圍術(shù)期控制性降壓的研究進(jìn)展

黃碩，韋珊珊

廣西河池市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣西河池 547000

控制性降壓是指通過各種血壓調(diào)控技術(shù)或藥物干預(yù)，人為地降低患者血壓?？刂菩越祲簽閲中g(shù)期血液保護(hù)的常用措施，已用于臨床半個(gè)多世紀(jì)，目前廣泛用于顱腦手術(shù)、胸腹部大手術(shù)、骨科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)等[1-2]。大量臨床研究表明控制性降壓能有效地減少手術(shù)出血、有助于術(shù)野清晰，還可減輕患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善腦組織氧合，降低腦組織氧耗，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能及早恢復(fù)[1]。但盲目和過度降壓很可能造成心肌、腦組織腦缺血缺氧性損害，增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文就近年來控制性降壓的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 控制性降壓的限度

實(shí)施控制性降壓的初衷是通過降低血壓以減少手術(shù)中的出血量，同時(shí)保持手術(shù)視野的清晰，以利于手術(shù)安全、順利進(jìn)行。但過低的血壓會(huì)引起心、腦、腎等重要器官灌注不足，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器發(fā)生急性或慢性的不可逆性損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。目前多數(shù)學(xué)者主張控制性降壓限度為血壓控制在收縮壓80~90 mmHg、平均動(dòng)脈壓在50~65 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥基礎(chǔ)值的70%[5-6]。近年來主張?jiān)谀X氧飽和度監(jiān)測(cè)下實(shí)施控制性降壓，在降壓的同時(shí)維持腦氧飽和度≥術(shù)前基礎(chǔ)值的80%或絕對(duì)值>50%［6-7］，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降壓過程中腦氧供需平衡情況，可減少人為降壓導(dǎo)致的大腦缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全性[8]。

2 控制性降壓的實(shí)施方法

2.1 藥物降壓

藥物降壓是術(shù)中行控制性降壓的主要方法，常用的藥物有降壓藥物和麻醉藥物。

①硝普鈉。硝普鈉是一種強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑，起效快，維持時(shí)間短，常用于手術(shù)中尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中降壓[9-10]，但因其降壓速度較快，用量大可導(dǎo)致血壓下降明顯、心動(dòng)過速及室性期前收縮等，近年來已很少單獨(dú)用于術(shù)中控制性降壓，而常聯(lián)合硝酸甘油、酚妥拉明、艾司洛爾等其他降壓藥用于圍術(shù)期血壓的控制[8,11]。

②硝酸甘油。硝酸甘油是圍術(shù)期常用的降壓藥，其小劑量可明顯擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；大劑量可明顯擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減小外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷。另外，能選擇性舒張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量，特別有利于老年患者、冠心病患者的心肌血供。硝酸甘油的缺點(diǎn)是，其控制性降壓常需要大劑量，且起效緩慢，并易發(fā)生快速耐藥，降壓效果不如硝普鈉確切。硝酸甘油可易引起反射性的心率加快[12]，臨床上可配合艾司洛爾使用，以減少硝酸甘油對(duì)心率的影響。早期胡偉偉等[13]發(fā)現(xiàn)靜脈泵注小劑量硝酸甘油0.25 g/（kg·min）可使老年患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后循環(huán)更穩(wěn)定；近年另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)硝酸甘油在舌下滴服與滴鼻均可有效降低高血壓患者全麻蘇醒期的血壓[14]。

③尼卡地平。尼卡地平是臨床常用的鈣離子拮抗劑，廣泛用于臨床高血壓的控制。尼卡地平可以高度選擇性擴(kuò)張冠脈，在降壓的同時(shí)增加冠脈的血流量，對(duì)心肌缺血損傷起到保護(hù)作用[15-16]。一項(xiàng)針對(duì)尼卡地平的Meta分析結(jié)果顯示，使用尼卡地平進(jìn)行控制性降壓是減少骨科手術(shù)圍術(shù)期失血的安全、有效方法，但可能會(huì)延長患者的清醒時(shí)間及拔管時(shí)間[17]；高燕春等[18]對(duì)耳鼻喉手術(shù)的老年患者術(shù)前使用尼卡地平，將平均動(dòng)脈壓控制在55~60 mmHg水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中行控制性降壓的患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，雖會(huì)導(dǎo)致局部腦氧飽和度降低，但對(duì)患者術(shù)后1 d的認(rèn)知功能無影響。

④烏拉地爾。烏拉地爾是α1受體阻滯藥，可減輕心臟后負(fù)荷，有效緩解心力衰竭癥狀，利于心臟功能的改善[19]。烏拉地爾起效快，降壓作用平緩，不會(huì)將血壓降到正常范圍以下，停藥無明顯反跳，不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，不增加腦血容量，不升高顱內(nèi)壓，且不增加心率，用于術(shù)中緊急處理高壓急癥效果好，亦常與其他藥物聯(lián)合用于術(shù)中控制型降壓[20-21]。

⑤艾司洛爾。艾司洛爾是一種超短效的β1受體阻滯劑，其半衰期短、起效迅速、無蓄積作用，可減慢心率、改善心功能、減少心輸出量，降低血漿腎素活性和兒茶酚胺水平，進(jìn)而降低動(dòng)脈壓，常用于圍麻醉期用藥以減輕氣管插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，控制術(shù)中心動(dòng)過速，進(jìn)行心肌保護(hù)、控制性降壓、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用等[21-22]。臨床上常聯(lián)合其他降壓藥進(jìn)行控制性降壓[23]。

⑥硫酸鎂。硫酸鎂是含鎂化合物，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)微循環(huán)、緩解小動(dòng)脈痙攣、解除肌肉痙攣的作用，臨床上最常用于妊娠期高血壓的治療[24]，亦可用于術(shù)中控制性降壓治療。另外，硫酸鎂是一種非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl D-aspartic acid, NMDA）受體拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛作用，可作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的輔助用藥。王瑞玉等[25]發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用硫酸鎂可以降低全身麻醉患者止血帶相關(guān)高血壓發(fā)生率，并可緩解術(shù)后疼痛；王加玉等[26]則發(fā)現(xiàn)實(shí)硫酸鎂應(yīng)用于高血壓患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)中麻醉藥物使用量，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛。但硫酸鎂易引起鎂離子中毒，使用中應(yīng)注意劑量，避免中毒。

2.2 麻醉藥

①丙泊酚是經(jīng)典靜脈麻醉藥，是選擇性4-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）受體激動(dòng)藥，可抑制心肌收縮力、降低體循環(huán)血管阻力，從而降低血壓和減慢心率，其降壓作用呈劑量依賴[27]。丙泊酚常與鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合用于術(shù)中控制性降壓[28]。

②瑞芬太尼是超短效μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好，起效快，恢復(fù)迅速，不會(huì)引起長時(shí)間低血壓，安全性高，常與丙泊酚聯(lián)合用于術(shù)中控制性降壓，其降壓效果也與配伍的丙泊酚用量有關(guān)[29]。陳麗等[30]的研究指出，在丙泊酚4 mg/（kg·h）恒速不變的情況下，瑞芬太尼用量與降壓幅度呈正相關(guān)，但降壓超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的15%后部分患者會(huì)出現(xiàn)丙泊酚降壓封頂效應(yīng)。

③七氟醚降壓迅速，易于控制，反跳現(xiàn)象少，作為臨床常用的吸入性麻醉劑，近年來被廣泛用于術(shù)中控制性降壓[31]。楊愛民等[32]對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的92例患者進(jìn)行了研究，在剝離瘤體時(shí)實(shí)施以MAP下降30%~35%，但≥60 mmHg為目標(biāo)的控制性降壓，結(jié)果表明相對(duì)于以硝酸甘油降壓組，給予七氟醚吸入行控制性降壓可使術(shù)中降壓和復(fù)壓更平穩(wěn)，并且可以維持患者術(shù)中的腦氧供需平衡，對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能無明顯影響。

④右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，可以降低血壓、減慢心率、降低交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)可降低患者腦氧攝取率，從而減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[33]。一項(xiàng)針對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的Mata分析指出，右美托咪定不僅可以提供滿意的降壓效果，有效減少出血量，且可使患者全麻蘇醒期更平穩(wěn)、術(shù)后并發(fā)癥更少[2]。戴旭程等[34]則發(fā)現(xiàn)同硝酸甘油降壓相比，脊柱手術(shù)中使用右美托咪定降壓，患者血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)。與瑞芬太尼相比，右美托咪定同樣可提供滿意的降壓效果，且能有效減輕患者術(shù)后疼痛及術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，但使用右美托咪定的患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間較使用瑞芬太尼長[35]。

2.3 聯(lián)合用藥

將不同種類、不同藥理特性的藥物聯(lián)合應(yīng)用，既可充分發(fā)揮各種藥物的協(xié)同作用，使得血壓降低更快速、有效，又能大大減少單一藥物的使用劑量，從而減少藥物的不良反應(yīng)，使控制性降壓可控性更強(qiáng)、安全性更高。

①降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。臨床研究表明，烏拉地爾、艾司洛爾、硝酸甘油等幾種降壓藥物兩兩或三種聯(lián)合應(yīng)用，均可使術(shù)中控制性降壓更為有效而平穩(wěn)[6,8,36]。

②麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。右美托咪定與七氟醚聯(lián)合控制性降壓能獲得良好的降壓效果，減少出血量，改善術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間[37]。陳志剛等[38]研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚或七氟烷均可達(dá)到較好的控制性降壓效果，但聯(lián)合丙泊酚降壓效果更好，可能原因與丙泊酚能干預(yù)患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并能進(jìn)一步降低微循環(huán)的灌注流量有關(guān)。

③麻醉藥與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。李振威等[11]將右美托咪定聯(lián)合硝普鈉用于頜面部骨折內(nèi)固定的手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能使降壓更快速、平穩(wěn)，安全性更高。Sivrikoz N等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，在嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前1周口服鎂聯(lián)合術(shù)中使用右美托咪定，可顯著減少術(shù)中硝普鈉的用量。另外，七氟醚聯(lián)合硝酸甘油或?yàn)趵貭?，同樣可以獲得滿意而安全的降壓效果，且不增加心腦血管不良反應(yīng)發(fā)生率[40-41]。

3 神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)節(jié)，主要支配頭、頸、肩及上肢，實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以松弛阻滯部位的小動(dòng)脈平滑肌，從而擴(kuò)張血管、降低血壓，臨床上也可安全用于術(shù)中控制性降壓[42]。臨床研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可顯著減少術(shù)中降壓藥、麻醉藥用量及出血量，使降壓更平穩(wěn)，并可改善腦氧供需平衡，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[5]。另外，復(fù)合臂叢神經(jīng)、頭皮神經(jīng)等外周神經(jīng)阻滯技術(shù)也可為全麻患者提供良好而安全的降壓及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[43-44]。

綜上所述，控制性降壓藥物和方法層出不窮，然而不論選用哪種藥物和方法，在控制性降壓實(shí)施中要維持適當(dāng)?shù)难獕?，避免血壓下降超過安全范圍，要保證心、腦、腎等重要器官的血供，決不能一味追求低血壓而罔顧患者的安全。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)為控制性降壓提供了更多安全保障，在腦氧飽和度監(jiān)測(cè)下實(shí)施降壓，能更好地維持患者手術(shù)過程中的腦部血流的穩(wěn)定、避免腦缺血缺氧，從而減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙、減少術(shù)后譫妄，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。