超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療對膿毒癥休克患者復(fù)蘇效果和近期預(yù)后的影響

劉丹，王佳，陳曉鳳

漢中市人民醫(yī)院超聲診療科1、急診科2、重癥醫(yī)學(xué)科3，陜西 漢中 723000

膿毒癥是指機(jī)體嚴(yán)重感染后血管內(nèi)炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心率增快、呼吸急促，由于血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量相對不足，血壓維持困難，重要器官缺血、缺氧，表現(xiàn)為全身多器官功能損傷。當(dāng)患者病情進(jìn)一步進(jìn)展加重，出現(xiàn)器官功能障礙以及組織灌注不足時，即為嚴(yán)重膿毒癥階段[1]。病情若再繼續(xù)加重，出現(xiàn)難以糾正的低血壓時即為膿毒性休克階段[2]。主要表現(xiàn)有血壓下降，身體的組織器官出現(xiàn)灌注不足，死亡的風(fēng)險[3-4]，膿毒性休克多見于老年人[5]。目前臨床上的主要治療方式為超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇[6]，其能對患者容量狀態(tài)進(jìn)行評估[7]。鑒于此，本文主要研究超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療對膿毒癥休克患者復(fù)蘇效果和近期預(yù)后的影響，以期為膿毒癥休克患者找到一種更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月漢中市人民醫(yī)院收治的92 例膿毒癥休克患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《膿毒癥國際指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18 歲；(3)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的低血壓；(2)主動放棄治療。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(采用超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療)和對照組(采用常規(guī)方法治療)各46例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s，n(%)]

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1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)治療方法。期間監(jiān)測患者的平均動脈壓，若其平均動脈壓在65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下則需要給予去甲腎上腺素處理，若同時伴隨下腔靜脈塌陷的表現(xiàn)，可在其基礎(chǔ)上補充1 L 的晶體液，同等條件下若未發(fā)生上述情況則需給予多巴酚丁胺。

1.2.2 觀察組 該組患者聯(lián)合超聲指導(dǎo)行液體復(fù)蘇。具體操作方法：采用心臟探頭依次掃描胸骨旁長軸與短軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔平面、劍突下四腔切面、下腔靜脈(IVC)切面，準(zhǔn)確評估患者心臟收縮功能、心腔大小，測量左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及測算心排量(CO)值。切換為M模式，將取樣線置于IVC與右心房相距2 cm處，測量吸氣相下腔靜脈內(nèi)徑、呼氣相下腔靜脈內(nèi)徑，計算IVC 呼吸變異率。根據(jù)LVEDD、IVC 評估血容量狀態(tài)與反應(yīng)性：IVC呼吸變異率＞18%視為容量反應(yīng)性良好，LVEDD＜25 mm表明血容量嚴(yán)重不足；自主呼吸呼氣末IVC直徑＜1 cm，機(jī)械通氣時間(MV)呼氣末直徑＜1.5 cm表明低血容量；IVC 充盈固定，直徑＞2 mm 表明容量過負(fù)荷。根據(jù)LVEDD、IVC變異率變化，及時調(diào)整液體復(fù)蘇量、速度、種類，及其他常規(guī)治療策略，直至達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)超聲監(jiān)測結(jié)果：比較兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇24 h 后的超聲監(jiān)測結(jié)果。應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測儀(廠家：邁瑞醫(yī)療。型號：VOLUSON S6)監(jiān)測。下腔靜脈最大直徑(Dmax)、下腔靜脈最小直徑(Dmin)。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variability，IVCV)=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。(2)血流動力學(xué)參數(shù)[9]：分別在復(fù)蘇前與復(fù)蘇后測量兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓。(3)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率[10]：分別于治療后的6 h、12 h、24 h 觀察兩組患者的復(fù)蘇情況。復(fù)蘇達(dá)標(biāo)：ScvO2≥70%。(4)氧代謝各項指標(biāo)[11]：兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇后采用血氣分析儀(德國西門子，RAPIDPoint500)監(jiān)測氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(ScvO2)、二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)。(5)組織灌注情況[12]：復(fù)蘇后采用血乳酸測定儀(北京海富達(dá)科技有限公司，GL13-SYL Lacate-Scout)測量兩組患者的血乳酸水平，血氣分析儀(德國西門子，RAPIDPoint500)監(jiān)測患者的動脈血CO2分壓。(6)預(yù)后情況[13]：比較兩組患者的血管外肺水指數(shù)、ICU 住院時間和28 d 病死例數(shù)。血管外肺水與體重之比即為血管外肺水指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后的超聲監(jiān)測結(jié)果比較 復(fù)蘇前，兩組患者的Dmax、Dmin、IVCV 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)蘇24 h后，兩組患者的IVCV均較復(fù)蘇前降低，且觀察組患者的IVCV低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇前后的超聲監(jiān)測結(jié)果比較(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

表2 兩組患者復(fù)蘇前后的超聲監(jiān)測結(jié)果比較(±s)Table 2 Comparison of ultrasonic monitoring results before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復(fù)蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

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2.2 兩組患者復(fù)蘇前后的血流動力學(xué)參數(shù)比較 復(fù)蘇前，兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數(shù)值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)蘇后，兩組患者的心率均降低，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數(shù)值均升高，且觀察組患者的心率明顯低于對照組，收縮壓、舒張壓及中心靜脈壓數(shù)值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇前后的血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

表3 兩組患者復(fù)蘇前后的血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復(fù)蘇前比較，aP＜0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05;1 cmH2O=0.098 kPa.

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2.3 兩組患者的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較 治療后，觀察組患者在6 h、12 h、24 h的復(fù)蘇人數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]Table 4 Comparison of resuscitation compliance rate between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者復(fù)蘇前后的氧代謝各項指標(biāo)比較 復(fù)蘇前，兩組患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)蘇后，觀察組患者的PaO2、ScvO2、Pcv-aCO2值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者復(fù)蘇前后的氧代謝各項指標(biāo)比較(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

表5 兩組患者復(fù)蘇前后的氧代謝各項指標(biāo)比較(±s)Table 5 Comparison of oxygen metabolism indexes before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復(fù)蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者復(fù)蘇前后的組織灌注情況比較 復(fù)蘇前，兩組患者血清中的血乳酸水平值和動脈血CO2分壓值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)蘇后，觀察組患者血清中的血乳酸水平值和動脈血CO2分壓值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者復(fù)蘇前后的組織灌注情況比較(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

表6 兩組患者復(fù)蘇前后的組織灌注情況比較(±s)Table 6 Comparison of tissue perfusion before and after resuscitation between the two groups(±s)

注：與本組復(fù)蘇前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before resuscitation,aP＜0.05.

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2.6 兩組患者的近期預(yù)后比較 復(fù)蘇后，觀察組患者的血管外肺水指數(shù)、ICU住院時間、28 d病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者的近期預(yù)后比較[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

表7 兩組患者的近期預(yù)后比較[±s，例(%)]Table 7 Comparison of short-term prognosis between the two groups[±s,n(%)]

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3 討論

膿毒癥休克是由組織灌注不足或者是組織細(xì)胞利用氧的不夠引起的敗血癥，表現(xiàn)為心率快、血壓低，如果不及時治療，對身體的影響非常大[14]。重癥膿毒癥的患者，由于疾病程度嚴(yán)重，在給予足量液體擴(kuò)充血容量后，低血壓仍然存在，導(dǎo)致組織器官的血流灌注不足、功能障礙，則可導(dǎo)致膿毒癥休克的發(fā)生[15]。而膿毒癥患者主要的病因包括：(1)病原菌。如大腸桿菌、腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽孢桿菌等，都可能會引起休克[16]。(2)宿主因素?？赡軙T發(fā)感染性休克[17-18]。膿毒癥休克的常規(guī)治療包括：抗生素的應(yīng)用，積極控制引起本病的原發(fā)疾病，恢復(fù)維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能[19]。治療關(guān)鍵點是運用液體復(fù)蘇治療措施以恢復(fù)身血液系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)[20]。而超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療能夠有針對性的對患者進(jìn)行救治，通過科學(xué)推斷患者狀態(tài)，制定合理救治計劃。鑒于此，本文主要研究了超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療對膿毒癥休克患者復(fù)蘇效果和近期預(yù)后的影響，以期提高膿毒癥休克患者的復(fù)蘇效果。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后，觀察組患者的IVCV低于對照組患者，提示超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療可以進(jìn)一步改善患者的下腔靜脈容量反應(yīng)性。IVCV能夠通過反映下腔靜脈管徑及呼吸情況來判斷下腔靜脈容量反應(yīng)性，進(jìn)而指導(dǎo)液體復(fù)蘇，當(dāng)血容量出現(xiàn)波動時，IVCV會隨之發(fā)生改變，如患者呼氣時胸腔內(nèi)壓減小，下腔靜脈血液回流量增多，管徑減小，而吸氣時則增大。下腔靜脈管壁厚度小，不存在靜脈瓣，屬于容量血管，在接受外力作用時彈性組織可擴(kuò)張性良好，超聲監(jiān)測IVCV 的操作便捷性高。因而超聲監(jiān)測IVCV可進(jìn)一步指導(dǎo)膿毒癥患者下腔靜脈容量反應(yīng)性監(jiān)測，為膿毒癥患者提供個性化的補液方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心率低于對照組，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數(shù)值高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療有助于改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，這與吳澤華[21]的研究結(jié)果一致?？紤]原因為超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療具有方便、快捷、無創(chuàng)等特點[22]。在超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療期間通過實時對心率，收縮壓、舒張壓以及中心靜脈壓數(shù)值等指標(biāo)動態(tài)評估，及時調(diào)整膿毒性休克患者個體狀態(tài)下的容量反應(yīng)以及臟器功能管理，使膿毒癥休克患者血流動力學(xué)獲得更好的效果[23]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后，觀察組患者血清中血乳酸水平值與動脈血CO2分壓值均低于對照組患者，觀察組6 h、12 h、24 h 的復(fù)蘇人數(shù)以及PaO2、PaCO2、ScvO2、Pcv-aCO2水平均高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療能夠提高患者的血流灌注，提高患者的復(fù)蘇率以及氧代謝各項指標(biāo)，這與高志杰等[24]的研究結(jié)果一致?？紤]其原因為將重癥超聲引導(dǎo)的早期液體復(fù)蘇應(yīng)用于膿毒性休克患者的復(fù)蘇指導(dǎo)中，其利用超聲心動圖聯(lián)合心肺檢查結(jié)果，能夠更好地管理患者容量反應(yīng)性和臟器功能，可以精確對患者實行液體管理，改善組織灌注[25]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后觀察組患者血管外肺水指數(shù)、ICU 住院時間以及28 d 病死例數(shù)低于對照組患者，提示超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療能夠改善患者的預(yù)后，這與唐海峰等人的研究結(jié)果一致[26]?？紤]其原因為超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療期間可對基礎(chǔ)指標(biāo)產(chǎn)生較高的敏感度，精準(zhǔn)的復(fù)蘇容量進(jìn)行觀察及調(diào)控，避免凝血功能障礙以及組織供氧不足的發(fā)生風(fēng)險，由此發(fā)揮機(jī)體代償以及復(fù)蘇的雙重作用效果。與此同時能夠更好地保證患者血液供應(yīng)，大幅度降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，更好地恢復(fù)了組織供氧，使治療得到個體化，降低了過量補液和補液不足風(fēng)險，減輕組織水腫，縮短住院時間，以此幫助患者獲得更好的預(yù)后[27]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療能夠改善膿毒癥休克患者的血流動力學(xué)參數(shù)，提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，改善患者氧代謝，值得臨床推廣應(yīng)用。