神經(jīng)源性大便失禁的診治進展

秦 欽,李小嘉,董青軍,王 琛

(1． 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2． 上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

大便失禁(fecal incontinence,FI)是一種功能紊亂性疾病[1],被公認為肛腸科的疑難病,表現(xiàn)為肛門對直腸內(nèi)固體和液體的蓄控能力減弱或消失,肛門溢液、內(nèi)褲糞跡或臭穢味經(jīng)常令患者有羞辱感。FI的患病率并不十分明確,目前報道FI的患病率為4.4%～50%[2-4],成人最高為18%[5-6],但實際情況遠比以前所認為的更普遍。美國FI患者每年支出約4 110美元,醫(yī)療成本與失禁的程度呈正相關(guān)[7],給社會造成了極大的經(jīng)濟負擔。FI的發(fā)生與神經(jīng)功能異常、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能障礙、直腸順應(yīng)性降低及糞便性狀等多因素密切相關(guān),任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可表現(xiàn)為糞便控制異常。FI通常分為急迫型、被動型和糞液滲漏類型[8]。根據(jù)括約肌完整性和FI的病因,筆者將其分為盆底肌結(jié)構(gòu)損傷型和收縮功能異常型(神經(jīng)源性),此種分類對指導臨床更具有現(xiàn)實意義。正常排便反射由大腦中樞系統(tǒng)、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)及盆底肌等器官協(xié)調(diào)完成。盆底肌感受器的信息,經(jīng)過脊髓中神經(jīng)元的活動,通過大腦信息處理后引起運動神經(jīng)元的興奮[9]。因此,神經(jīng)調(diào)節(jié)功能對盆底肌的支配作用在糞便控制的生理活動中極其重要。隨著先天性脊髓神經(jīng)發(fā)育異常的高診斷率和手術(shù)率、巨大嬰兒分娩對盆底組織損傷的增多以及人口社會的老齡化,神經(jīng)源性大便失禁(neurogenic fecal incontinence,NFI)已經(jīng)發(fā)展成為FI的重要類型,且發(fā)病率越來越高,多表現(xiàn)為直腸感覺功能減退、盆底肌協(xié)調(diào)舒縮功能障礙、液體或固體糞便無意識溢出,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量,給臨床的診治帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

1 診 斷

NFI的診斷需結(jié)合患者的既往史、臨床癥狀和體征,聯(lián)合多種檢查手段做出全面的分析,明確FI的類型,采取針對性治療策略,提高治療效果。

1.1直腸指診 觀察肛周有無糞跡、肛口自然狀態(tài)、手術(shù)瘢痕;NFI患者肛口可呈松弛狀態(tài),棉簽劃觸試驗肛周皮膚反射減弱或消失,肛門收縮動作遲緩,囑患者模擬收縮及排便動作,肛管收縮裹指感減弱,括約肌無明顯的張力變化。

1.2肛門直腸生理功能測試 肛門直腸測壓是判斷肛門括約肌收縮功能和感覺異常的重要檢查手段。NFI患者表現(xiàn)出較低的括約肌壓力或直腸感覺下降。

1.3影像學檢查 可全面評估肛管周圍的組織結(jié)構(gòu),明確肛門括約肌的完整性。肛門及腔內(nèi)超聲能精準評估肛門括約肌的結(jié)構(gòu)缺陷和內(nèi)外括約肌的厚度[10],MRI是識別診斷盆底肌、直腸或直腸周圍結(jié)構(gòu)異常的最重要手段[11]。NFI患者肛周可無解剖學缺陷,但長期FI患者伴有盆底肌(尤其是肛門括約肌)厚度和體積的減少。

1.4神經(jīng)生理測試 可直觀反映肛門外括約肌和恥骨直腸肌的電生理活動,各種原因?qū)е吕s肌完全失神經(jīng)時,會出現(xiàn)電沉默表現(xiàn)為NFI[12]。陰部神經(jīng)末梢運動潛伏期評估盆腔神經(jīng)支配的完整性,對NFI的診斷具有重要意義。研究顯示83例括約肌完整的FI患者,當以2.2 ms為閾值時,28%患者的單側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動潛伏期延長,12%患者的雙側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動潛伏期延長,雙側(cè)陰部神經(jīng)末梢沖動潛伏期延長與FI評分升高顯著相關(guān)[13]。

1.5評估嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響 NFI嚴重影響患者的生活質(zhì)量,克利夫蘭大便失禁評分[14]、英國圣馬克醫(yī)院大便失禁評分[15]、大便失禁嚴重程度指數(shù)[16]和大便失禁生活質(zhì)量量表[17]等肛門功能評估及生活質(zhì)量量表對NFI患者的診斷具有重要意義。

2 治療方案

FI是臨床醫(yī)師公認的難治病,其治療較為復雜。通常遵循“保守療法→ 原位修復→ 肌肉轉(zhuǎn)移→ 人工括約肌→ 植入刺激裝置→ 造口術(shù)”的循序漸進治療規(guī)律[18]。NFI是因神經(jīng)傳導調(diào)控功能障礙,盆底肌收縮力量減退或消失所致。通過調(diào)整生活飲食習慣,保守藥物控制無效后考慮非藥物療法,嚴重者考慮手術(shù)干預。

2.1支持療法 積極治療原發(fā)病,調(diào)節(jié)神經(jīng)支配功能,糾正NFI的潛在病因:注重自我的飲食管理,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),增加纖維膳食食物的攝入,約22%～54% FI的癥狀得到改善[19];養(yǎng)成良好的排便習慣;加強自我康復訓練,每天規(guī)律反復多次提肛鍛煉,增強肌肉收縮力量,調(diào)整盆底肌的舒縮功能;長期FI伴有心理障礙的患者應(yīng)保持心情愉悅,消除心理負擔[20]。

2.2藥物療法 阿洛司瓊等五羥色胺受體拮抗劑能降低內(nèi)臟的高敏感性,減慢結(jié)腸蠕動,控制大便次數(shù)。洛哌丁胺類止瀉藥通過抑制腸道蠕動,能安全有效地控制急、慢性腹瀉,增加患者糞便硬度,減少排便體積和次數(shù)。此外,雌激素替代療法能改善經(jīng)產(chǎn)婦的FI癥狀。

2.3非藥物療法 目前NFI尚無療效確切的非藥物治療方法,多針對病因進行神經(jīng)肌肉的刺激以恢復其組織的再生功能,包括電刺激、生物反饋、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)以及針灸等療法。

2.3.1電刺激 1963年應(yīng)用于臨床,是一種FI的輔助方法,其療效與局部組織損傷的瘢痕程度、神經(jīng)損傷范圍等有關(guān)。但因遠期療效不佳,目前臨床較少應(yīng)用。

2.3.2生物反饋 國際公認非侵入性干預治療FI的一線療法[21]。通過“動作·反饋→學習→再動作”的模式,逐步糾正自身的功能障礙至肛門舒縮功能恢復正常。據(jù)報道有效率為50%～70%,在保守及手術(shù)治療效果一般的情況下,生物反饋訓練可能是NFI較佳的治療選擇。但相關(guān)研究結(jié)果顯示為期3個月的生物反饋訓練對12例NFI的治療無效,患者節(jié)制程度沒有改善,外括約肌功能也沒有顯著增加,其原因可能與約70% NFI患者的直腸感覺嚴重紊亂甚至喪失有關(guān),應(yīng)更加注重直腸對擴張感覺的訓練[22]。

2.3.3神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù) 通過各種方式刺激調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)信號傳導,發(fā)揮神經(jīng)興奮和抑制作用,有助于強化新的神經(jīng)連接,增強神經(jīng)可塑性[23-24],改善神經(jīng)對盆底肌的支配功能治療FI。目前常用神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)包括骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激等。

2.3.3.1骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation,SNS) 1995年首次應(yīng)用治療FI[25],目前是歐美國家強烈推薦治療FI的一線治療方法[26]。SNS將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng),通過興奮或抑制相關(guān)神經(jīng)通路,調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧,進而影響并調(diào)節(jié)盆底肌、肛門等骶神經(jīng)支配靶器官的功能[27]。SNS對括約肌完整或輕度損傷的患者療效確切,為NFI和盆底肌松弛引起的特發(fā)性FI患者帶來了希望[28]。SNS短期治療能降低功能性FI患者的失禁評分,改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量[27]。但因其設(shè)備價格昂貴、臨床操作復雜、電極移位、電池壽命、術(shù)后并發(fā)癥、遠期療效等原因目前國內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用。

2.3.3.2脛后神經(jīng)刺激(posterior tibial nerve stimulation,PTNS) PTNS屬于周圍神經(jīng)刺激治療方法,經(jīng)入路神經(jīng)靶向電刺激骶神經(jīng)叢,誘導骶反射平衡和協(xié)調(diào)從而改善FI狀態(tài)[29]。PTNS通過改善患者的直腸感覺閾值、陰部神經(jīng)末梢運動潛伏期、FI嚴重程度、肛門括約肌壓力治療部分脊髓損傷所致FI[30]。一項納入745例FI患者的薈萃分析顯示,PTNS能顯著改善FI評分,減少失禁發(fā)作頻率,延遲排便時間[31]。與 SNS相比PTNS具有不需要電極植入手術(shù)、臨床操作簡單、治療費用低等優(yōu)點,因此,PTNS是一種潛在有效且操作技術(shù)簡單的FI替代治療方法[32],對于輕度FI患者具有較好臨床療效,但對于中重度患者臨床療效有待觀察。

2.3.4針灸 針灸作為祖國醫(yī)學的重要組成部分,正逐漸被世界各國所接受并廣泛地應(yīng)用在盆底疾病的治療,有效率為75%～98.8%,電針療法的臨床研究占針灸治療FI的31.8%[33]。針刺八髎穴配合電針治療脊髓損傷后NFI能提高患者直腸控制、肛門括約肌控制能力,從而改善患者FI[34]。骶四穴長針深刺融合了經(jīng)陰道(肛門)電刺激、陰部神經(jīng)調(diào)控和脛后神經(jīng)刺激的優(yōu)點,融入針灸長針深刺技術(shù),通過脈沖電流對陰部神經(jīng)電刺激的調(diào)節(jié)作用治療壓力性尿失禁,≥50%患者癥狀改善明顯[35]。研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)刺激的鋰電極通常植入第三骶后孔(次髎穴),外接電源對骶神經(jīng)進行刺激,加強肌肉的收縮改善FI,與電針次髎穴刺激位置相同,外接脈沖電流刺激作用機制相似,因此,電針次髎穴治療FI臨床應(yīng)用更廣泛,療效最確切,值得深入的基礎(chǔ)研究。

2.4手術(shù)方法 嚴重的FI患者采取上述方案效果不佳時可考慮手術(shù)治療,人工括約肌植入術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)等是嚴重的NFI患者的重要補充選擇。人工括約肌植入術(shù)是一種自我控制的括約肌替代療法[36],可通過人工控制方式減少FI的發(fā)生。結(jié)腸造口術(shù)轉(zhuǎn)流糞便的排出途徑,可減輕FI患者的肛周癥狀,提高患者的生活質(zhì)量[37]。

3 討 論

肛門節(jié)制功能是一個復雜的生理過程,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的生理功能密切相關(guān),神經(jīng)傳導的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導致NFI。一般情況下下運動神經(jīng)元損傷(如馬尾綜合征)患者的傳入纖維受損,導致直腸張力降低、內(nèi)外括約肌張力減弱以及感覺受損可出現(xiàn)嚴重的NFI[38-39],神經(jīng)功能障礙后出現(xiàn)直腸敏感性和外括約肌的控制力降低也可加劇FI的風險[40]。研究發(fā)現(xiàn)先天性脊髓神經(jīng)發(fā)育異常、后天性椎管或盆腔手術(shù)造成神經(jīng)損傷、婦女多產(chǎn)盆腔內(nèi)神經(jīng)損傷、肛門直腸手術(shù)損傷、老年患者神經(jīng)功能退化等因素導致盆底肌功能障礙,尤其是直腸感覺和平滑肌的收縮功能下降,肛門括約肌呈萎廢性無力,糞便長期滯留在直腸和肛管內(nèi),使局部感覺閾值升高,便意減弱或消失,引起“充溢性大便失禁”。Osterberg等[41]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性或特發(fā)性FI患者神經(jīng)損傷的嚴重性與肛門運動或感覺功能有關(guān)。陰部神經(jīng)是FI病因?qū)W的相關(guān)因素,產(chǎn)傷引起的神經(jīng)和肌肉損傷是FI的首位危險因素,陰部神經(jīng)損傷的末梢運動潛伏期延長,常被認為是產(chǎn)后損傷FI患者的病因之一[1]。

在骨盆內(nèi),近端肛管的神經(jīng)支配從直腸向下,由腹下神經(jīng)和副交感神經(jīng)經(jīng)盆腔神經(jīng)叢發(fā)出交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)混合支配,盆腔外神經(jīng)支配從骶2 ～4的陰部神經(jīng)經(jīng)直腸下神經(jīng)到達肛門,從兩側(cè)擴散到肛門周圍調(diào)控肛門的節(jié)制功能[12]。盆底肌纖維分化及功能都依賴它的神經(jīng)支配和調(diào)節(jié),NFI患兒的肛提肌標本免疫組化染色顯示大部分患兒神經(jīng)突觸密度和神經(jīng)纖維染色強度低、分布不均勻,明顯缺乏神經(jīng)細胞黏附分子和神經(jīng)膠質(zhì)細胞,對神經(jīng)細胞的分化、誘導、神經(jīng)肌肉接頭的形成產(chǎn)生不利影響,使肛提肌無法形成正常的神經(jīng)支配和神經(jīng)損傷后無法有效再生,嚴重影響肛提肌功能,這可能是NFI患者導致盆底肌功能障礙的重要因素,為肛提肌加強替代手術(shù)治療NFI提供了重要依據(jù)[42-44]。

NFI是各種原因?qū)е滤伢w虛弱,氣血生化乏源,脾主肌肉作用失常,宗筋失養(yǎng),盆底肌萎廢無力致FI。吳以嶺認為肌肉無力是血行障礙、經(jīng)絡(luò)阻滯的具體反映,屬于中醫(yī)“痿證”。《素問·痿論》曰:“治痿獨取陽明”,陽明者宗筋之統(tǒng)領(lǐng),具有疏利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)、養(yǎng)筋活血的作用,足三里作為陽明經(jīng)的下合穴,具有健脾益氣增強肌肉的再生能力,是治療FI的重要選擇,在FI的治療應(yīng)用頻次最高[33]。八髎穴位于骶骨裂孔處,深層有骶神經(jīng)的分布[45],對會陰區(qū)的器官和組織有重要的支配和調(diào)節(jié)作用。針刺八髎穴時,骶神經(jīng)受到刺激引起沖動,向下級陰部神經(jīng)傳導,從而引起靶器官肛門括約肌的收縮,增強肛門的括約功能,在盆底障礙性疾病的治療作用顯著,尤其次髎穴在FI的治療選穴高居第三位,應(yīng)用頻率為36.4%[33]。

針灸治療FI通過補腎健脾、活血化瘀、行氣通滯和舒筋活絡(luò)的雙向調(diào)控機制,對各種類型的FI均具有較好的治療效果,目前選穴主要以脾胃經(jīng)、腎經(jīng)、骶尾部和會陰部為主,但作用機制目前尚未十分明確,隨著臨床及基礎(chǔ)研究的深入,期待更多療效確切和作用機制明確的穴位及相關(guān)療法得到深入的挖掘。

4 展 望

NFI是盆底功能障礙性疾病,屬肛腸科的疑難病癥,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量,需詳細采集病史,明確致病原因,結(jié)合肛周生理學測試及影像學檢查進行綜合評估。通?；颊呒韧猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷史、隱匿性陰部神經(jīng)損傷分娩史或伴有基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)肌肉功能退化等病史,FI臨床診斷相對容易,但NFI涉及神經(jīng)系統(tǒng)、盆底多器官組織結(jié)構(gòu)功能紊亂,相比括約肌損傷型FI的治療更為困難,對臨床醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。首先,病因?qū)W治療,積極治療原發(fā)病,進行多學科干預,包括神經(jīng)、康復、肛腸、泌尿等?？漆t(yī)師聯(lián)合診治;其次,采取盆底肌康復訓練和手術(shù)糾正神經(jīng)解剖學異常相結(jié)合的治療方案,全面改善盆底肌的功能障礙;再次,進行必要恰當?shù)男睦砀深A,定期隨訪,增強患者持續(xù)自我康復的信心,全力提高患者的生活質(zhì)量。此外,針灸治療FI的作用顯著,尤其對神經(jīng)調(diào)控異常型的FI較其他療法效果更佳,目前已得到國際同行的廣泛認可,但作用機制尚未十分明確,需要臨床醫(yī)生開展大量深入的基礎(chǔ)實驗和臨床研究,為NFI的治療提供理論依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。