聚桂醇預(yù)處理在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值

張 暉 吳云燕

關(guān)鍵詞 瘢痕部位妊娠；聚桂醇；預(yù)處理；宮腔鏡手術(shù)；超聲介入

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，是一種僅限于早孕期的限時定義，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。由于該處肌層較為薄弱且瘢痕處收縮能力較差，往往伴有滋養(yǎng)細(xì)胞植入，血管豐富，刮宮術(shù)易出現(xiàn)大出血，臨床上不推薦直接手術(shù)[2]。近年來研究表明，超聲引導(dǎo)下CSP 妊娠囊周邊注射藥物的微創(chuàng)方法，可以不同程度地減少病灶血供、提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥，是一種有效的宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理方法，應(yīng)用藥物包括甲氨蝶呤及聚桂醇等[3-4]。本研究收集77 例CSP 患者，對聚桂醇局部注射預(yù)處理加宮腔鏡治療及單獨宮腔鏡治療的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行對比分析，旨在探討該方法在宮腔鏡治療CSP 中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月至2022 年1 月在浙江省杭州市富陽區(qū)婦幼保健院婦科病區(qū)住院的CSP 患者77 例，其中42 例術(shù)前采用聚桂醇預(yù)處理，35 例未行任何預(yù)處理。本研究得到杭州市富陽區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2020-K23），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道四維盆腔超聲檢查確診的CSPⅠ和Ⅱ型[5]；（2）無聚桂醇藥物過敏史；（3）無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有生殖道炎癥及惡性腫瘤者；（2）中重度貧血、稀缺血型的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用宮腔鏡手術(shù)治療：超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切分離孕囊與著床點，電凝止血后用卵圓鉗鉗夾妊娠物，吸引器吸引蛻膜組織，位于子宮切口處的蛻膜負(fù)壓小于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超聲引導(dǎo)下左右小幅度旋轉(zhuǎn)吸引器吸出蛻膜，觀察陰道有無活動性出血5～10 min。聚桂醇預(yù)處理組：將聲諾維造影劑（SonoVue，Bracco）經(jīng)外周靜脈快速推注，在四維超聲顯示下著重觀察孕囊著床瘢痕部位血供豐富處。腔內(nèi)超聲引導(dǎo)，采用21G 一次性穿刺針置于陰道超聲穿刺架，穿刺針沿著宮頸前壁到達(dá)子宮前壁峽部，在孕囊周邊肌層及孕囊周圍血供豐富處緩慢多點注射聚桂醇注射液10～20 mL，直到孕囊周邊呈偏強回聲，造影劑灌注稀少[6]。預(yù)處理后6～24 h 內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。非干預(yù)組：術(shù)前不進(jìn)行聚桂醇預(yù)處理，直接進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。

1.4 術(shù)中處理 術(shù)中出血者予縮宮素、垂體后葉素或卡貝靜脈滴注或?qū)m頸注射，再次置入宮腔鏡電凝止血。無緩解者放置球囊壓迫宮腔下段，球囊內(nèi)置入20～50 mL 生理鹽水，24～48 h 后取出。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后予抗生素及縮宮素治療，監(jiān)測血促絨毛性腺激素（HCG）水平并觀察出血情況。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者生命體征平穩(wěn)，無自覺不適，陰道出血少于以往月經(jīng)量，血HCG 下降至術(shù)前指標(biāo)的1/2 水平及以下。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)率、殘留率、住院時間及術(shù)后月經(jīng)量、痛經(jīng)、宮腔粘連情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用獨立樣本t 檢驗；若連續(xù)變量不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)（四分位間距）表示，并采用秩和檢驗。分類資料采用Pearson 卡方檢驗。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前HCG、孕囊血供、孕囊大小及CSP類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組CSP 患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較 兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但干預(yù)組手術(shù)時長、術(shù)中出血量及出血大于300 mL 患者明顯少于非干預(yù)組（P＜0.05）。干預(yù)組殘留發(fā)生率低于非干預(yù)組（P＜0.05），干預(yù)組無一例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，非干預(yù)組存在2 例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CSP 患者宮腔鏡手術(shù)參數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 兩組患者術(shù)后隨訪均達(dá)半年，在月經(jīng)量減少、宮腔粘連、痛經(jīng)癥狀方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組CSP 患者術(shù)后隨訪情況比較[例（%）]

3 討 論

CSP 的發(fā)生率占全部妊娠的1/2216～1/1800，占宮外孕的4%[6]。CSP 的發(fā)生機制主要為子宮下段峽部肌層薄血竇少，剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良，瘢痕部位出現(xiàn)微小裂隙而形成竇道，受精卵著床在瘢痕部位植入裂隙或者竇道處，隨孕囊的生長，可與子宮肌層發(fā)生粘連、胎盤植入甚至穿透至膀胱壁，出現(xiàn)子宮穿孔、破裂、大出血，危及生命[7]。現(xiàn)有專家共識推薦藥物治療或聯(lián)合手術(shù)治療可更有效地處理CSP，包括子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、甲氨蝶呤全身或局部用藥聯(lián)合清宮術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)治療等[5，8]。其中臨床開展較多的是子宮動脈栓塞術(shù)，具有控制出血的優(yōu)勢但也面臨一系列不良反應(yīng)如過敏、腹痛、栓塞、卵巢早衰等，以及不利于基層開展等不足[9]。甲氨蝶呤的應(yīng)用亦有一定局限性，有研究指出該藥物對CSP 的化療效果不甚滿意，并伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。因此，對CSP 的最佳治療方案仍處在探索階段。

聚桂醇是一種血管硬化劑，目前廣泛應(yīng)用于血管及囊性疾病的硬化治療，其療效及安全性已獲得臨床認(rèn)可[11-12]。聚桂醇可破壞受累血管內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，形成局部血栓，同時注射部位周圍靜脈纖維化導(dǎo)致血管壓迫或閉塞，最終達(dá)到注射區(qū)域止血的目的，同時具有緩解疼痛的作用[13]。研究表明，孕囊著床處注射聚桂醇后行宮腔鏡手術(shù)是治療CSP 的有效手段，與子宮動脈栓塞術(shù)后刮除術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、住院時間短及費用低廉等優(yōu)勢[14-15]。本研究結(jié)果顯示，聚桂醇預(yù)處理組的術(shù)中出血量及手術(shù)時長較無預(yù)處理組明顯降低，并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組間住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與Zhu 等[15]研究的出院標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中聚桂醇注射后患者耐受性好，未訴不適癥狀，宮腔鏡手術(shù)均順利完成，未有轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡的病例，無出血量大于300 mL 的病例，術(shù)后復(fù)查亦未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

本研究具有一定局限性，因本院為基層醫(yī)院，故病例收集中無Ⅲ型CSP 患者，無法確定聚桂醇對Ⅲ型CSP 的治療效果，同時本研究中未觀察到一些較少見的并發(fā)癥，如宮腔粘連、肌層壞死等，也可能跟缺少Ⅲ型病例相關(guān)。

綜上所述，聚桂醇藥物預(yù)處理可減少Ⅰ型、Ⅱ型CSP 宮腔鏡手術(shù)時間，降低出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的簡便治療方式，適合基層醫(yī)院推廣。