心內(nèi)科“雙軌合一”培養(yǎng)模式實踐中的問題及思考

史桂霞

（長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 內(nèi)科教研室，湖南 長沙 410013）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為本科畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，更是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段。對于心內(nèi)科學(xué)專業(yè)型研究生，本科課程的鞏固，心內(nèi)科專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，常見病診治及治療技術(shù)的熟練掌握，嚴謹?shù)目蒲兴季S的培養(yǎng)，是研究生階段教育的總體目標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，則是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，此培訓(xùn)的主要目標(biāo)是培養(yǎng)能夠勝任臨床工作的合格的住院醫(yī)師［1］。研究生按照要求，進行臨床技能訓(xùn)練，完成臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的各科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核，并參加論文答辯。通過該模式，專業(yè)學(xué)位研究生將獲得研究生畢業(yè)證、學(xué)位證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，即所謂的“四證合一”。

作為研究生培養(yǎng)兼住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的重要組成科室，長沙市第三醫(yī)院培養(yǎng)了大量的研究生及住培醫(yī)師。將兩種方法“并軌”銜接，具有其科學(xué)性：合格的碩士研究生畢業(yè)生理應(yīng)具備住院醫(yī)師水平，其心內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識、基本操作、手術(shù)技術(shù)同住院醫(yī)師的要求相近。同時，“雙軌合一”將本科學(xué)歷學(xué)生的畢業(yè)后教育精簡規(guī)范，在嚴格的考核制度及標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)目標(biāo)的前提下節(jié)省了醫(yī)生的培養(yǎng)時間及培訓(xùn)基地的各項資源。目前，在“雙軌合一”制度下，學(xué)生兼具心內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的雙重身份，其培訓(xùn)成果關(guān)系到其學(xué)術(shù)、臨床能力及以后整個學(xué)科的發(fā)展，其重要性不言而喻［2］。誠然，同時達到研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)是我們的目標(biāo)，但在具體實施過程中，難免會存在各種各樣的問題值得我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)、思考及解決。筆者結(jié)合自己所在的住培基地對學(xué)員培養(yǎng)過程中存在的一般性問題進行歸納思考，并嘗試提出解決方法。

1 心內(nèi)科各個病種的理論知識學(xué)習(xí)

心內(nèi)科一般可分為高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭等多個專業(yè)方向，內(nèi)容豐富，覆蓋面廣。這就意味著想要成為一名合格的心內(nèi)科?？漆t(yī)生，對心內(nèi)科各個方向的專業(yè)知識有詳盡的了解與掌握是基礎(chǔ)［3］。從基本的解剖知識，到竇房結(jié)、傳導(dǎo)束、心房、心室、房間隔、室間隔以及心臟瓣膜等結(jié)構(gòu)的發(fā)生、生理病理改變，再到心內(nèi)科體查、輔助檢查，以及各種疾病的治療方案、介入手術(shù)策略，都離不開學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解與掌握。沒有基礎(chǔ)知識的鋪墊，便不會有合理的診療方案、熟練的臨床操作、嫻熟的手術(shù)技巧，進而影響到科學(xué)研究、疾病診治、醫(yī)患談話溝通等各個方面。可以說，理論知識即為心內(nèi)科的“地基”，沒有對心內(nèi)科基礎(chǔ)理論的熟練掌握，便沒有深入實踐心內(nèi)科學(xué)、發(fā)展心內(nèi)科學(xué)的機會。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對此做出了一定的要求，然而，對于研究生來講，對于某種疾病不僅應(yīng)該“知其然”，更應(yīng)該“知其所以然”，如此，才能達到研究生水平的科學(xué)素養(yǎng)并為以后的科研思維、科研工作做下鋪墊［4］。因而，相較于單純的心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)，研究生的培養(yǎng)理念對理論知識的學(xué)習(xí)提出了更為嚴格的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對基礎(chǔ)知識的要求往往停留在相對片面的臨床實踐中；對于心內(nèi)科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)，無疑應(yīng)在適當(dāng)減少臨床工作壓力的基礎(chǔ)上加強專業(yè)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的引導(dǎo)與考核，針對不同學(xué)年的學(xué)生制定詳細的科室講課學(xué)習(xí)與基于各個病種內(nèi)要求的學(xué)習(xí)成果考核，指導(dǎo)學(xué)生在科室內(nèi)各個亞專科內(nèi)輪轉(zhuǎn)時全面而熟練掌握基礎(chǔ)知識，使學(xué)生不僅僅會看病，更能對于疾病的病因、病生機制及治療、診治的前沿研究等做出更為全面的掌握，做到對心內(nèi)科各個方面的基礎(chǔ)知識全面而系統(tǒng)地融會貫通。同時，進一步加強導(dǎo)師建設(shè)，完善對學(xué)員科研實踐的指導(dǎo)，以提高科研創(chuàng)新能力，為其后的科學(xué)研究打下基礎(chǔ)［5］。并且，教學(xué)方法的改革是保證“雙軌制”臨床專碩培訓(xùn)質(zhì)量不可或缺的一部分［6］。如此，才能使得學(xué)生為隨后的疾病診治、臨床操作、手術(shù)技巧及科學(xué)研究方法的學(xué)習(xí)做好充分的準(zhǔn)備。

2 重視操作實踐的培養(yǎng)與考核

心內(nèi)科是一門實踐性很強的學(xué)科，強調(diào)操作與理論的緊密結(jié)合；研究生僅掌握基本的解剖結(jié)構(gòu)知識，相關(guān)的生理病理顯然是不夠的；臨床中，疾病沒有固定的形式，臨床表現(xiàn)各不相同，這就要求研究生培養(yǎng)要重視心內(nèi)科專科技能的學(xué)習(xí)。?？萍寄?，包括疾病的診斷，治療的原則及具體的治療技術(shù)、手術(shù)操作等。以心內(nèi)科常見病冠心病的診治為例：想要準(zhǔn)確有效地診治冠心病，冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)及正常生理狀態(tài)下的功能是基礎(chǔ)，結(jié)合各型冠心病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、影像學(xué)、冠脈造影等表現(xiàn)做出診斷。同時，應(yīng)了解冠心病的藥物及介入治療技術(shù)及方法。顯然，如果僅僅以臨床收治病人為基準(zhǔn)要求學(xué)生，學(xué)生往往不能熟練掌握以上?？萍膊≡\治技術(shù)。在許多研究生培養(yǎng)基地，在疾病診治、基本操作及介入手術(shù)等方面，心內(nèi)科研究生畢業(yè)時的要求是基本達到主治醫(yī)師水平，可以獨立完成常見疾病的診療方案的制定。但在目前各個基地的“雙軌合一”培養(yǎng)方案中，心內(nèi)科研究生住培的評價與考核標(biāo)準(zhǔn)往往與其他科室規(guī)培生同質(zhì)化，鑒于目前的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境與臨床繁重的工作量，上級醫(yī)師也往往難以將?？谱∨嘌芯可募寄芘囵B(yǎng)置于重要的位置，使得有些學(xué)生甚至畢業(yè)了只能做一些簡單的病史詢問及病歷書寫，而不能夠獨立完成治療方案的制定、簡單的造影及?？浦委熂夹g(shù)?？己酥笜?biāo)是培訓(xùn)工作的重要風(fēng)向標(biāo)，?？萍夹g(shù)考核的缺失往往意味著帶教醫(yī)師及學(xué)員對?？茖嵺`的不夠重視，科室培養(yǎng)計劃中心內(nèi)科治療技術(shù)培養(yǎng)計劃性缺失，進而使得最終培養(yǎng)效果大打折扣。鑒于以上種種原因，可以說以培訓(xùn)同質(zhì)化規(guī)范化住院醫(yī)師為目標(biāo)的現(xiàn)行住培方案不能完全指導(dǎo)心內(nèi)科?？蒲芯可呐嘤?xùn)，研究生培訓(xùn)需對研究生提出更高、更全面的臨床實踐要求，也對帶教醫(yī)師、培訓(xùn)基地提出更為明確的培訓(xùn)及考核要求。只有在思想理念上高度重視、規(guī)章制度上落實嚴格、教學(xué)方法上與時俱進，才能切實推進臨床專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式的改革工作［7］。

3 碩士研究生的科研思維與能力培養(yǎng)

同?？粕⒈究粕?、已畢業(yè)研究生住培學(xué)生不同，研究生住培學(xué)生在研究生階段，培養(yǎng)創(chuàng)新性的科研思維是至關(guān)重要的。因為在研究生階段，學(xué)生剛剛步入臨床不久，本科階段學(xué)習(xí)的書本知識同大量的臨床所見所聞相碰撞，科研方向的選擇多種多樣，學(xué)生擁有研究生導(dǎo)師的科研指導(dǎo)、醫(yī)院的科研資源，同時，研究生階段的科研實踐也能為以后的科研工作做鋪墊，這個階段對于學(xué)生至關(guān)重要［8］。然而，在現(xiàn)今的雙軌合一培養(yǎng)方案下，研究生疲于收治病人，往往沒有時間與精力進行基礎(chǔ)實驗的研究，在心內(nèi)科尤其如此，臨床任務(wù)繁重、危重癥病人較多、介入手術(shù)量大而自主支配學(xué)習(xí)時間較少等實際問題，使研究生難以抽出大塊的時間進行科學(xué)研究。目前，住培基地的解決辦法往往是鼓勵研究生充分利用零碎時間進行臨床方面的簡單研究而放棄耗時多且時間要求嚴格的基礎(chǔ)研究。但此方法顯然對于具有活躍的科研思維及科研能力的優(yōu)秀碩士生導(dǎo)師及碩士研究生有失公允。此時，加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)，選擇真正有能力，有資源的導(dǎo)師來指導(dǎo)學(xué)生顯得尤為重要，同時應(yīng)區(qū)別對待研究生住培與單純住培生，根據(jù)研究生的實際情況分配一部分時間專門進行科研方面的實踐，是一個可行且相對公正的解決辦法［9］。

4 重視醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)

當(dāng)今時代，醫(yī)學(xué)由以往的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)在的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境下，作為特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療工作對于醫(yī)患溝通提出了更高的要求?；颊叩脑V求往往是多方面的：對自己疾病的了解，對治療方法方案的了解與參與，對疾病相關(guān)的醫(yī)保、費用的了解等等，其中任意方面處理不理想，即可能對治療效果、醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響，可謂是“如臨深淵，如履薄冰”。醫(yī)學(xué)是一門嚴謹卻又充滿了不確定性的科學(xué)。疾病的發(fā)生、進展有其規(guī)律與證據(jù)可循，但無論做何種處理，往往都不能百分百保證療效，保證不出現(xiàn)并發(fā)癥，這就是醫(yī)學(xué)的局限性。在心內(nèi)科研究生的培養(yǎng)中，這種局限性的理性的認識與醫(yī)患關(guān)系的種種處理無疑是學(xué)生的一門必修課。而在現(xiàn)在的培養(yǎng)方案中，少有對于這種醫(yī)患溝通方面的系統(tǒng)教育與引導(dǎo)，使得培養(yǎng)出的心內(nèi)科研究生有時缺乏此方面的意識，進而對于日后的獨自行醫(yī)擔(dān)責(zé)留下隱患。這就為研究生住培的培養(yǎng)提出了新的要求，即重視醫(yī)患溝通技巧與人文關(guān)懷觀念的樹立，并應(yīng)將其納入考核的指標(biāo)。

“心內(nèi)科專業(yè)型研究生教育暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”雙軌合一制度作為國家層面的政策，是我黨頂層設(shè)計方法的偉大成果，是意圖培養(yǎng)出優(yōu)秀的心內(nèi)科專業(yè)高層次人才的重要舉措，無疑有著重大的戰(zhàn)略意義；但從目前的實施結(jié)果上來看，還有許多需要關(guān)注的問題、改進的方面。對于學(xué)員心內(nèi)科理論知識的學(xué)習(xí)指導(dǎo)與考核，技能、介入手術(shù)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)化指導(dǎo)、科研方面的實際問題以及人文溝通培養(yǎng)方面存在的不足，仍需要詳細的分析定奪，制定系統(tǒng)而規(guī)范的解決方案，減少學(xué)員培養(yǎng)中存在的時間、經(jīng)費浪費，同時提高研究生學(xué)員的各項能力，培養(yǎng)出年輕而優(yōu)秀的心內(nèi)科醫(yī)生與研究者。