老年人良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療

孫永奇

廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510510

流行病學(xué)特點(diǎn)

隨著大多數(shù)國(guó)家老齡人口的迅速增長(zhǎng)，老年人頭暈成為一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，65歲以上的老年人中有30%的人有頭暈或眩暈［1］。以往的研究表明，老年人頭暈最常見(jiàn)的原因是周?chē)颓巴スδ苷系K［2-3］。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是常見(jiàn)的前庭疾病之一。BPPV的病因較多，但特發(fā)性疾病是最常見(jiàn)的病因，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［4］。迄今為止，BPPV確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚，多項(xiàng)研究結(jié)果差異較大。有研究報(bào)道，日本的年發(fā)病率約為10.7/10萬(wàn)，但該研究?jī)H納入了急性期就診的患者。美國(guó)明尼蘇達(dá)州的發(fā)病率約為64.0/10萬(wàn)，但發(fā)病后沒(méi)有就診的患者未被納入［5］。德國(guó)一項(xiàng)人群橫斷面研究報(bào)道，BPPV年患病率為1.6%，終生患病率為2.4%，年發(fā)病率為0.6%，占前庭性眩暈患者的20.0%～30.0%［6］。

病因

身體運(yùn)動(dòng)使半規(guī)管中的液體移動(dòng)并刺激感覺(jué)毛細(xì)胞上的纖毛。這會(huì)觸發(fā)神經(jīng)信號(hào)向大腦傳輸，啟動(dòng)眼球、頭部和姿勢(shì)調(diào)整的適當(dāng)反射反應(yīng)。當(dāng)我們的頭部和身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些反射運(yùn)動(dòng)使我們能夠清晰地看到事物，并防止我們摔倒。BPPV是由于外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期臥床或衰老等導(dǎo)致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規(guī)管內(nèi)。由于每個(gè)半規(guī)管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個(gè)或多個(gè)半規(guī)管中時(shí)，半規(guī)管會(huì)因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。大多數(shù)BPPV病例是特發(fā)性的，由頭部外傷引起，但也可能是其他前庭疾?。ㄈ缑纺岚２　⒚月费祝┗蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缙^痛、多發(fā)性硬化癥）引起的。最近的證據(jù)表明，BPPV具有季節(jié)性，可能與一年中維生素D水平的變化有關(guān)。耳石由碳酸鈣組成，類(lèi)似骨骼，因此可能有去礦質(zhì)作用的危險(xiǎn)因素［7］。

診斷

1.臨床表現(xiàn)

短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過(guò)程中，有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)。

2.檢查

2.1.基于半規(guī)管受累的眼球震顫模式觀察 通過(guò)將患者移動(dòng)到不同的位置，觀察他們的眼球運(yùn)動(dòng)，并詢(xún)問(wèn)他們是否感覺(jué)自己的頭在旋轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)生可以確定哪個(gè)半規(guī)管受到了刺激。后半規(guī)管發(fā)生耳石癥的病例高達(dá)90%，水平半規(guī)管發(fā)生耳石癥的病例占剩余病例的大部分，而前半規(guī)管耳石癥相對(duì)罕見(jiàn)，通常是后半規(guī)管耳石癥復(fù)位失敗時(shí)耳石進(jìn)入前半規(guī)管所致。眼震由眼球的擺動(dòng)組成，可以是水平的（向側(cè)面和向后）、扭轉(zhuǎn)的（本質(zhì)上是旋轉(zhuǎn)的）、垂直的（向上或向下和向后）或三者中的二者或全部的組合。眼球運(yùn)動(dòng)的方向和特征與受刺激的半規(guī)管相對(duì)應(yīng)（表1），癥狀短暫，時(shí)間通常持續(xù)小于60 s。

表1 基于半規(guī)管受累的眼球震顫模式觀察

2.1.1.Dix-Hallpike試驗(yàn)影響垂直半規(guī)管（即后半規(guī)管和前半規(guī)管）的BPPV可以通過(guò)執(zhí)行Dix-Hallpike手法進(jìn)行診斷。這包括患者頭部旋轉(zhuǎn)45°時(shí)兩個(gè)位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖1）。當(dāng)患者從坐位移至仰臥位時(shí)，臨床醫(yī)生可觀察到耳石刺激半規(guī)管興奮性眼動(dòng)模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：向上（如果耳石位于后半規(guī)管內(nèi)）、向下（如果耳石位于前半規(guī)管內(nèi)）。

圖1 Dix-Hallpike手法檢查后半規(guī)管或前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。如果懷疑耳石位于右耳，患者坐直，頭部向右旋轉(zhuǎn)45°；如果懷疑耳石位于左耳，患者將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)；然后醫(yī)生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述癥狀（如頭暈、眩暈）；60 s后，頭部轉(zhuǎn)到45°角不變，患者恢復(fù)坐位，臨床醫(yī)生再次觀察癥狀和體征。在檢查過(guò)程中，右后半規(guī)管內(nèi)的耳石運(yùn)動(dòng)會(huì)引起興奮性反應(yīng)刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示

當(dāng)患者從仰臥位轉(zhuǎn)回坐位時(shí)，應(yīng)觀察到反向眼震模式，表明耳石半規(guī)管抑制，扭轉(zhuǎn)性眼震朝向健側(cè)，并出現(xiàn)以下任一情況：向下（后半規(guī)管）、向上（前半規(guī)管）。然后重復(fù)此操作，將患者的頭轉(zhuǎn)向另一個(gè)方向，即評(píng)估左右兩側(cè)。

2.1.2.仰臥翻滾試驗(yàn)在由于水平半規(guī)管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定總能誘發(fā)眩暈和眼震。因此，建議采用仰臥滾搖試驗(yàn)作為第2種篩選手法（圖2）。

圖2 仰臥翻滾檢查水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。A：當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向右旋轉(zhuǎn)，評(píng)估水平眼震和患者癥狀。B：30～60 s后，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向左旋轉(zhuǎn)，再次觀察水平眼震和癥狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運(yùn)動(dòng)的變化提示所累及的水平半規(guī)管

最近的臨床實(shí)踐指南概述表明，當(dāng)患者描述癥狀和在體位變化期間觀察到相應(yīng)眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷，但可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當(dāng)根據(jù)病史強(qiáng)烈懷疑BPPV，但Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗(yàn)均為陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。

3.可能的診斷

相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)1 min。

位置試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)，難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗(yàn)中出現(xiàn)位置性眼震，但無(wú)法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時(shí)出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈，但未觀察到眼震。有研究報(bào)道，對(duì)121例位置試驗(yàn)陽(yáng)性患者進(jìn)行分析，僅有49例符合BPPV眼震，占40.5%。分析這些存在爭(zhēng)議的綜合征，其特點(diǎn)包括：多有自發(fā)眼震；眼震時(shí)長(zhǎng)＞1 min；眼震強(qiáng)度較弱；多伴有頭痛病史；多伴有暈動(dòng)病史。此外，BPPV的一個(gè)明確高危因素是偏頭痛。偏頭痛相關(guān)位置性眩暈的特點(diǎn)：病史2～3 d；反復(fù)發(fā)作；年齡30～40歲；低頻低速持續(xù)眼震；無(wú)互換性眼震出現(xiàn)。

治療

目前，臨床上對(duì)于BPPV的治療方法包括耳石復(fù)位、藥物治療、手術(shù)治療及前庭康復(fù)訓(xùn)練。耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好［8］。復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)不同類(lèi)型選擇相應(yīng)的方法。

1.耳石復(fù)位

1.1.PC-BPPV復(fù)位 ⑴復(fù)位中多個(gè)位置出現(xiàn)同向眼震，提示復(fù)位效果較好；⑵再次誘發(fā)出現(xiàn)水平向地眼震，提示進(jìn)入水平半規(guī)管——按照水平管石復(fù)位；⑶再次誘發(fā)出現(xiàn)水平背地眼震，原因不明，不影響療效；⑷復(fù)位后數(shù)小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)“墜落感”，有可能提示耳石進(jìn)入橢圓囊，提示復(fù)位成功。

1.2.HC-BPPV復(fù)位 ⑴平躺眼震，向眼震方向翻身：barbecue復(fù)位；⑵向眼震弱的一側(cè)躺，向眼震方向甩頭：Gufoni復(fù)位；⑶健側(cè)強(qiáng)迫臥位。

1.3.AC-BPPV復(fù)位 Dix-Hallpike試驗(yàn)：雙側(cè)均能誘發(fā)向下向地扭轉(zhuǎn)眼震，扭轉(zhuǎn)方向?yàn)椴∽儌?cè)。復(fù)位方法可用Yacovino復(fù)位或Li復(fù)位。

1.4.具體復(fù)位治療

1.4.1.Epley手法治療后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV1992年，Epley描述了一系列頭部和身體運(yùn)動(dòng)，將耳石移出垂直半規(guī)管（即后半規(guī)管和前半規(guī)管）。該復(fù)位方法操作簡(jiǎn)單，但需要注意的是保持患者在整個(gè)復(fù)位過(guò)程中頭部和身體處于正確的位置（圖3）。此外，在復(fù)位的每個(gè)階段都應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應(yīng)與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗(yàn)中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫(yī)生沒(méi)有將耳石移到其他半規(guī)管而是耳石器官。

圖3 Epley手法治療后半規(guī)管和前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。A：患者床上坐姿，將其頭部朝向患側(cè)耳朵轉(zhuǎn)45°。彩色插圖顯示了耳石的活動(dòng)。B：迅速將患者移至仰臥位，頭轉(zhuǎn)向并向下后仰。C：將患者的頭部轉(zhuǎn)向另一側(cè)，小心保持在正確的平面上。轉(zhuǎn)向后的最終位置應(yīng)朝向健側(cè)耳朵45°，向下后仰。D：協(xié)助患者身體轉(zhuǎn)向健側(cè)，患者下巴保持45°朝向健側(cè)的耳朵（在此位置患者將看著地面）。E：最后幫助患者回到坐姿，保持頭部轉(zhuǎn)向不變

1.4.2.Semont手法——Epley方法的有效替代復(fù)位方法Semont手法是治療垂直半規(guī)管BPPV的Epley手法的替代方法。該動(dòng)作需要快速移動(dòng)患者一系列的頭部和身體位置（圖4）。

圖4 Semont手法，一種治療后半規(guī)管和前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的替代方法

1.4.3.水平半規(guī)管BPPV的log roll 復(fù)位如上所述正確診斷水平半規(guī)管BPPV的患側(cè)需要在仰臥滾搖試驗(yàn)中仔細(xì)檢查眼震（向地與背地）。向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管更常見(jiàn)。通常聽(tīng)患者描述他們的癥狀并觀察眼球震顫模式有助于確定哪一側(cè)受到影響，應(yīng)該怎么治療。轉(zhuǎn)介到前庭專(zhuān)家治療是合理的，確保患側(cè)給予正確治療。此外，方向改變水平眼震可見(jiàn)于其他疾病，在這些情況下應(yīng)進(jìn)行徹底的評(píng)估以排除其他疾病?？紤]到向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管BPPV更常見(jiàn)，臨床醫(yī)生可以進(jìn)行l(wèi)og 360°旋轉(zhuǎn)復(fù)位。如果存在背地性眼震則可以執(zhí)行Gufoni復(fù)位。按照?qǐng)D5所示的步驟，確保頭部和身體的位置正確，將耳石碎片移出受影響的水平半規(guī)管。在所有動(dòng)作中都要支撐住患者的頭部?；颊邞?yīng)保持各種姿勢(shì)直到癥狀和眼震停止。

圖5 Log滾動(dòng)（360°）復(fù)位治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。A：患者于仰臥位，將其頭部朝向患側(cè)轉(zhuǎn)90°。B：接下來(lái)將患者頭部轉(zhuǎn)回中心，頭部抬高30°。C：將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。D：將患者移至俯臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時(shí)治療可以在這個(gè)位置結(jié)束（稱(chēng)為270°復(fù)位）。E：最后幫助患者繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至仰臥位，完成一個(gè)完整的360°旋轉(zhuǎn)

1.5.耳石復(fù)位注意事項(xiàng) 因?yàn)楦啐g患者頸椎退行性變較重，所以部分頸椎病重的患者無(wú)法完成手法復(fù)位，可機(jī)械復(fù)位（可有效避免因轉(zhuǎn)頭產(chǎn)生的意外）。同時(shí)，高齡患者多合并心律失常、冠心病、心絞痛，建議耳石復(fù)位前完善體格檢查，避免發(fā)生心腦血管意外。

2.藥物治療

目前，BPPV無(wú)特效口服藥物，但老年人可以口服中藥對(duì)癥治療。對(duì)于合并焦慮、抑郁的患者，可適當(dāng)給予抗焦慮、抑郁治療，縮短病程。

3.手術(shù)治療

半規(guī)管阻塞術(shù)：因患者術(shù)后早期出現(xiàn)聽(tīng)力損傷，目前開(kāi)展不多，僅適用于難治性耳石癥患者（病程大于1年，保守治療無(wú)效，活動(dòng)受限）。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)的應(yīng)用逐漸減少。

老年BPPV患者的臨床病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，與青年治療方法一致；手法復(fù)位治療確切有效［9］。相較于傳統(tǒng)手法復(fù)位，機(jī)械復(fù)位可減少頭頸部運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，更適合老年人。手術(shù)治療為補(bǔ)充，因術(shù)后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)用較少。因復(fù)發(fā)率高，部分患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，可適當(dāng)口服改善心理狀態(tài)藥物。