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    MRI及超聲評(píng)估CSP子宮前壁下段瘢痕厚度情況與病理的關(guān)系*

    2023-09-26 10:43:24孫江連徐曉紅
    中國(guó)CT和MRI雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:前壁孕囊肌層

    孫江連 徐曉紅

    1.廣東醫(yī)科大學(xué) (廣東 湛江 524003)

    2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 (廣東 湛江 524001)

    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是子宮異位妊娠的一種,胚胎在手術(shù)創(chuàng)口瘢痕部位著床,可引發(fā)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生命安全[1-2]。據(jù)相關(guān)資料顯示,瘢痕妊娠所致死亡占比為10%-30%,其中胎兒死亡人數(shù)中占比為50%[3]。子宮前壁下段作為臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)切開(kāi)入口,手術(shù)前評(píng)估子宮前壁下段厚度、發(fā)現(xiàn)GSP對(duì)保障母嬰安全有重要意義。在Wang S[3]研究中也指出,獲得準(zhǔn)確的CSP瘢痕厚度可避免盲目流產(chǎn),為臨床治療提供針對(duì)性參考方案。

    超聲檢查為臨床首選評(píng)估CSP的影像學(xué)手段,可明確胚胎的著床部位,同時(shí)可初步測(cè)量瘢痕部位肌層厚度[4]。MRI對(duì)軟組織分辨率高,在既往相關(guān)研究中認(rèn)為,MRI檢查一方面對(duì)CSP具有較高診斷價(jià)值,另一方面能獲取更為全面的子宮前壁下段瘢痕厚度、毗鄰組織學(xué)關(guān)系[5]。本研究通過(guò)對(duì)比MRI、超聲評(píng)估CSP子宮前壁下段瘢痕厚度、手術(shù)結(jié)果的一致性,以此為臨床選擇檢查方法提供新思路。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2016年5月至2022年5月本院收治的82例CSP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;經(jīng)術(shù)后手術(shù)證實(shí)瘢痕部位可見(jiàn)絨毛和蛻膜組織 ;受試者及家屬均知曉并同意本研究;入院前未接受相關(guān)治療;符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]既往有剖宮產(chǎn)史;停經(jīng)2~4周,β-HCG水平升高。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前未進(jìn)行MRI及陰道超聲檢查者;本次妊娠有進(jìn)行藥物或刮宮治療;患有嚴(yán)重精神病或器質(zhì)性疾病者;除剖宮產(chǎn)外存在有其他盆腔手術(shù)史者。82例患者年齡22~38歲,平均(28.69±3.74)歲,孕次1~3次,平均(1.25±0.31)次,距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間17~50個(gè)月,平均(29.69±3.15)個(gè)月,停經(jīng)時(shí)間16~30d,平均(21.58±2.17)d;分型:?jiǎn)渭冊(cè)心倚?9例,不均質(zhì)包塊33例。

    1.2 方法

    1.2.1 超聲檢查 檢查前患者需排空膀胱,檢查儀器為GE Voluson S8,探頭頻率為7.5MHz,檢查時(shí)選擇膀胱截石位,經(jīng)陰道檢查患者子宮、雙附件、盆腔等,在子宮瘢痕前壁下段選取超過(guò)3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,獲得最薄點(diǎn)值作為子宮瘢痕前壁下段瘢痕厚度。圖像由本院2名高資歷超聲醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估,雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論后決定。

    1.2.2 MRI檢查 患者在經(jīng)超聲檢查后2d進(jìn)行MRI檢查,檢查儀器為PHILIPS Multive 1.5T磁共振儀,使用16通道相控陣體部表面線圈,掃描范圍從尺骨下緣到子宮宮底,在掃描時(shí)叮囑患者平穩(wěn)呼吸,雙手放置胸前。參數(shù):矢狀面TSE-T2WI序列,TR/TE:3100ms/100ms;軸面T2-FS序列,TR/TE:4100ms/106ms;軸面DWI選取b值為50、800s/mm2,TR/TE:5100ms/66ms,視野為260mm×260mm。將患者所獲圖像傳輸至后期軟件處理站,選取子宮下段前壁瘢痕超過(guò)3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,子宮瘢痕前壁下段瘢痕厚度以檢測(cè)的最薄點(diǎn)為準(zhǔn)。圖像由本院2名高資歷MRI醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估,以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論后決定。

    1.2.3 手術(shù)及子宮瘢痕愈合分級(jí)評(píng)估 患者均經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)治療,在手術(shù)治療中將瘢痕及周圍組織切除,將所獲標(biāo)本均送至病理科,由同一位病理科醫(yī)生測(cè)量瘢痕最薄點(diǎn)值,取測(cè)量3次的平均值。子宮瘢痕愈合分級(jí)依據(jù)文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估:子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)完整,且愈合情況良好,肌層厚度>3mm,為Ⅰ級(jí);子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)缺失,肌層厚度2~3mm,在加壓情況下其羊膜囊變化不明顯,為Ⅱ級(jí);肌層厚度<3mm,羊膜囊局部向子宮下段前壁突出,為Ⅲ級(jí)。

    1.3 觀察指標(biāo)總結(jié)患者超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn);對(duì)比超聲、MRI對(duì)患者不同分型檢出率,記錄不同子宮瘢痕愈合分級(jí)患者超聲、MRI測(cè)量所得瘢痕厚度。對(duì)照手術(shù)送檢病理檢測(cè)結(jié)果,采用Pearson相關(guān)性分析超聲、MRI測(cè)量瘢痕厚度與手術(shù)測(cè)量的關(guān)系,通過(guò)Kappa一致性分析檢驗(yàn)超聲、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析,計(jì)量資料采用(±s)描述,使用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差檢驗(yàn)(F),進(jìn)一步兩兩對(duì)比采用SNK-Q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示,并采用χ2檢驗(yàn);采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲、MRI檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性(Kappa≥0.75 為兩者一致性較好;0.4≤Kappa<0.75 為兩者一致性一般;Kappa<0.4 為兩者一致性較差),超聲、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性使用Pearson相關(guān)性分析,效驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 影像學(xué)表現(xiàn)及典型病例分析

    2.1.1 影像學(xué)表現(xiàn) CSP超聲可見(jiàn):?jiǎn)渭冊(cè)心倚突颊咂鋵m腔下段有“雙環(huán)征”孕囊聲像,49例患者中15例其孕囊內(nèi)部可見(jiàn)有明顯卵黃囊及胚芽,可見(jiàn)其孕囊與膀胱壁之間子宮肌層薄,孕囊附近可見(jiàn)豐富血流;不均質(zhì)包塊型患者可見(jiàn)其子宮增大明顯,在子宮下段可見(jiàn)有混合團(tuán)塊狀,團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)有暗夜區(qū),病灶已深入到子宮肌層。

    MRI檢查可見(jiàn):?jiǎn)渭冊(cè)心倚突颊呓?jīng)平掃顯示,其子宮切口下段有卵圓形/類圓形孕囊,且有完整包膜,邊界清晰,為T(mén)1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào),為環(huán)狀表現(xiàn);孕囊周圍有低信號(hào)包膜帶,表現(xiàn)為環(huán)形線狀;增強(qiáng)掃描可見(jiàn)孕囊囊壁為明顯強(qiáng)化。不均勻包塊型患者在MRI平掃掃描中可見(jiàn)其子宮下段內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)狀影,為T(mén)1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào),孕囊周圍肌層內(nèi)可見(jiàn)多條增粗血管影,增強(qiáng)掃描顯示T1WI為明顯強(qiáng)化,表現(xiàn)為樹(shù)突狀和斑片狀。

    2.1.2 典型病例 患者女,37歲,因“停經(jīng)6+周,B超考慮瘢痕妊娠1天”入院。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約55×17×25mm妊娠囊,內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、長(zhǎng)約5mm的胚芽及原始心管搏動(dòng),妊娠囊下緣部分向子宮疤痕凸出,該處肌層較薄處約1.7mm。雙側(cè)附件區(qū)未探及異常腫物回聲。盆腔內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū)。CDFI:胚芽?jī)?nèi)可見(jiàn)彩色血流信號(hào)閃爍。MRI圖示子宮內(nèi)膜明顯增厚,宮體前下壁局部明顯變薄且稍凹陷、連續(xù)性不佳并見(jiàn)線狀低信號(hào)影,凹陷-宮腔內(nèi)見(jiàn)一囊狀異常信號(hào)影,大小約34mm×26mm×27mm;囊腔內(nèi)T1WI呈低信號(hào),T2WI及脂肪抑制呈高信號(hào),囊壁T1WI呈稍高信號(hào),T2WI及脂肪抑制呈等稍高信號(hào),病灶邊界大部分尚清,與子宮前壁邊界部分欠清,相應(yīng)子宮前下壁局部最薄處約2.5mm,增強(qiáng)掃描病灶囊壁明顯強(qiáng)化,腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化。

    2.2 超聲、MRI及手術(shù)測(cè)量的瘢痕厚度情況影像學(xué)表現(xiàn)患者手術(shù)測(cè)得平均子宮瘢痕厚度為(3.28±0.66)mm,超聲檢測(cè)平均厚度為(3.11±0.66)mm,MRI檢測(cè)厚度為(3.20±0.66)mm,三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    圖1A-圖1F 影像學(xué)表現(xiàn)圖示,圖1A-圖1D超聲檢查,圖1E-圖1FMRI檢查

    2.3 不同檢查方法對(duì)子宮瘢痕愈合患者瘢痕厚度檢測(cè)情況比較82例患者中子宮瘢痕愈合分級(jí)為I級(jí)者41例,II級(jí)者28例,III級(jí)者13例。隨著患者子宮瘢痕愈合分級(jí)的增加,超聲及MRI檢測(cè)瘢痕厚度出現(xiàn)逐漸降低(P<0.05),不同子宮瘢痕愈合分級(jí)的超聲、MRI檢查結(jié)果值比較,未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。詳情見(jiàn)表1。

    表1 不同子宮瘢痕愈合分級(jí)患者瘢痕厚度比較(mm)

    2.4 不同檢查方法對(duì)患者分型檢出情況超聲與MRI對(duì)單純?cè)心倚蜋z出率比較并無(wú)差異(P>0.05),MRI對(duì)不均質(zhì)包塊型檢出率為84.85%明顯高于超聲檢查(63.64%)(P<0.05)見(jiàn)表2。

    表2 不同檢查方法對(duì)患者分型檢出情況

    2.5 超聲、MRI與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性經(jīng)Pearson雙變量相關(guān)性分析,結(jié)果顯示超聲、MRI測(cè)量瘢痕厚度與手術(shù)結(jié)果之間均為正相關(guān)(P<0.001),詳情見(jiàn)表3、圖2。

    圖2A-圖2B Pearson相關(guān)性分析 圖2A:超聲與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性的散點(diǎn)圖;圖2B:MRI與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性散點(diǎn)圖

    2.6 超聲、MRI檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性分析手術(shù)結(jié)果顯示49例患者瘢痕厚度≥3mm,<3mm者33例。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)顯示:MRI檢查與手術(shù)結(jié)果一致性Kappa值=0.773,超聲一致性Kappa值=0.629,MRI檢查一致性比超聲檢查高。詳情見(jiàn)表4。

    表4 超聲、MRI檢查與手術(shù)結(jié)果一致性分析

    3 討論

    有文獻(xiàn)報(bào)道表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦有0.2%-4.3%可發(fā)生子宮瘢痕破裂,嚴(yán)重威脅母嬰健康[7]。CSP未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn),隨著胚胎生長(zhǎng),可逐漸進(jìn)植入到瘢痕部位,引起產(chǎn)后大出血,有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,CSP產(chǎn)后大出血嚴(yán)病死率高達(dá)7%,因此對(duì)此做出及時(shí)診斷是預(yù)防母嬰不良結(jié)局的重要措施,對(duì)臨床診療也有重要臨床意義[8]。

    陰道超聲檢查在臨床中婦科疾病檢查中廣泛應(yīng)用,具有低廉、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),與腹部超聲相比可不受腸氣、脂肪、手術(shù)瘢痕等因素影響,同時(shí)其探頭頻率較高,所獲得圖像質(zhì)量更清晰,可直接觀察子宮、輸卵管等情況,從而提高對(duì)異位妊娠發(fā)生檢出率[9]。在洪蓮[10]等人研究中發(fā)現(xiàn),使用經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕厚度與患者術(shù)中檢查結(jié)果具有較好的相關(guān)性,可為子宮瘢痕厚度及完整性提供參考信息。在孟臨俠[11]等人研究中通過(guò)分析超聲測(cè)量妊娠晚期瘢痕子宮前壁下段肌層厚度的臨床意義,發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量妊娠晚期瘢痕子宮前壁下段肌層厚度,可預(yù)測(cè)子宮破裂或撕裂粉線。在本研究中結(jié)果顯示,單純?cè)心倚统暀z查可見(jiàn)在宮腔下段出現(xiàn)“雙環(huán)征”聲像,15例患者孕囊內(nèi)部可見(jiàn)有明顯卵黃囊及胚芽,不均質(zhì)包塊型患者可見(jiàn)其子宮增大明顯,于子宮下段存在混合團(tuán)塊狀。超聲對(duì)瘢痕厚度檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)檢查結(jié)果比較并無(wú)差異,且隨著患者瘢痕愈合分級(jí)越高,其超聲檢測(cè)瘢痕厚度也逐漸降低,提示超聲可了解患者子宮瘢痕愈合情況[12-13]。經(jīng)一致性檢驗(yàn)可知Kappa值為0.629,且經(jīng)相關(guān)性分析可知,超聲檢測(cè)瘢痕厚度與手術(shù)檢查結(jié)果為正相關(guān),提示超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果存在一定相關(guān)性,但檢查結(jié)果一致性較低,筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為原因如下:超聲檢查中對(duì)孕囊形態(tài)評(píng)估主要依靠其周圍的血流分布情況,觀察周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系中,可能會(huì)因分辨率影響圖像質(zhì)量,無(wú)法準(zhǔn)確顯示孕囊與瘢痕之間關(guān)系;同時(shí)在測(cè)量過(guò)程中因子宮瘢痕存在可加大對(duì)子宮肌層厚度測(cè)量難度,進(jìn)而導(dǎo)致檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果有出入[14-15]。

    在CSP評(píng)估中,MRI屬于一種補(bǔ)充檢查方式,在臨床應(yīng)用中有多參數(shù)、多平面、且可多方位成像的優(yōu)勢(shì),且對(duì)軟組織分辨率較高,可清楚顯示孕囊的大小、形態(tài)、位置、肌層等情況[16-17]。高前寧[18]等人研究中通過(guò)分析,MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用可知,CSP患者在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中可見(jiàn)壁囊明顯環(huán)狀強(qiáng)化,囊壁光滑、絨毛植入部位囊壁強(qiáng)化,對(duì)CSP檢出率為96.05%,提示MRI用于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠評(píng)估,能幫助臨床獲得早期確診。在本研究中使用MRI儀器為3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI,其對(duì)軟組織分辨率更高,對(duì)瘢痕厚度測(cè)量具有較大優(yōu)勢(shì)[19]。從影像學(xué)表現(xiàn)中,單純?cè)心倚蚆RI平掃能見(jiàn)子宮切口下段有卵圓形/類圓形孕囊,特點(diǎn)是完整包膜、邊界清晰,孕囊周圍出現(xiàn)環(huán)形線狀低信號(hào)包膜帶,進(jìn)一步增強(qiáng)掃描后,對(duì)于不均勻包塊型者,能發(fā)現(xiàn)孕囊周圍肌層內(nèi)的多條增粗血管影,T1WI發(fā)生強(qiáng)化,圖示“斑片狀”、“樹(shù)突狀”。相比超聲檢查MRI檢查所獲瘢痕厚度與手術(shù)檢查結(jié)果更為符合,同時(shí)其檢查結(jié)果結(jié)果一致性、相關(guān)系數(shù)優(yōu)于超聲,以上結(jié)果均證實(shí)MRI對(duì)CSP子宮前壁下段瘢痕厚度評(píng)估價(jià)值高于超聲,對(duì)臨床診療具有更強(qiáng)的適用性[20-21]。在陳麗[22]等人研究中,通過(guò)分析經(jīng)陰道超聲和MRI在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期CSP中的價(jià)值可知,MRI 顯示妊娠囊內(nèi)出血,宮腔積血,孕囊與切口及周圍組織關(guān)系優(yōu)于經(jīng)陰道超聲。因此,筆者認(rèn)為,僅以超聲確定子宮瘢痕厚度可有一定難度,而MRI檢查可獲得更好的分辨率與對(duì)比度,為臨床檢查提高了更好的保障[23]。

    綜上所述,MRI及超聲均可為CSP子宮前壁下段瘢痕厚度情況評(píng)估提供參考,其中MRI檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性與相關(guān)性更高。相比MRI,陰道超聲檢查方式更為方便快捷,且重復(fù)性好,對(duì)孕囊形態(tài)、孕囊內(nèi)卵黃囊、胚芽等方面評(píng)估有一定優(yōu)勢(shì);可顯示切口處子宮肌層內(nèi)的血流信號(hào)、阻力指數(shù),但需重點(diǎn)排除因操作者主觀原因出現(xiàn)測(cè)量偏差、漏查等,要求操作者診斷經(jīng)驗(yàn)豐富。另一方面,MRI圖像資料采集程序化,能夠更好的評(píng)估切口處殘余子宮肌層的厚度,顯示子宮前壁下段瘢痕與周圍組織的關(guān)系;多參數(shù)成像下,可對(duì)比觀察區(qū)域于平掃、增強(qiáng)模式下的信號(hào)變化,建議有條件者首選MRI檢查,一次性獲取臨床診療所需面參考資料,避免行二次影像學(xué)采集資料,節(jié)約醫(yī)療資源。

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