基于Delphi法構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種護(hù)理敏感指標(biāo)*

楊思思,梁偉鳳,黃秋鴻,劉燕芳,黃斯純,藍(lán) 玉,應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.脊柱骨病外科;2.護(hù)理部,南寧 530021)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死的主要方式。骨外科手術(shù)中有18%以上為THA[1],且近年來該比例呈上升趨勢(shì)。2009年原國家衛(wèi)生部將THA(ICD 9-CM-3 81.51-52)列入第一批單病種質(zhì)量控制疾病中[2],其質(zhì)量控制指標(biāo)旨在規(guī)范臨床診療行為,促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)與患者結(jié)局緊密相關(guān),有助于提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量[3];同時(shí)也是醫(yī)院提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段,質(zhì)量管理工具的運(yùn)用持續(xù)改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,使質(zhì)量管理與控制體系、服務(wù)體系更加規(guī)范化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)指標(biāo),并形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo),有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并及時(shí)糾正[4-5]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)認(rèn)為,護(hù)理敏感指標(biāo)可用于監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量,能夠客觀、有效、量化地對(duì)行為過程和結(jié)果進(jìn)行各個(gè)維度的測(cè)量,是評(píng)價(jià)患者護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。目前,國家已頒布單病種質(zhì)量管理手冊(cè)的THA質(zhì)量控制指標(biāo),但缺少配套的護(hù)理質(zhì)控指標(biāo),因此本研究通過建立科學(xué)的、具有較高信度及效度的THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo),為單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作提供理論基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入廣西、重慶、浙江等地區(qū)在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院從事骨科臨床護(hù)理工作或護(hù)理管理的15名專家。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具備大專及以上學(xué)歷;(2)具備主管護(hù)師或以上職稱;(3)具備10年以上三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn);(4)擔(dān)任骨科護(hù)士長(zhǎng)或者護(hù)理組長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無骨科領(lǐng)域護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn);(2)不同意填寫個(gè)人信息;(3)不熟悉THA護(hù)理。目前大多學(xué)者認(rèn)為專家人數(shù)以10～50人為宜[7-8],結(jié)合本課題情況及考慮實(shí)際回收率,最終納入專家15名,并全部完成兩輪函詢。納入專家均為女性;護(hù)齡(24.93±8.17)年;骨科護(hù)理工作年限(20.67±8.20)年;護(hù)理管理工作年限(8.53±5.15)年;學(xué)歷:碩士研究生2人,本科10人,大專3人;職稱:副高級(jí)11人,中級(jí)4人。2022年2月采用問卷星和微信形式發(fā)放和回收問卷,兩輪函詢時(shí)間間隔4周,第2輪專家意見趨于一致時(shí)結(jié)束函詢。

1.2 方法

1.2.1成立課題小組

組建7人課題小組,包含脊柱骨病外科醫(yī)師、護(hù)理管理者及護(hù)理骨干,其中,博士1名,碩士1名,學(xué)士5名。副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名,負(fù)責(zé)研究的整體構(gòu)思、組織、文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)訪談、專家函詢問卷設(shè)計(jì)等;護(hù)師3名,負(fù)責(zé)具體的訪談、記錄、數(shù)據(jù)錄入、整理和分析等;關(guān)節(jié)置換手術(shù)主任醫(yī)師1名,負(fù)責(zé)手術(shù)及相關(guān)疾病問題指導(dǎo)。

1.2.2擬訂關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種護(hù)理敏感指標(biāo)

采用文獻(xiàn)法、非結(jié)構(gòu)型訪談法總結(jié)篩選出敏感指標(biāo)項(xiàng)目。(1)文獻(xiàn)法:小組成員應(yīng)用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、PubMed、Up To Date、EMbase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,檢索時(shí)限為2009年1月至2022年7月。中文檢索詞為“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“單病種” “護(hù)理敏感指標(biāo)” “德爾菲法”,英文檢索詞為“total hip arthroplasty”“nursing sensitive index”“single disease”“Delphi”。歸納并總結(jié)文獻(xiàn)檢索結(jié)果,并列出THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)的指標(biāo)條目若干條。(2)非結(jié)構(gòu)型訪談法:從南寧市三級(jí)甲等醫(yī)院抽取5名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查。主要內(nèi)容有:①您認(rèn)為這些指標(biāo)條目是否合理?如有不合理的請(qǐng)指出。②您認(rèn)為還缺少哪些護(hù)理敏感指標(biāo)條目,需要增加什么?③您認(rèn)為這些指標(biāo)條目的計(jì)算公式是否正確?通過文獻(xiàn)法、訪談法,結(jié)合特定單病種質(zhì)量管理手冊(cè)(4.0版)[9],初步確定THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)條目共15條。

1.2.3專家函詢

根據(jù)擬定的敏感指標(biāo)條目,設(shè)計(jì)專家函詢問卷,包含3個(gè)部分。第1部分:本研究的目的與意義、問卷填寫的方法及專家個(gè)人信息情況。第2部分:THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)條目的具體內(nèi)容,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)所擬定敏感指標(biāo)條目進(jìn)行重要性和可行性評(píng)價(jià),設(shè)有專家建議填寫欄。第3部分:咨詢專家從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考資料或同行了解、直觀選擇4個(gè)方面按照大、中、小3個(gè)等級(jí)自評(píng)對(duì)所有指標(biāo)條目的判斷依據(jù),從而評(píng)價(jià)專家的權(quán)威性。經(jīng)兩輪專家函詢后確定最終THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家積極性與權(quán)威性

專家積極程度用函詢問卷的有效回收率和專家意見提出率表示。兩輪問卷有效回收率均為100%,第1輪函詢意見提出率為60.0%;第2輪函詢意見提出率為13.3%,兩輪專家Cr分別為0.923、0.937,見表1。

表1 專家權(quán)威程度

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢結(jié)果按指標(biāo)條目重要性和可操作性分別計(jì)算Kendall’sW系數(shù),兩輪函詢各指標(biāo)的重要性及可行性的Kendall’sW系數(shù)分別為:第1輪0.398、0.432,第2輪0.767、0.655,見表2。

2.3 專家函詢結(jié)果

兩輪專家函詢結(jié)束后,1～15項(xiàng)指標(biāo)條目專家評(píng)分情況:第1輪評(píng)分為3.07～4.87分,CV為0.071 9～0.270 3,1～15項(xiàng)指標(biāo)總體Kendall’sW為0.440;第2輪評(píng)分為3.07～4.93分,CV為0.052 7～0.192 2,1～15項(xiàng)指標(biāo)總體Kendall’sW為0.699。第1輪專家函詢結(jié)果顯示,第13～15項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果及本研究小組討論,為了更嚴(yán)謹(jǐn),第1輪函詢后未立即剔除第13～15項(xiàng)指標(biāo),而是將這3項(xiàng)指標(biāo)放入第2輪的專家函詢問卷中繼續(xù)函詢。第2輪專家函詢結(jié)果顯示,第1～12項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可操作性專家評(píng)分均數(shù)≥4.00分,CV≤0.25,符合指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn),第13～15項(xiàng)指標(biāo)不符合指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn),最終刪除,見表3。

表3 兩輪專家輪函詢結(jié)果

3 討 論

3.1 THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)構(gòu)建的可靠性和科學(xué)性

本研究在調(diào)研大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格遵循德爾菲法(Delphi法)研究步驟構(gòu)建指標(biāo)。納入骨科領(lǐng)域的護(hù)理專家對(duì)THA護(hù)理均非常熟悉,有較強(qiáng)的代表性和預(yù)測(cè)能力。兩輪專家函詢有效問卷回收率均為100%,第1輪函詢60.0%的專家提出修改意見,專家積極性高。一般認(rèn)為群體Cr>0.7為較好[10],本研究中兩輪函詢專家的群體Cr分別為0.923和0.937,專家可信程度高,充分說明本研究結(jié)果的可靠性。兩輪函詢中Kendall’sW分別為0.440和0.699,Kendall’sW一般在0.5范圍內(nèi)波動(dòng)[10],系數(shù)越大,專家協(xié)調(diào)程度越高,對(duì)指標(biāo)條目的協(xié)調(diào)程度越好。因此,本函詢結(jié)果具有可靠性和科學(xué)性。

3.2 THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果分析

3.2.1指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)[11]:同時(shí)滿足重要性和可操作性的評(píng)分均數(shù)≥4.00分,且CV≤0.25;刪除標(biāo)準(zhǔn)[12]:重要性和(或)可操作性的評(píng)分均數(shù)≤3.5分,或CV>0.25。

3.2.2指標(biāo)內(nèi)容分析

有專家共識(shí)指出,髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前5 d左右停用華法林或抗血小板藥物,停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以上、阿司匹林5～7 d[13]。因此,指標(biāo)1中護(hù)士入院時(shí)評(píng)估患者是否服用抗凝藥和抗血小板藥是一項(xiàng)非常重要和關(guān)鍵的指標(biāo)。術(shù)前指導(dǎo)使用輔助器具和床上大小便等適應(yīng)性訓(xùn)練,讓患者了解康復(fù)訓(xùn)練程序,預(yù)先健康教育指導(dǎo),可提高患者術(shù)后依從性,改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)耐力[14-15]。因此,指標(biāo)2中入院第2天指導(dǎo)拐杖的使用和術(shù)后適應(yīng)性訓(xùn)練很有必要。術(shù)前腸道準(zhǔn)備是患者順利接受手術(shù)的前提,因此,指標(biāo)3是單病種管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。同時(shí),根據(jù)單病種質(zhì)量管理要求,患者術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行早期下肢功能鍛煉,如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等,可鍛煉患者肌肉力量,增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[16],因此指標(biāo)4要求術(shù)后6 h內(nèi)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉。近年來,THA技術(shù)日益成熟,但仍存在術(shù)中及術(shù)后大量失血問題[17],故指標(biāo)5中術(shù)后6 h內(nèi)監(jiān)測(cè)患者傷口引流量至關(guān)重要。術(shù)后早期麻醉作用未完全消除時(shí),給予肢體肌肉被動(dòng)按摩、健肢屈伸運(yùn)動(dòng),待患者清醒后指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng),能較好地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)[18]。DVT是骨科手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一,可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞、心肌梗死及腦梗死等嚴(yán)重后果。有學(xué)者已將其列為重要的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)之一[6]。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南指出,中國骨科大手術(shù)中DVT發(fā)生率為1.8%～2.9%,建議THA術(shù)后使用物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防,即術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行下肢氣壓治療,術(shù)后6～24 h開始應(yīng)用抗凝藥預(yù)防DVT[19]。因此,認(rèn)為6、7和12等血栓相關(guān)指標(biāo)也是衡量患者結(jié)局的關(guān)鍵。疼痛是骨科患者最常見、最重要的主訴之一,世界衛(wèi)生組織更是將疼痛確定為“第五大生命體征”,在國內(nèi)外眾多的研究實(shí)踐中,疼痛評(píng)估均被推薦為關(guān)鍵的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者功能康復(fù)延緩、并發(fā)癥發(fā)生率升高,肌力下降進(jìn)而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,故術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛極為重要[20-21]。THA術(shù)后建議將疼痛VAS評(píng)分控制在3分以內(nèi),這樣患者的舒適感較強(qiáng),鍛煉的依從性更高。所以指標(biāo)8中術(shù)后有效鎮(zhèn)痛也是重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。目前,加速康復(fù)理念在骨科的應(yīng)用日趨成熟,學(xué)者普遍認(rèn)為THA術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉及下床活動(dòng)。甘玉云等[16]認(rèn)為,術(shù)日即可指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行功能鍛煉、注意肢體擺放并提示相關(guān)注意事項(xiàng),術(shù)后進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、負(fù)重與行走鍛煉及生活自理能力4個(gè)方面訓(xùn)練。因此,結(jié)合國家單病種手冊(cè)的要求,制訂3項(xiàng)重要指標(biāo)(指標(biāo)9、10及11)。

脫位是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥[22],術(shù)后預(yù)防脫位的管理需多方面協(xié)助,全過程監(jiān)管,任何環(huán)節(jié)不到位都可能誘發(fā)脫位,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[23]。但因患者住院時(shí)間短,術(shù)后1周左右基本出院,而術(shù)后假體脫位的指標(biāo)監(jiān)控及數(shù)據(jù)收集存在較大困難,準(zhǔn)確性及一致性不高,兩輪函詢專家對(duì)該指標(biāo)的可操作性評(píng)分都較低,故最后小組討論剔除指標(biāo)13。目前,國內(nèi)編制的住院患者護(hù)理滿意度量表尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)有量表大多由管理者依據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)編制而成,由于指標(biāo)設(shè)置不同,各醫(yī)院滿意度調(diào)查缺乏可比性和目的性[24],因此結(jié)合專家函詢結(jié)果,最終刪除指標(biāo)14中患者對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查。此外,大部分專家認(rèn)為醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度調(diào)查與患者最終結(jié)局并無直接關(guān)系,故刪除指標(biāo)15。

綜上所述,本研究在檢索閱讀大量文獻(xiàn)、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上,通過Delphi法篩選出12項(xiàng)THA護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),該指標(biāo)體系覆蓋THA單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的主要內(nèi)容,具有較強(qiáng)的可操作性及臨床適用性。但目前對(duì)THA單病種護(hù)理敏感指標(biāo)的研究尚處于探索階段,構(gòu)建的指標(biāo)體系還不夠完整,且函詢專家的數(shù)量有限,指標(biāo)體系的指導(dǎo)意義有待后續(xù)在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。下一步,課題組將在臨床中應(yīng)用這12項(xiàng)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)THA單病種護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步對(duì)敏感指標(biāo)的實(shí)施進(jìn)行信度和效度分析。