中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥研究進(jìn)展與思考

邱磊 ，張少言 ，岑俊 ，吳顯偉 ，楊小鈺 ，陳林錦 ，吳定中 ，張惠勇 ，鹿振輝

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海建工醫(yī)院，上海 200083

支氣管擴(kuò)張癥是第三大慢性氣道疾病[1]，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病變不可逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)，反復(fù)加重或快速進(jìn)展可嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能和生活質(zhì)量[2]。支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”“肺痿”“肺癰”“肺癆”等范疇，是中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在支氣管擴(kuò)張癥的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷評(píng)估、治療等方面取得了諸多進(jìn)展，研究熱度逐漸上升。本文對(duì)支氣管擴(kuò)張癥防治現(xiàn)狀、中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)、中醫(yī)藥分期及分表型治療支氣管擴(kuò)張癥的進(jìn)展進(jìn)行綜述，并對(duì)存在的問(wèn)題提出一些思考。

1 防治現(xiàn)狀

在我國(guó)，支氣管擴(kuò)張癥的疾病負(fù)擔(dān)沉重，但其重視程度遠(yuǎn)不如慢性阻塞性肺疾病和哮喘。在年齡≥65歲的人群，亞洲人可能更易患支氣管擴(kuò)張癥[3]。國(guó)外研究顯示，我國(guó)40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張癥的總體患病率為1.2%，即每10萬(wàn)居民中有1 200人患病，且將隨人口老齡化呈快速上升趨勢(shì)[4]。美國(guó)支氣管擴(kuò)張癥患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為7 827美元，而西班牙急診室和病房住院的全球平均費(fèi)用分別為432.1歐元和4 665.9歐元；支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度與總支出的增加相關(guān)，而大部分支出來(lái)自于使用支氣管擴(kuò)張劑、吸入類固醇和吸入抗生素的住院管理[5]。我國(guó)目前尚缺少支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病率、患病率和疾病負(fù)擔(dān)的大規(guī)模權(quán)威調(diào)查。2020年開展的1項(xiàng)對(duì)540名呼吸醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示：58.89%（318/540）的受訪醫(yī)師對(duì)支氣管擴(kuò)張癥影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)知不全面，僅21.85%（118/540）受訪醫(yī)師比較了解支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度評(píng)估[6]。缺少全國(guó)范圍的支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病/患病情況調(diào)查和呼吸醫(yī)師認(rèn)知水平差異已經(jīng)成為推進(jìn)支氣管擴(kuò)張癥規(guī)范化診治和管理的障礙，亟待引起重視。

支氣管擴(kuò)張癥是臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性的疾病，其病因十分復(fù)雜，包括遺傳因素、下呼吸道感染、免疫缺陷、氣道阻塞或誤吸、慢性肺病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等）、系統(tǒng)性疾病等[1]，如何充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益、制定長(zhǎng)期有效的治療方案是改善肺功能和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。支氣管擴(kuò)張癥臨床治療目前主要是急性加重期的對(duì)癥治療，主要使用抗菌藥物、支氣管舒張劑、祛痰藥等[1]；國(guó)內(nèi)西醫(yī)指南推薦支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者使用氣道廓清治療、祛痰藥、長(zhǎng)期抗菌藥物等治療方法[1]，但支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的管理常常不受重視。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期使用抗菌藥物治療支氣管擴(kuò)張癥越來(lái)越受到重視，并積累了初步臨床證據(jù)，但仍然存在一些問(wèn)題[1，7]：①大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)期口服的臨床研究數(shù)據(jù)主要集中在歐美人群中，且適用人群范圍較窄（急性加重次數(shù)≥3次/年、免疫缺陷等）；②吸入抗菌藥物因嚴(yán)重不良反應(yīng)較多，目前仍存在較大爭(zhēng)議；③長(zhǎng)期靜脈抗菌藥物尚沒有得到高質(zhì)量證據(jù)支持，有效性和安全性有待進(jìn)一步明確；④抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥問(wèn)題也限制了抗菌藥物長(zhǎng)期使用。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)理論

由于支氣管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可歸屬多種中醫(yī)病證范疇。支氣管擴(kuò)張癥病因包括兩方面，外因指外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之淫邪及特殊邪氣（癆蟲），內(nèi)因包括先天稟賦不足、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、起居失調(diào)、久病體虛等，內(nèi)外因相互作用?？傮w來(lái)看，支氣管擴(kuò)張癥病機(jī)特點(diǎn)不外乎“痰、熱、瘀、虛”，氣血津液虧虛為本，痰、熱、瘀交互為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜；急性期以標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以本虛為主。支氣管擴(kuò)張癥病程早期，肺虛基礎(chǔ)上感受外邪，肺衛(wèi)失固，郁而化熱，煉津成痰，以大量咳吐膿性痰為特征；病程中期，肺內(nèi)積熱或木火刑金、傷及肺絡(luò)，致血溢脈外，可伴不同程度咯血；病程后期，累及心脈，痰瘀互結(jié)于肺，氣血陰陽(yáng)俱虛，累及心、脾、腎。在不同病因引起的支氣管擴(kuò)張癥及其不同階段中，正虛和邪實(shí)的先后關(guān)系、主次關(guān)系、因果關(guān)系、局部與整體的關(guān)系又有所差異，病機(jī)的共性和個(gè)性特征并存[8]。支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候分型目前缺少被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者基于不同方法提出不同的支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證型，主要包括痰熱壅肺證、肝火犯肺證、邪熱犯肺證、燥熱犯肺證、肺胃熱盛證、痰濕阻肺證、痰瘀阻肺證、肺陰虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、氣不攝血證、氣虛血瘀證、陰虛火旺證等[9]?！吨夤軘U(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019版）》，提出支氣管擴(kuò)張癥的5個(gè)常見中醫(yī)證型，包括痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證和絡(luò)傷咯血證[10]，為支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)臨床辨治和研究工作提供了有一定價(jià)值的參考依據(jù)。

2.2 分期辨治

2.2.1 急性加重期

基于2019年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）支氣管擴(kuò)張癥指南[2]，支氣管擴(kuò)張癥急性加重定義為：咳嗽、痰量變化、膿性痰、呼吸困難或者運(yùn)動(dòng)耐受度、乏力或不適、咯血，這6項(xiàng)癥狀中的3項(xiàng)及以上出現(xiàn)惡化，時(shí)間超過(guò)48 h，且臨床醫(yī)生認(rèn)為需要處理的情況。李志成等[11]開展清金化痰湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療40例支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的臨床觀察，結(jié)果顯示：清金化痰湯聯(lián)合西藥將總有效率提高12.5%（90.0% vs 77.5%，P<0.05），顯著改善肺功能指標(biāo)（第1秒用力呼氣容積、用力肺活量及呼氣流量峰值）、抑制氣道炎癥反應(yīng)（痰液腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-4及白細(xì)胞介素-6）和蛋白分解（血清中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和組織蛋白酶G水平）。胡靜菊等[12]開展中西醫(yī)聯(lián)合治療50例支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作期的臨床觀察，結(jié)果顯示，與單用左氧氟沙星相比，疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合左氧氟沙星可顯著縮短癥狀和體征的恢復(fù)時(shí)間、降低血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平，提示中藥與抗菌藥物聯(lián)用可增效、促進(jìn)細(xì)菌感染控制。已經(jīng)報(bào)道的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期中醫(yī)藥治療方案包括經(jīng)典方（清金化痰湯[11]、黃芩瀉白散[13]等）、中成藥（痰熱清注射液[14]、疏風(fēng)解毒膠囊[12]等）及自擬方。中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張癥急性加重期可改善癥狀、縮短恢復(fù)時(shí)間、抑制炎癥反應(yīng)，且與抗菌藥物聯(lián)用可增效促進(jìn)感染控制。

2.2.2 穩(wěn)定期

支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期治療目標(biāo)是控制癥狀、減少急性加重、改善肺功能和生存質(zhì)量[1]。柴雅琴等[15]開展中藥聯(lián)合黏液活性藥物治療50例支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者的臨床觀察，結(jié)果顯示：清肺解毒湯聯(lián)合鹽酸氨溴索片可顯著改善肺功能指標(biāo)、改善氧合功能[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度及PaO2/吸入氣氧濃度]、減少24 h痰量、降低6個(gè)月內(nèi)的急性加重次數(shù)和BODE評(píng)分。余秋影等[16]、周繼樸等[17]探索性開展小樣本臨床觀察，顯示中藥聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)療程治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期有助于改善肺功能、生活質(zhì)量和減少急性加重頻率。王潔等[18]開展了個(gè)體化方治療支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的單病例隨機(jī)對(duì)照研究，與自身對(duì)照組（支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定方）相比，試驗(yàn)組（個(gè)體化方）可有效改善癥狀、減少24 h痰量及降低CAT量表評(píng)分。上述研究表明，在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期中，中醫(yī)辨證論治與黏液活性藥或口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善癥狀、延緩肺功能下降、減少痰量、減少急性加重和改善生活質(zhì)量。而中藥及復(fù)方具有多成分、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)的作用特點(diǎn)，契合支氣管擴(kuò)張癥群體中感染、炎癥、氣道黏液過(guò)多、支氣管結(jié)構(gòu)破壞及擴(kuò)張等多種病理改變共存的特殊病機(jī)。

2.3 分表型辨治

病因、基礎(chǔ)疾病、合并癥、年齡、臨床表型等各種因素導(dǎo)致不同的支氣管擴(kuò)張癥臨床表型，其病程發(fā)展、預(yù)后結(jié)局及臨床診治策略也存在顯著差異。通過(guò)區(qū)分常見支氣管擴(kuò)張癥表型，并結(jié)合相關(guān)中醫(yī)藥研究進(jìn)展，可更好地把握中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的療效特點(diǎn)。

2.3.1 繼發(fā)銅綠假單胞菌感染

病原微生物定植感染是支氣管擴(kuò)張癥的病因之一，也是常見合并癥之一，兩者往往互為因果[4]。此處探討支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)微生物定植感染。支氣管擴(kuò)張癥具有氣道上皮纖毛功能障礙、氣管免疫屏障受損、氣管結(jié)構(gòu)破壞/氣道重塑、氣道異常持久擴(kuò)張等病理特點(diǎn)，容易繼發(fā)微生物感染定植，其中以銅綠假單胞菌（PA）最受關(guān)注。支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)PA感染往往很難清除，1項(xiàng)Meta分析研究提示，盡管吸入抗菌藥物可有效降低痰中細(xì)菌負(fù)荷，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法解決PA定植問(wèn)題且有可能引起耐藥性增加[19]。中藥治療支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)PA感染具有一定潛在優(yōu)勢(shì)。楊麗莉等[20]發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液可改善支氣管擴(kuò)張癥伴PA感染患者炎癥狀況，可能與其影響HMGB1通路、Th17/Treg免疫平衡有關(guān)。袁沙沙等[21]報(bào)道，補(bǔ)脾清肺湯治療31例PA定植支氣管擴(kuò)張癥（肺脾氣虛證、痰熱蘊(yùn)肺證）患者，較對(duì)照組可減少急性加重次數(shù)、改善癥狀及生活質(zhì)量。中藥成分復(fù)雜，有效抗菌成分含量低，單用中藥無(wú)法直接抑制多重耐藥性PA，而中藥與抗菌藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同增效減毒的作用，其機(jī)制可能包括消除耐藥質(zhì)粒、抑制耐藥相關(guān)基因表達(dá)、降低耐藥相關(guān)酶活性和抑制生物膜合成，恢復(fù)PA對(duì)抗菌藥物的敏感性，此外中藥可能通過(guò)調(diào)控宿主免疫清除細(xì)菌[22]。

2.3.2 合并其他肺部疾病

我國(guó)6 977例支氣管擴(kuò)張癥病因調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥患者占支氣管擴(kuò)張癥病例總數(shù)31.17%，其發(fā)病高峰年齡為30～39歲和60～69歲[23]。來(lái)自韓國(guó)結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥臨床特征橫斷面研究顯示，與其他類型支氣管擴(kuò)張癥相比，結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥BMI指數(shù)更低，胸部CT累及肺上葉比例更多、病灶范圍更大，肺功能更差[24]。結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)辨證多見肺陰虛證、陰虛火旺證和氣陰兩虛證，臨床常參照癆病的辨治體系進(jìn)行遣方用藥，但需要考慮與抗結(jié)核化療方案協(xié)同，病灶范圍、痰菌結(jié)果、肺功能、生活質(zhì)量等因素[25]。對(duì)于結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥，中醫(yī)辨治與抗結(jié)核藥物聯(lián)用可促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、促進(jìn)空洞閉合和病灶吸收、改善癥狀和生活質(zhì)量；對(duì)于部分無(wú)適宜西藥可用的結(jié)核（廣泛耐藥結(jié)核?。┖喜⒅夤軘U(kuò)張癥，單純中藥治療是一種可供考慮的治療選擇。

以往認(rèn)為流感嗜血桿菌、PA、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌是支氣管擴(kuò)張癥主要定植菌，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張癥合并非結(jié)核分枝桿菌感染（NTM）占支氣管擴(kuò)張癥患者的比例逐漸升高；支氣管擴(kuò)張癥合并NTM患者病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，肺部病損范圍較嚴(yán)重，且由于NTM對(duì)很多抗結(jié)核藥物不敏感，抗菌療效常不理想[26]。支氣管擴(kuò)張癥合并NTM人群常伴有明顯T淋巴細(xì)胞亞群及營(yíng)養(yǎng)紊亂，若肺部病灶累及多個(gè)肺葉時(shí)，細(xì)胞免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將進(jìn)一步下降[27]。初步研究顯示，西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加載中藥治療支氣管擴(kuò)張癥合并NTM可能有助于改善細(xì)胞免疫功能和促進(jìn)肺部病灶吸收[28-29]。但關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥合并NTM中醫(yī)證候分型及規(guī)范化中醫(yī)辨治方案目前尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）可分為血清型和支氣管擴(kuò)張癥型，血清型是ABPA早期，而支氣管擴(kuò)張癥型已發(fā)生永久性肺損害，可伴有不同程度咯血，可能提示疾病的復(fù)發(fā)和不良預(yù)后，其肺部CT以支氣管擴(kuò)張、痰液栓塞、氣管壁增厚等為特征。ABPA繼發(fā)支氣管擴(kuò)張癥屬于少見病，目前僅有零星的中醫(yī)病例報(bào)道，尚缺少系統(tǒng)性研究。

2.3.3 伴咯血

咯血是支氣管擴(kuò)張癥最常見的并發(fā)癥，危及生命的大咯血甚至需要采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、氣管插管等急救處理[1]。目前認(rèn)為，痰熱、瘀血、陰虛火旺是支氣管擴(kuò)張癥伴咯血的核心病機(jī)，其證型主要包括肺胃實(shí)熱證、肺虛內(nèi)熱證、肝火犯肺證、痰熱壅肺證、氣虛血瘀證等；治法以清熱化痰、涼血止血、化瘀止血為主，兼顧扶正補(bǔ)虛，促進(jìn)肺絡(luò)修復(fù)[30]。中藥與止血藥物（酚妥拉明、垂體后葉素、酚磺乙胺等）聯(lián)用，可提高治療有效率、減少咯血量、縮短止血時(shí)間和住院時(shí)間，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)咯血的支氣管擴(kuò)張癥患者群體。云南白藥膠囊等中成藥的止血作用也得到了行業(yè)指南的認(rèn)可[1]。藥理研究提示，中藥止血的作用機(jī)制可能包括抑制纖溶酶活性、收縮小血管、降低毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)血小板黏附和聚集等，具有止血作用的活性成分主要包括生物堿類、黃酮類、醌類、香豆素類、有機(jī)酸類、氨基酸、酚類、萜類和甾體、鞣質(zhì)、脂類等[31]。此外，中藥可能通過(guò)促進(jìn)小血管損傷修復(fù)發(fā)揮止血作用，其有效成分包括葛根素、淫羊藿苷、槲皮素、燈盞花素、丹參素、丹參酮、人參皂苷、川芎嗪等[32]。

2.3.4 特殊類型

一些少見的、特殊的支氣管擴(kuò)張癥表型需要引起臨床重視，尚缺乏相應(yīng)的中醫(yī)藥研究。支氣管擴(kuò)張癥與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）有明確相關(guān)性，支氣管擴(kuò)張癥患者中RA的患病率為3%～5.2%[33]；支氣管擴(kuò)張癥合并RA患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，5年病死率是一般人群的8倍，是單純支氣管擴(kuò)張癥患者的3.4倍[34]。目前還沒有中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥合并RA的報(bào)道。這一類自身免疫性疾病累及肺部繼發(fā)支氣管擴(kuò)張癥的治療往往需要風(fēng)濕免疫科、呼吸科、中醫(yī)內(nèi)科的合作，開展多學(xué)科診治。慢性鼻竇炎（CRS）是支氣管擴(kuò)張癥的肺外并發(fā)癥。美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，45%的支氣管擴(kuò)張癥患有CRS，其中女性居多，且CRS的存在與哮喘、變應(yīng)性鼻炎及抗體缺乏等相關(guān)[35]。支氣管擴(kuò)張癥合并CRS患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高、嚴(yán)重程度更高、生活質(zhì)量更低，甚至繼發(fā)PA定植感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與合并CRS的支氣管擴(kuò)張癥患者氣道炎癥更嚴(yán)重有關(guān)[36]。對(duì)于有多種合并癥、并發(fā)癥的支氣管擴(kuò)張癥患者，中醫(yī)通過(guò)辨證論治和整體調(diào)理使其病情得到更好控制，與西醫(yī)方案聯(lián)合，發(fā)揮互補(bǔ)增效的作用。

2.3.5 特發(fā)性

我國(guó)超過(guò)70%的支氣管擴(kuò)張癥患者尚未明確病因[4]。這種病因不明的支氣管擴(kuò)張癥被稱為特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥。目前尚未見研究描述特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥與其他類型支氣管擴(kuò)張癥在臨床表現(xiàn)方面的差異。在特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥中，慢性感染和氣道炎癥互作是進(jìn)行性肺損傷的主要原因，而感染的動(dòng)態(tài)過(guò)程及其與隨后炎癥反應(yīng)的關(guān)系尚不清楚；一般來(lái)說(shuō)，氣道炎癥被認(rèn)為是氣道感染的后果，而不是氣道感染的前奏。研究表明，在支氣管擴(kuò)張中，由細(xì)菌刺激引起的氣道炎癥反應(yīng)與細(xì)菌負(fù)荷有關(guān)，但即使在感染控制后仍持續(xù)存在[37]。因此，特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病機(jī)制可能是獨(dú)立于感染的氣道炎癥反應(yīng)，即獨(dú)立于觸發(fā)原因的、炎癥細(xì)胞的不受控制的募集和激活，主要涉及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞[38]。氧化應(yīng)激被認(rèn)為在特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。通常，氧化物的毒性和保護(hù)性的抗氧化防御系統(tǒng)是平衡的，當(dāng)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的過(guò)量自由基超過(guò)宿主的抗氧化防御能力，會(huì)對(duì)氣道上皮細(xì)胞和其他氣道結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p害，并加劇氣道炎癥反應(yīng)[38]。對(duì)于這類病因不明的支氣管擴(kuò)張癥，中醫(yī)可通過(guò)歸納總結(jié)其證候分型特點(diǎn)，確立中醫(yī)辨證論治方案，發(fā)揮綜合干預(yù)效果。

3 結(jié)語(yǔ)及展望

從廣義看，支氣管擴(kuò)張是常見的影像學(xué)變化，多被視為慢性肺病的繼發(fā)病變或并發(fā)癥；從狹義看，支氣管擴(kuò)張癥群體存在反復(fù)感染、氣道重塑、支氣管擴(kuò)張等共性病理特征，具有有別于其他慢性肺病的臨床特征，必須作為一種獨(dú)立疾病予以重視并加強(qiáng)全程管理；從發(fā)病率和患病率看，支氣管擴(kuò)張癥是第三大慢性氣道疾病，應(yīng)當(dāng)?shù)玫较衤宰枞苑渭膊『拖粯拥闹匾?，并在衛(wèi)生行業(yè)和公共衛(wèi)生政策方面予以傾斜支持[5]。優(yōu)化構(gòu)建支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)辨證論治體系是降低支氣管擴(kuò)張癥疾病負(fù)擔(dān)和危害的重要前瞻性舉措。

目前中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥中存在一些爭(zhēng)議問(wèn)題亟待解答。第一，支氣管擴(kuò)張癥的證候分型目前存在分歧，文獻(xiàn)調(diào)研、臨床觀察、專家咨詢等傳統(tǒng)方法可能無(wú)法滿足臨床需求。以中醫(yī)八綱辨證、氣血陰陽(yáng)、臟腑辨治思維為指導(dǎo)，綜合考慮病因、分期、臨床表型、臨床客觀指標(biāo)（胸部CT、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）等不同因素，提出不同證型分類方案，并通過(guò)大樣本前瞻性隊(duì)列研究予以證實(shí)，可能是推動(dòng)支氣管擴(kuò)張癥證型分類研究的關(guān)鍵方法之一。第二，尚未形成針對(duì)不同表型的中醫(yī)精準(zhǔn)辨治方案。目前中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥多集中在分期辨治，不重視分表型辨治，實(shí)際上忽視了不同支氣管擴(kuò)張癥表型間的差異及其對(duì)診療策略的影響，難以取得理想療效。在支氣管擴(kuò)張癥分期及臨床表型框架下建立中醫(yī)辨證論治體系更有利于聚焦和解決支氣管擴(kuò)張癥患者的臨床問(wèn)題，也可豐富和完善中藥療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。如在支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)PA群體中，中醫(yī)辨治需重點(diǎn)關(guān)注PA清除、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)和改善生活質(zhì)量；在結(jié)核后支氣管擴(kuò)張癥中，中醫(yī)辨治需要關(guān)注與抗癆化療方案協(xié)同增效減毒、促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰和肺部病灶吸收；在支氣管擴(kuò)張癥伴咯血中，中醫(yī)辨治要減少咯血量、降低咯血頻率和促進(jìn)血管損傷修復(fù)，以解決咯血問(wèn)題。第三，中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥缺少高質(zhì)量臨床證據(jù)。必須通過(guò)規(guī)范隨機(jī)對(duì)照研究方法，科學(xué)篩選一批治療支氣管擴(kuò)張癥的有效復(fù)方，產(chǎn)出高質(zhì)量循證證據(jù)，不斷優(yōu)化形成精準(zhǔn)辨治方案。在臨床少見的支氣管擴(kuò)張癥表型中，要發(fā)揮中醫(yī)辨治個(gè)體化特色優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新利用單病例隨機(jī)對(duì)照方法[18]予以評(píng)價(jià)，提高中醫(yī)藥解決疑難肺病的能力。第四，辨證論治與靶向治療相結(jié)合。中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)的支撐是“證候”，屬于臨床表現(xiàn)的宏觀維度，缺少客觀尺度以精準(zhǔn)調(diào)整方案，而臨床實(shí)踐中存在大量實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、肺功能參數(shù)、影像學(xué)表型等，如果能夠建立客觀指標(biāo)與支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)辨治的相關(guān)性，對(duì)指導(dǎo)提高療效將大有裨益。

此外，如何構(gòu)建支氣管擴(kuò)張癥中西醫(yī)聯(lián)合診治方案，更好發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同增效作用值得思考。以支氣管擴(kuò)張癥合并微生物定植感染為例，目前西醫(yī)治療以長(zhǎng)療程抗菌藥物為核心，治療目標(biāo)是促進(jìn)痰菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰、減少急性加重[1]。這一策略主要靶向“微生物”，雖然取得干預(yù)微生物方面的成效，但易忽視患者本身情況，針對(duì)癥狀反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降、肺部病理?yè)p害、抗菌藥物耐藥、藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題，治療方案仍有較大改進(jìn)空間。如支氣管擴(kuò)張癥合并慢性肺?。ㄏ?、慢性阻塞性肺疾?。?，早期支氣管擴(kuò)張癥病灶常被忽視，直至咳吐濃痰、咯血等典型支氣管擴(kuò)張癥癥狀出現(xiàn)，才進(jìn)行對(duì)癥治療，可能延誤早期阻斷支氣管擴(kuò)張癥病程進(jìn)展的時(shí)機(jī)，且缺少有效藥物。而中醫(yī)未病先防、既病防變，支氣管擴(kuò)張癥早期，可通過(guò)“治未病”方藥調(diào)理整體機(jī)能，阻止病灶擴(kuò)大、延緩肺功能下降[39]。中醫(yī)辨證論治注重恢復(fù)患者自身及與外界的平衡，更有助于促進(jìn)肺部病灶吸收，改善癥狀，提高生活質(zhì)量；中藥復(fù)方成分復(fù)雜，可多中心、多靶點(diǎn)發(fā)揮抑菌效果，并調(diào)控微生物與機(jī)體免疫互作環(huán)節(jié)，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰。因此，在支氣管擴(kuò)張癥不同病程階段、不同臨床表型中，中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效減毒。中醫(yī)藥全程參與支氣管擴(kuò)張癥病情管理，有助于完善構(gòu)建慢性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張癥、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）中西醫(yī)聯(lián)合治療方案。