骨質(zhì)疏松程度對甲型血友病性關(guān)節(jié)炎全膝置換術(shù)失血量的影響

王彭禾 吳佳燕 朱廣平 沈佳怡 陳佳麗 金紅婷 童培建

血友?。╤emophilia）是一種X染色體隱性遺傳性出血性疾病，臨床上主要分為甲型［凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏］和乙型［凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏］，以關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚黏膜反復(fù)出血為特點(diǎn)［1］。血友病性關(guān)節(jié)炎（Haemophilic arthropathy，HA）正是由于關(guān)節(jié)、肌肉反復(fù)出血，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷改變，主要累及髖、膝、踝和肘關(guān)節(jié)［2］。對于晚期的HA患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是首選的治療方式。近些年來，對影響TKA術(shù)后失血量因素的研究眾多［3-4］，但大多集中在性別、年齡、手術(shù)方式等，而對基礎(chǔ)疾病如骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）與TKA術(shù)后失血量關(guān)系的研究較少。有研究顯示［5］，約70%的HA患者會出現(xiàn)骨密度下降，其中43%表現(xiàn)為骨質(zhì)減少，27%表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。故為更好地反映骨質(zhì)疏松程度對TKA術(shù)后失血的影響，本文圍繞不同程度的骨質(zhì)疏松是否影響甲型HA患者TKA術(shù)后的失血量展開回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2019年1月至2021年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷中心接受初次單次TKA治療的47例甲型HA患者，均為男性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn) ：①活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）明顯延長，能被正常血漿及新鮮吸附血漿糾正；②血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）正常；③內(nèi)源性凝血因子活性檢測見凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）＜60%；④血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor Ag，VWF Ag）正常，F(xiàn)Ⅷ活性（factor Ⅷ activity，F(xiàn)Ⅷ：C）與血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，VWF Ag）比值（FⅧ：C/VWF Ag）明顯降低；⑤有反復(fù)膝關(guān)節(jié)出血史、畸形及活動障礙；⑥Arnold分期Ⅳ～Ⅴ期［6］；⑦行初次單側(cè)TKA。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用激素；②患有惡性腫瘤、糖尿病、冠心病等重大內(nèi)科疾?。虎蹏?yán)重臟器功能障礙；④有嚴(yán)重出血傾向；⑤骨密度被測部位存在嚴(yán)重病變或有金屬植入物；⑥病史記錄不詳、數(shù)據(jù)缺失。

1.2 分組方法 采用美國GE雙能X線骨密度儀檢測L1～L4椎體和左側(cè)股骨頸。記錄測量區(qū)域骨密度（BMD，g/cm2）。國際臨床密度測定學(xué)會建議［7］，＞50歲的男性應(yīng)取骨密度檢測獲得的T值，根據(jù)WHO推薦骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，骨密度T值＜1.0為正常，1.0～2.5為骨量減少，＞2.5為骨質(zhì)疏松；對于＜50歲的男性，應(yīng)使用根據(jù)人種及年齡調(diào)整后的Z值代替T值。Z值＞2.0為正常，Z值≤2.0提示骨密度降低。再將所有患者根據(jù)骨質(zhì)疏松程度分為骨量正常組（n=14）、骨量減少組（n=21）、骨質(zhì)疏松組（n=12）。國內(nèi)外研究［9-10］認(rèn)為影響TKA術(shù)后失血量的因素眾多，為更準(zhǔn)確地表現(xiàn)骨質(zhì)疏松程度與HA患者術(shù)后失血量的關(guān)系，本研究納入的一般資料、手術(shù)資料、術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)等比較均無明顯差異（P＞0.05），見表1-3。所有患者的病歷資料均獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2021-KL-007-02），患者簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

表2 三組手術(shù)資料比較

表3 三組術(shù)前指標(biāo)比較（）

表3 三組術(shù)前指標(biāo)比較（）

紅細(xì)胞壓積（%）組別血紅蛋白（g/L）血容量（mL）PT（s）APTT（s）纖維蛋白原（g/L）骨量正常組140.4±9.541.6±3.44,368.5±369.111.3±0.731.0±1.22.5±0.4骨量減少組139.4±11.041.1±2.44,612.3±407.111.5±0.631.5±1.92.7±0.4骨質(zhì)疏松組139.3±11.142.4±3.54,437.7±366.011.6±0.731.5±1.72.6±0.5 F值0.0410.6630.6630.6630.6630.663 P值0.9600.9600.9600.9600.9600.960

1.3 凝血因子替代方案 圍手術(shù)期采用重組FⅧ制劑（百因止）替代治療。替代方案：補(bǔ)充凝血因子量=（需要達(dá)到的FⅧ濃度-檢測的FⅧ濃度）×體質(zhì)量（kg）×0.07×（1-紅細(xì)胞壓積）。手術(shù)當(dāng)日，凝血因子的濃度保持在80%～100%，術(shù)后前3 d保持60%～80%，4～6 d保持40%～60%，7～14 d保持40%～40%，以后逐步降低至20%～30%。根據(jù)患者的血常規(guī)、凝血功能、凝血因子等指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充［11］。

1.4 手術(shù)方案 TKA手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成。取膝正中縱行切口長約15 cm，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除半月板、交叉韌帶，行脛骨、股骨髁截骨，矯正下肢力線，安裝合適的脛骨、股骨假體及關(guān)節(jié)墊片，檢查膝關(guān)節(jié)活動可。放置引流管1根。

1.5 術(shù)后處理 引流管于術(shù)后夾閉6 h后開放，只予物理抗凝如彈性繃帶、局部冰敷、氣壓治療等，不予藥物抗凝；術(shù)后1～3 d床上行下肢功能鍛煉，3～5 d后指導(dǎo)患者下床扶助行器行走。

1.6 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前血容量：根據(jù)Nadler方法［12］計(jì)算，術(shù)前血容量=0.3669×H3+0.03219×W+0.6041，其中H為身高（m），W為體質(zhì)量（kg）。（2）總失血量：根據(jù)Gross方程計(jì)算［13］?？偸а?術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積術(shù)后住院期間最低紅細(xì)胞壓積）/（術(shù)前及術(shù)后住院期間最低紅細(xì)胞壓積之和）/2+輸血量。（3）顯性失血量：顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。術(shù)中失血量由抽吸瓶中、紗布和敷料中回收的血量來估計(jì)。術(shù)后傷口的引流量根據(jù)引流瓶、紗布和敷料中回收的血液量來估計(jì)。（4）隱性失血量：隱性失血量=總失血量顯性失血量，隱性失血量是因組織出血和溶血造成的失血量。（5）最大血紅蛋白丟失量：最大血紅蛋白丟失量=術(shù)前血紅蛋白濃度-出院前最低血紅蛋白濃度。（6）輸血率：輸血率=輸血人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)。（7）術(shù)后住院天數(shù)：手術(shù)日期至出院日期的天數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后早期失血量的比較 三組患者組間比較，術(shù)后總失血量、顯性失血量、隱性失血量、最大血紅蛋白丟失量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中失血量、輸血率、術(shù)后住院天數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 三組術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥 三組患者住院期間均未出現(xiàn)血腫、感染、下肢深靜脈血栓形成及假體松動等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 OP對TKA術(shù)后失血量的影響 TKA是目前公認(rèn)的減輕疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能最有效的方法［14-15］。近年來有學(xué)者［16-17］發(fā)現(xiàn)OP對TKA術(shù)后的失血量有較大影響。如韓堯的研究中［17］，根據(jù)BMD值將70例行TKA的晚期KOA患者分為骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組的總失血量和隱性失血量顯著高于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)果提示OP是TKA術(shù)后失血量增多的重要危險因素。

3.2 OP引起TKA術(shù)后失血增多的機(jī)制 盡管隨著凝血因子替代療法的普及，血友病患者圍手術(shù)期的出血量比以往大幅降低，然而隱性失血量及總失血量仍明顯高于非血友病患者［18-19］。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松組術(shù)后的總失血量、顯性失血量、隱性失血量、最大血紅蛋白丟失量明顯多于骨量減少組和骨量正常組（P＜0.05），骨量減少組顯性失血量大于骨量正常組（P＜0.05）。

綜合考慮，作者認(rèn)為主要有以下幾方面原因：第一，合并骨質(zhì)疏松癥的患者骨小梁變薄、變細(xì)甚至斷裂，髓腔間隙變大，骨細(xì)胞逐漸減少，部分骨細(xì)胞核固縮，空骨陷窩數(shù)量逐漸增加，哈佛系統(tǒng)以外的空骨陷窩可達(dá)到75%，常出現(xiàn)微孔和松質(zhì)骨化［20］。骨皮質(zhì)變薄，骨膜孔、皮質(zhì)孔、骨內(nèi)膜孔變大，血液積聚在增大的骨髓腔內(nèi)，經(jīng)皮質(zhì)孔流向周圍組織，骨床滲血，導(dǎo)致周圍組織間隙大面積積血。第二，晚期HA患者常合并有嚴(yán)重的骨贅、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，由于骨密度降低，骨間隙變大，術(shù)中對股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端松質(zhì)骨截骨易造成局部微骨折，大量干髓端微小血管破裂出血，截骨面的滲血量明顯大于骨量正常的患者［21］。第三，骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)氧自由基含量水平高于非骨質(zhì)疏松患者，研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與氧化應(yīng)激密切相關(guān)［22］，過多的氧自由基會與紅細(xì)胞磷脂膜發(fā)生過氧化反應(yīng)，引起溶血反應(yīng)，促進(jìn)血紅蛋白的丟失，造成隱性失血［23］。

3.3 不足之處 本研究尚存在一些不足之處。因條件限制未進(jìn)行術(shù)后隨訪，未能良好地評估該類患者中遠(yuǎn)期療效。除此之外本研究作為回顧性研究，資料有限，證據(jù)等級較低，易產(chǎn)生選擇偏倚，接下來還需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究。