]脾陽是脾氣中具有溫煦、推動(dòng)等作用的部分,脾陽虛損是指脾中陽氣不足,其運(yùn)化水谷精微、氣機(jī)升降及統(tǒng)血功能低下,致使機(jī)體虛寒內(nèi)生的病理變化,機(jī)體失于溫煦,可致津液不化,痰濕凝聚,結(jié)于頸前,出現(xiàn)頸前腫塊,伴有畏寒怕冷、神疲乏力、納差等表現(xiàn),故溫補(bǔ)脾陽乃癭病后期的重要治法。

    1.1.4 升降不調(diào) 五臟失司 癭病病位主要在脾,與肝腎有關(guān),若腎陽虧虛,致血失溫煦成瘀;若患者情志失調(diào),喜怒不節(jié),損及肝臟,致氣機(jī)郁滯。肝腎居下焦,其氣以升為和;脾胃同居中焦,為維持五臟氣機(jī)升降有序和陰陽平衡之基礎(chǔ)[12]?!端氖バ脑础ぬ烊私狻诽岬剑骸扒鍧嶂g,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸”“陰陽之間是謂中氣,中者,土也。”[13]脾土位于中焦,脾氣主升,胃氣主降,機(jī)體“升降之權(quán),皆在陰陽之交”,故脾胃升降為五臟氣機(jī)升降之樞紐?!端氖バ脑础趥狻份d:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁。”[13]中焦為升降之樞紐,脾氣不升,則肝木升發(fā)受困,氣血運(yùn)行受阻,氣機(jī)郁滯乃現(xiàn);胃氣不降,則肺金、心火沉降不及,易致腎陽虧虛。若脾胃升降正常,則全身臟腑功能協(xié)調(diào),故調(diào)理脾胃氣機(jī)對治療癭病尤為重要。

    1.2 HT 與脾的相關(guān)性HT 病位在甲狀腺,甲狀腺位于甲狀軟骨下,氣管兩側(cè)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出,足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”[14],揭示了脾與甲狀腺生理上的聯(lián)系。病理上,脾“主運(yùn)化,后天之本,氣血化生之源”,其功能與機(jī)體的免疫功能和營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[15]?!鹅`樞》曰:“脾者,主為衛(wèi)?!薄夺t(yī)者緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》說:“衛(wèi)氣者,為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?!保?6]衛(wèi)氣來源于脾胃運(yùn)化的水谷之精的悍烈部分,具有防御外邪、溫養(yǎng)全身的作用,其防御外邪的作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)的免疫防御功能相一致。《慎齋遺書》曰:“諸病不愈,必尋到脾胃之中”“脾為后天之本”“四季脾旺不受邪”“脾胃元?dú)庵尽薄捌馓摱闹挥?,五臟不安?!保?7]說明中醫(yī)的“脾”與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。而HT 作為一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病,其主要特征為細(xì)胞免疫反應(yīng)[18],血清中TPOAb、TGAb 特異性增高,有相關(guān)研究表明自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生與腸道菌群紊亂有關(guān)[19],比如在HT 患者腸道中普雷沃氏菌屬的相對豐度降低,普雷沃菌屬可以通過降低輔助性T細(xì)胞17(T helper 17 cell,Thl7)極化和促進(jìn)抗炎調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)在腸道分化而增強(qiáng)抗炎活性[20],這說明普雷沃菌屬等菌通過影響Th17/Treg 軸誘導(dǎo)和加重HT 的發(fā)生。而維持腸道菌群平衡是脾主運(yùn)化的主要生理功能[15],脾虛失健,氣機(jī)升降失常,“清氣在下,則生飧泄”,小腸泌別清濁及大腸傳導(dǎo)功能失常,腸道黏膜免疫功能失調(diào),腸道菌群失調(diào)。因此,中醫(yī)“脾”與HT在免疫功能方面有相關(guān)性。

    2 從脾論治

    2.1 健脾解郁 化痰散結(jié)HT 早期多因情志失調(diào)導(dǎo)致臟腑精氣陰陽失常,《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》[21]中提到:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾也?!庇襞还?jié)易傷肝,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)不暢;憂思過度傷脾,脾失健運(yùn)則津液輸布失常,氣血生化不足,致水濕內(nèi)停,聚液成痰,氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行成瘀,痰氣瘀血交結(jié)于頸前而成癭瘤;肝屬木,脾屬土,而木克土,土得木而達(dá),肝氣郁滯影響脾胃升降功能,脾失健運(yùn),氣血生化不足,使肝無所藏,肝與脾之間相互影響,痰氣郁結(jié)更甚,這也與丁治國教授提出的HT 患者早中期病位在肝脾相一致[22]。故本病早期可出現(xiàn)全身乏力,納食不佳,頸前腫大,質(zhì)硬拒按,刺痛,按之不移,舌淡,苔白膩,脈弦或澀,治以健脾解郁、化痰散結(jié)。臨床上常用藥物有柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、當(dāng)歸、川芎、浙貝母、甘草等[23],劉素榮[24]教授、張?zhí)m[25]教授多采用逍遙散為主方加減治療,若兼有血瘀癥狀,可適當(dāng)配以活血化瘀藥莪術(shù)、郁金等;若氣郁日久化火,導(dǎo)致火熱傷及津液,部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥,如煩熱,易出汗,性情易躁怒,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)或滑數(shù),可配用疏肝泄熱藥梔子、夏枯草等。劉素榮[24]教授以丹梔逍遙散為主方加減使用、趙麗等[26]自擬調(diào)癭合劑加減治療橋本甲亢期,能夠明顯改善臨床癥狀。

    2.2 溫補(bǔ)脾腎 扶正補(bǔ)虛HT 病情遷延日久不愈,病及脾腎,傷及陽氣,患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀,如畏寒怕冷、神疲乏力、水腫、便秘等,亦有研究顯示陽虛體質(zhì)患者易患HT[22]。腎為先天之本,助脾胃功能正常運(yùn)行;脾為人體生長發(fā)育的后天之本,氣血生化之源,滋養(yǎng)元?dú)猓蛊渫?。正如《景岳全書·脾胃》所說:“腎非后天之氣不能生?!保?7]久病傷及脾陽,無力充養(yǎng)腎陽,導(dǎo)致脾腎兩虛,機(jī)體失于溫煦,津液不化,痰濕凝聚,結(jié)于頸前,出現(xiàn)頸前腫塊、咽部哽阻,伴有畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、納差等癥狀;陽虛失運(yùn),不能溫化水液,久滯體內(nèi),可發(fā)展為腎虛水泛,即所謂“土不制水”之證,水液泛濫肌膚,發(fā)為水腫;陽虛無力運(yùn)行氣血,血液運(yùn)行不暢成瘀或血絡(luò)不充,出現(xiàn)面色?白;腎陽不足,沖任失約,則女子月經(jīng)不調(diào)。臨床以溫補(bǔ)脾腎,扶正補(bǔ)虛為治法,多選用茯苓、山藥、夏枯草、熟地黃、淫羊藿、山萸肉等藥物,能調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能,改善甲狀腺細(xì)胞功能以促進(jìn)甲狀腺激素分泌,從而減輕其臨床癥狀[28]。田英雪[29]研究表明,姜桂益癭湯對改善脾腎陽虛癥狀有顯著的促進(jìn)作用;對于尚未發(fā)生甲狀腺功能減退的脾腎陽虛患者,溫補(bǔ)脾腎法可以改善其臨床癥狀[30]。

    2.3 調(diào)理中焦氣機(jī)脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐。《四圣心源》中提到:“升降之權(quán),則在陰陽之交,是謂中氣……脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯?;鸾祫t水不下寒,水升則火不上熱。平人下溫而上清者,以中氣之善運(yùn)也?!保?3]中焦氣機(jī)升降正常,腎水、肝木隨脾土左升至心火,使肝木、心火得腎水相滋而不郁;相火、心火隨胃土右降至腎水,使肺金、腎水得二火之溫而不寒。若中焦氣機(jī)失調(diào),影響肝木升發(fā)不及,肝氣疏泄失司,氣逆于升降,血隨氣升亦隨氣亂,氣血津液不能正常行于其道,或升發(fā)太過,或降而不及,成痰成瘀久聚于上焦頸部而成癭。腎受五臟六腑之精而藏之,脾胃氣機(jī)失調(diào),肺金、心火沉降不及,致腎陽虧虛或病久累腎,腎陰腎陽失于升降,故HT 患者后期多伴有女子月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少,男子陽痿等癥。因此治療HT 可通過調(diào)理脾胃氣機(jī)升降,使肝脾左升、肺胃右降,相火下滋、腎水上濟(jì)等方法。黃元御創(chuàng)“柴胡芍藥湯”作為治療癭病主方[31],方中人參、大棗、甘草補(bǔ)益中氣、調(diào)和升降;柴胡、白芍疏肝解郁,配以黃芩、半夏降斂濁陰以藏相火。臨床上可用此方治療HT 并隨證加減,以調(diào)理中焦氣機(jī),使機(jī)體復(fù)常。

    3 小結(jié)

    人是一個(gè)有機(jī)整體,五臟六腑之間在生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)一、密切配合,在病理上相互影響。脾為后天之本,主運(yùn)化谷食水飲、主統(tǒng)血,脾氣升清及升舉內(nèi)臟,發(fā)揮著中焦樞紐功能,樞機(jī)通達(dá)則氣血調(diào)和,正氣內(nèi)存,邪不可干。若脾失健運(yùn),氣血生化乏源,水液停聚,聚濕生痰,或脾氣虧虛,升清無力,從而影響全身氣血及其他臟腑功能時(shí),應(yīng)注重調(diào)理脾胃?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到:“脾為后天之本,能資生一身。脾胃健壯,多能消化飲食,則全身自然健壯。”凸顯了疾病從脾論治的重要性。HT 發(fā)病的基礎(chǔ)為脾氣虧虛,氣滯、痰結(jié)、血瘀為發(fā)病的病理因素,其病情發(fā)展主要在脾,與肝腎有關(guān),早期多因情志不暢致氣機(jī)郁滯,脾虛生痰,痰氣交阻壅結(jié)頸前;病情后期,因久病傷正,導(dǎo)致脾腎兩虛,出現(xiàn)甲減癥狀。《素問·玉機(jī)真臟論篇》記載:“脾脈者土也,孤臟以灌四旁者也?!逼⑼粱f物,以養(yǎng)五臟,五臟功能運(yùn)行所需之水谷精微皆來源于脾,脾胃為臟腑之本。正如李東垣云:“善治病者,唯在治脾,治脾以安五臟?!惫蕪钠⒄撝蜨T 是通過順應(yīng)脾的生理特性及兼顧脾的病理特性來調(diào)整橋本病其他臟腑功能,是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾為五臟之使”之說的繼承,符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的基本特點(diǎn)。

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