牙源性角化囊腫惡變1例

鞠 昊,柳 康,馮 婧,閆弘靜,董美辰,蔡 研*

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 1.放射科; 2.口腔頜面外科;3.病理科,吉林 長(zhǎng)春130021)

牙源性角化囊腫(odontogenic keratocyst,OKC)具有潛在的侵襲性和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的生物學(xué)行為,是口腔常見的頜骨囊腫,術(shù)后容易復(fù)發(fā),但發(fā)生惡變的病例較少見?，F(xiàn)將本院收治的1例起源于牙源性角化囊腫的原發(fā)性骨內(nèi)癌(primary intraosseous carcinoma,PIOC)病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男性,53歲。6個(gè)月前,自覺右下后牙區(qū)咬合時(shí)疼痛不適,牙床內(nèi)偶爾流出酸臭味的血紅色液體。該處牙齦長(zhǎng)出一“黃豆?！贝笮〉男“?舌舔無疼痛,小包幾天后消失,隨即出現(xiàn)外生性腫物,自覺表面粗糙,自發(fā)現(xiàn)以來腫物無明顯增大,無疼痛。口內(nèi)可見右下后牙區(qū)牙齦一外生型腫物,呈菜花樣,向外至前庭溝,向內(nèi)至頜舌溝,向后至47近中,頰側(cè)向前至44遠(yuǎn)中,舌側(cè)向前至43遠(yuǎn)中,邊界欠清,質(zhì)韌,無蒂,頰側(cè)及牙槽嵴側(cè)觸壓痛,舌側(cè)無明顯觸痛,44牙根位于病變內(nèi),45、46牙缺失,下唇無麻木,舌體無麻木。

影像學(xué)檢查:(1)曲面斷層示右下頜體后部可見類圓形骨質(zhì)密度減低影,邊界清楚,邊緣光滑,大小約3.0 cm×2.0 cm,牙槽嵴側(cè)骨質(zhì)局部缺失,向下累及右下頜管上壁,44牙根位于病變內(nèi),45、46缺失。(2)螺旋CT層掃(圖1)示右下頜體后部病變區(qū)域CT值約45Hu,呈軟組織密度。病變局部邊緣欠光滑,骨質(zhì)略有膨隆,頰舌側(cè)骨密質(zhì)變薄,舌側(cè)骨密質(zhì)局部變薄缺失,右下頜管上壁骨質(zhì)局部吸收,周圍骨質(zhì)可見增生硬化,44牙根未見吸收。

a:橫斷面(骨窗);b:橫斷面(軟組織窗);c:斜矢狀面(骨窗);d:斜矢狀面(軟組織窗)

術(shù)前病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)采取右側(cè)改良根治性頸淋巴清掃+右下頜牙齦癌擴(kuò)大切除+右下頜骨部分切除+游離腓骨肌皮瓣切取移植+下頜骨重建+顯微血管吻合+鈦板植入術(shù)。術(shù)后病理(圖2)骨內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞巢及團(tuán)片(圖2a),腫瘤細(xì)胞突破骨皮質(zhì),累及黏膜,黏膜處腫物呈外生性,上皮呈重度異常增生(圖2b),增生的上皮團(tuán)呈團(tuán)片狀、條索狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng),可見異常核分裂象,可見角化珠,其內(nèi)可見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2c),部分區(qū)域可見纖維結(jié)締組織囊壁、內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮,表面不全角化(圖2d)。病理診斷為非特異性原發(fā)性骨內(nèi)癌,多系牙源性角化囊腫惡變。本病例患者術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)診,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

a:鱗狀細(xì)胞癌(×40);b:早期浸潤(rùn)(×100);c:炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(×200);d:牙源性角化囊腫上皮(×400)

2 討論

牙源性角化囊腫認(rèn)為來源于頜骨內(nèi)的牙板上皮剩余或Serres上皮島,囊壁薄而易碎,常有塌陷和折疊,手術(shù)難以徹底刮除,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,可達(dá)到5%～62%,但臨床發(fā)生惡變的病例較少見,惡變率約在0.1%～2%之間,是原發(fā)性骨內(nèi)癌的來源之一。根據(jù)2005年WHO頭頸部腫瘤分類,原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma,PIOSCC)分為三個(gè)亞類,(1)侵犯骨髓腔并導(dǎo)致頜骨吸收的實(shí)性腫瘤;(2)起源于牙源性囊腫的鱗狀細(xì)胞癌;(3)起源于其他良性牙源性病變的鱗狀細(xì)胞癌[1]。2017年WHO頭頸部腫瘤分類中,原發(fā)性頜骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌名稱變更為原發(fā)性骨內(nèi)癌[2]。本病例患者來診前6個(gè)月下頜患區(qū)已有偶而流出液體的表現(xiàn),后牙齦發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)來診,在病理診斷過程中首先確定是鱗狀細(xì)胞癌,其來源是上皮的癌變,可能是頜骨內(nèi)殘留的上皮剩余或是囊腫襯里上皮的癌變,結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和病理取材確認(rèn)為囊腫襯里上皮,表現(xiàn)為不全角化的復(fù)層鱗狀上皮,上皮厚度較一致,為牙源性角化囊腫襯里上皮,最后病理診斷為來源于牙源性角化囊腫的原發(fā)性骨內(nèi)癌。惡變的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,一些學(xué)者[3-4]認(rèn)為在囊腫上皮中存在角化尤其是不全角化,是導(dǎo)致牙源性角化囊腫發(fā)生癌變的重要原因。還有一些學(xué)者[5-7]認(rèn)為長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可能是上皮惡變的主要誘因,主要機(jī)制是活性氧代謝物的形成對(duì)DNA、蛋白質(zhì)和細(xì)胞膜的損傷,通過調(diào)節(jié)酶的活性和基因表達(dá)促進(jìn)癌變。而且炎癥能夠加速正常細(xì)胞的凋亡,導(dǎo)致細(xì)胞的代償性增殖反應(yīng)來對(duì)抗凋亡從而加速了DNA的損傷。本病例病變區(qū)域曾流出液體后出現(xiàn)軟組織團(tuán)塊,考慮囊腫破裂后繼發(fā)感染,上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受到炎性環(huán)境刺激,發(fā)生了上皮惡變。同樣在臨床上有較長(zhǎng)時(shí)間囊腫開窗史或術(shù)后有反復(fù)復(fù)發(fā)感染的患者也要高度重視是否有惡變的可能。

從影像學(xué)的角度觀察,牙源性角化囊腫的典型影像表現(xiàn)包括:X線表現(xiàn)為類圓形的、邊界清楚、邊緣光滑的低密度單囊或多囊透射影。CT表現(xiàn)為病變沿下頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng),頰舌向膨脹不顯著,或可向舌側(cè)發(fā)展更多,病變壓迫神經(jīng)管向下或向外側(cè)移位,CT值為水或軟組織密度。原發(fā)性骨內(nèi)癌的典型影像表現(xiàn)包括:X線表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊緣模糊,呈蟲蝕狀改變的低密度溶骨狀破壞區(qū),CT表現(xiàn)為病變破壞下頜神經(jīng)管和頜骨骨密質(zhì),CT值為軟組織密度[8]。但繼發(fā)于牙源性角化囊腫的原發(fā)性骨內(nèi)癌與牙源性角化囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)分不明顯,尤其是當(dāng)癌變處于早期時(shí)缺乏頜骨惡性病變的特征性影像表現(xiàn),X線片評(píng)估病變的價(jià)值有限,而CT檢查可以清晰顯示病變的邊緣情況及內(nèi)部密度改變,對(duì)囊腔內(nèi)有實(shí)性腫塊或者邊界局部不清,周圍骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變者,需警惕牙源性角化囊腫惡變的可能。本病例的曲面體層片傾向診斷為頜骨囊腫繼發(fā)感染,加拍螺旋CT提示病變局部邊緣欠光滑,右下頜管上壁骨質(zhì)破壞吸收,CT值呈軟組織密度,結(jié)合患者病史影像科醫(yī)生考慮有牙源性角化囊腫惡變的可能。

綜合本病例報(bào)告和文獻(xiàn)回顧,臨床醫(yī)生對(duì)病史較長(zhǎng),伴有持續(xù)性炎癥、較大的軟組織腫塊、近期發(fā)生侵襲性行為如麻木和淋巴結(jié)腫大這些表現(xiàn)的病例進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)提高警惕性,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)綜合判斷,對(duì)懷疑有囊腫惡變的病例,需要早期做病理學(xué)檢查,早期發(fā)現(xiàn)惡變,早期進(jìn)行臨床治療。