成人術(shù)后疲勞管理的最佳證據(jù)總結(jié)

宋年，蘇潔，陳露，陳晨，張曉桃

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

外科手術(shù)可引起一系列并發(fā)癥，如術(shù)后疲勞、惡心、嘔吐、呼吸抑制、意識(shí)障礙等[1]。術(shù)后疲勞（postoperative fatigue，POF）是外科手術(shù)后主要常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為嗜睡、肌無力、緊張、焦慮、與活動(dòng)量不符的疲乏感為主的一組癥候群[2-3]。相關(guān)研究表明，80%的患者在外科手術(shù)術(shù)后1周發(fā)生疲勞，同時(shí)有20%的患者在術(shù)后1年疲勞仍然沒有緩解[4]；37%的患者在日間門診手術(shù)術(shù)后發(fā)生疲勞[5]，影響患者術(shù)后恢復(fù)，可造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等后果。目前，國內(nèi)外關(guān)于成人術(shù)后疲勞的藥物干預(yù)已有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了證據(jù)匯總分析[6]，而非藥物干預(yù)特別是中醫(yī)外治法對(duì)成人術(shù)后疲勞干預(yù)的相關(guān)研究較少。研究顯示，圍手術(shù)期患者心理狀態(tài)評(píng)估與管理、飲食管理及艾灸、中藥足浴、穴位按摩、耳穴壓丸等中醫(yī)傳統(tǒng)外治法[7]都能有效預(yù)防或緩解成人術(shù)后疲勞的發(fā)生。本團(tuán)隊(duì)前期的預(yù)檢索發(fā)現(xiàn)關(guān)于成人術(shù)后疲勞的臨床護(hù)理管理證據(jù)分布較為分散，未能形成系統(tǒng)的證據(jù)總結(jié)，限制了臨床護(hù)理人員對(duì)相關(guān)證據(jù)的快速獲取。因此，本研究旨通過系統(tǒng)檢索分析當(dāng)前證據(jù)，形成關(guān)于成人術(shù)后疲勞護(hù)理管理的證據(jù)總結(jié)，為臨床制訂和規(guī)范成人術(shù)后疲勞的護(hù)理管理提供證據(jù)支持。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 2022年2－3月，以（“postoperative”O(jiān)R“post-operation”O(jiān)R“perioperatory”O(jiān)R“surgery”O(jiān)R“surgical”）AND（“fatigue”O(jiān)R“tiredness”O(jiān)R“exhaustion”）為英文關(guān)鍵詞；以（“術(shù)后”O(jiān)R“手術(shù)”）AND（“疲勞”O(jiān)R“疲乏”）為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫：循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Up To Date）、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、WHO、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國知網(wǎng)、萬方、維普、醫(yī)脈通。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間自建庫至2022年1月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為成人外科術(shù)后疲勞患者；②干預(yù)措施為術(shù)后疲勞管理，如篩查、評(píng)估及干預(yù)等；③結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后疲勞發(fā)生率、術(shù)后疲勞程度；④研究類型包括最佳實(shí)踐信息冊(cè)、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑤文獻(xiàn)語種為中文或英文；⑥公開發(fā)表且可獲取全文的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究；③僅藥物干預(yù)的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策采用其自身基于GRADE方法學(xué)[9]的評(píng)價(jià)結(jié)果，證據(jù)綜合采用CASE worksheet[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 2[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)清單[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的循證醫(yī)學(xué)研究人員獨(dú)立完成，如有意見不一致且經(jīng)兩人討論仍不一致時(shí)，請(qǐng)第3人裁定。

1.5 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 最佳證據(jù)由循證小組核心成員討論總結(jié)，核心成員由5名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的人員組成。提取證據(jù)過程中，以循證證據(jù)、質(zhì)量高和較新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先[12]。將來自權(quán)威數(shù)據(jù)庫的臨床決策直接列為高質(zhì)量證據(jù)，經(jīng)循證小組核心成員審核分析后，將符合我國臨床實(shí)際情況的證據(jù)均納入此次證據(jù)總結(jié)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）確定納入證據(jù)的分級(jí)，JBI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為將證據(jù)級(jí)別劃分為L(zhǎng)evel 1～5，再由循證小組核心成員根據(jù)證據(jù)FAME屬性，將證據(jù)推薦等級(jí)劃分為A級(jí)（強(qiáng)推薦）和B級(jí)（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)6 150篇，最終納入文獻(xiàn)19篇，見圖1。其中臨床決策2篇[13-14]，證據(jù)綜合4篇[7,15-17]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[4,6,18-20]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8篇[21-28]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入臨床決策2篇[13-14]，均發(fā)表于Up To Date證據(jù)金字塔頂端數(shù)據(jù)庫，可直接納入證據(jù)總結(jié)。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[4,6,18-20]，整體文獻(xiàn)質(zhì)量高，均準(zhǔn)予納入，見表2。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 證據(jù)綜合的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入證據(jù)綜合4篇[7,15-17]，整體文獻(xiàn)質(zhì)量高，均準(zhǔn)予納入，見表3。

表3 證據(jù)綜合的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本篇納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21-28]，整體文獻(xiàn)質(zhì)量高，均準(zhǔn)予納入，見表4。

表4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)總結(jié) 經(jīng)證據(jù)提取及整合，最終在包括發(fā)生術(shù)后疲勞危險(xiǎn)因素、評(píng)估管理、行為護(hù)理干預(yù)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理（穴位刺激、中藥足浴、艾葉水擦浴）、芳香療法、效果評(píng)價(jià)等8個(gè)方面形成27條最佳證據(jù)，其中A級(jí)推薦17條、B級(jí)推薦10條，見表5。

表5 成人術(shù)后疲勞管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 成人術(shù)后疲勞發(fā)生的危險(xiǎn)因素 術(shù)后疲勞是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是指手術(shù)患者發(fā)生不同程度的疲勞倦怠綜合征[2]。術(shù)后疲勞不僅會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，而且還可能導(dǎo)致繼發(fā)并發(fā)癥、住院和功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者回歸社會(huì)，給家庭和社會(huì)帶來危害和負(fù)擔(dān)[29]。第1～2條證據(jù)描述了導(dǎo)致術(shù)后疲勞發(fā)生的高危因素主要來自生理、心理、社會(huì)因素3個(gè)方面，建議在圍手術(shù)期盡早完成對(duì)患者的評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后疲勞的高?；颊撸皶r(shí)對(duì)其采取針對(duì)性干預(yù)措施，可以幫助其減少術(shù)后疲勞發(fā)生率、降低疲勞程度。

3.2 成人術(shù)后疲勞評(píng)估方法 第3～8條證據(jù)建議可采取客觀指標(biāo)如炎性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)等評(píng)估成人患者術(shù)后是否發(fā)生疲勞[17]。此外，可采用主觀評(píng)估量表較精準(zhǔn)地識(shí)別患者存在的心理問題，如采用HADS測(cè)量全麻手術(shù)患者焦慮、抑郁狀況[4,18-19]，采用BIPQ測(cè)量患者對(duì)于疾病手術(shù)刺激的認(rèn)知情況[15]，采用SSAS測(cè)量圍手術(shù)期手術(shù)患者的社會(huì)支持情況[6]。臨床決策及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中并未指出成人術(shù)后疲勞具體的篩查時(shí)間及評(píng)估頻率，因此建議結(jié)合臨床情境，盡早對(duì)發(fā)生術(shù)后疲乏的高危因素進(jìn)行篩查，貫穿成人患者圍手術(shù)期。

3.3 成人術(shù)后疲勞干預(yù)措施 外科術(shù)后持續(xù)疲勞會(huì)影響患者肢體功能恢復(fù)，使患者缺乏精力和術(shù)后鍛煉的主動(dòng)性。術(shù)后疲勞干預(yù)措施分為藥物和非藥物措施，此次研究排除了單純采用藥物干預(yù)等護(hù)士無法干預(yù)的措施，主要從行為護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、氣味療法5個(gè)方面展開描述。

3.3.1 行為護(hù)理 由表5可知，第9～11條證據(jù)建議可以從患者睡眠、運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉等方面著手來改善患者術(shù)后疲勞。術(shù)后睡眠障礙是導(dǎo)致疲勞的因素之一，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，避免睡眠形態(tài)紊亂，提高睡眠質(zhì)量[15]可幫助其改善術(shù)后疲勞。臨床研究發(fā)現(xiàn)，外科術(shù)后臥床是發(fā)生雙下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎的高發(fā)時(shí)期。床上踝泵運(yùn)動(dòng)不僅可以減少血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可以調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)活動(dòng)的積極性，循序漸進(jìn)地提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可以有效減輕全身疲勞，如在住院期間可進(jìn)行主動(dòng)踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2次/d、20 min/次）或被動(dòng)踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2次/d、20 min/次、40轉(zhuǎn)/min）[30]。同時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效呼吸和咳嗽，改善肺通氣功能，減少肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可以改善患者術(shù)后疲勞程度。

3.3.2 心理護(hù)理 第12～14條證據(jù)建議針對(duì)因?qū)κ中g(shù)刺激認(rèn)知不良或社會(huì)支持不佳的患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，如音樂療法、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)情志“情志相勝”療法[31]。研究發(fā)現(xiàn)[32]，心理行為癥狀作為炎癥因子與疲勞反應(yīng)的中介變量，會(huì)影響膠質(zhì)瘤患者術(shù)后疲勞程度。主要是因?yàn)檠装Y因子通過激活人體免疫、應(yīng)急系統(tǒng)發(fā)出細(xì)胞因子信號(hào)傳達(dá)到大腦產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒、影響患者睡眠質(zhì)量等一系列心理行為癥狀，從而加重患者術(shù)后疲勞反應(yīng)。證據(jù)建議根據(jù)患者個(gè)體評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性心理護(hù)理。

3.3.3 飲食護(hù)理 第15～16條證據(jù)建議患者術(shù)前進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化膳食、術(shù)后循序漸進(jìn)從流食過渡到普食以提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減輕術(shù)后疲勞[17]；同時(shí)，建議可進(jìn)行中醫(yī)辨證施膳，根據(jù)患者病因病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)食療，防病健體[20]，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有記載黃芪有補(bǔ)氣升陽、固表斂汗之效，臨床常用于氣虛乏力患者，成人患者外科手術(shù)后處于疾病恢復(fù)期，體質(zhì)常屬氣虛，因此對(duì)于可進(jìn)食流質(zhì)患者，可予以黃芪飲用于補(bǔ)氣抗疲勞。

3.3.4 中醫(yī)護(hù)理 第17～25條證據(jù)建議可采用中醫(yī)護(hù)理改善成人術(shù)后疲勞。證據(jù)顯示，艾灸、雷火灸、溫針灸等灸法可改善患者術(shù)后疲勞[33]。灸法具有溫陽益氣、活血通絡(luò)的功效。但目前在灸法干預(yù)時(shí)間、治療穴位、治療頻次等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床干預(yù)過程中須結(jié)合患者體質(zhì)辨證制訂個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理方案。此外，一項(xiàng)高質(zhì)量原始研究顯示，健脾疏肝方中藥足浴能幫助成人術(shù)后患者降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和C反應(yīng)蛋白水平，進(jìn)而改善患者的術(shù)后疲勞綜合征[24]。相關(guān)研究顯示，艾葉水擦浴具有溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而達(dá)到緩解患者術(shù)后疲勞的效果[34-35]。姜水擦浴具有促進(jìn)代謝、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理脾胃的作用，通過擦浴可加強(qiáng)姜水與皮膚接觸，起到抗炎，緩解疲勞的作用[36]。

3.3.5 芳香療法 第26條證據(jù)建議可采用芳香療法減輕成人患者術(shù)后疲勞。除中醫(yī)穴位刺激以外，芳香療法是非藥物療法中研究較多的方法，在提升患者主觀感受方面有著突出的優(yōu)勢(shì)，常用的抗疲勞揮發(fā)油由薄荷、薰衣草、檸檬、迷迭香或石菖蒲等制成。研究表明，綠茶中的茶多酚具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[37]，能起到醒神和緩解患者術(shù)后疲勞的作用。由于鼻黏膜在生理解剖上與腦部存在著獨(dú)特的聯(lián)系，揮發(fā)油從鼻部嗅區(qū)吸收從而直接發(fā)揮作用；同時(shí)，芳香療法在臨床使用簡(jiǎn)便易得。因此，芳香療法優(yōu)于其他減輕成人患者術(shù)后疲勞的干預(yù)措施。

3.4 效果評(píng)價(jià) 第27條證據(jù)闡述了臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)成人患者術(shù)后疲勞非藥物干預(yù)后的效果評(píng)價(jià)[16]。在評(píng)價(jià)干預(yù)效果的過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問題及干預(yù)過程中存在的不足，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。同時(shí)，可利用微信群、應(yīng)用小程序等加強(qiáng)隨訪，落實(shí)延續(xù)性護(hù)理。

4 小結(jié)

當(dāng)前國內(nèi)外均缺乏針對(duì)改善成人術(shù)后疲勞的指南及專家共識(shí)，現(xiàn)有證據(jù)主要集中在原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及簡(jiǎn)單的證據(jù)綜合?，F(xiàn)階段臨床中，成人術(shù)后疲勞的干預(yù)措施主要包括激素藥物治療、心理療法及中醫(yī)治療等。本研究主要關(guān)注護(hù)理人員可以實(shí)施的成人術(shù)后疲勞管理措施，包括危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法、行為護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、芳香療法、效果評(píng)價(jià)8個(gè)方面的27條最佳證據(jù)。目前，尚未有單一的干預(yù)措施能顯著改善成人術(shù)后疲勞綜合征，在臨床上也是采取多模式聯(lián)合的綜合治療以改善成人術(shù)后疲勞，缺乏高質(zhì)量的干預(yù)成人術(shù)后疲勞研究的Meta分析；另一方面，本研究形成的證據(jù)匯總，在實(shí)施層面包含很多中醫(yī)護(hù)理措施，在西醫(yī)醫(yī)院的推廣存在一定局限性。同時(shí)，現(xiàn)有總結(jié)的證據(jù)是基于不同學(xué)科團(tuán)隊(duì)資源和醫(yī)院環(huán)境所制訂，在一定程度上可能存在選擇偏倚。因此，在臨床實(shí)際使用過程中，可根據(jù)FAME原則進(jìn)行取舍，以適應(yīng)所處醫(yī)療環(huán)境。