輸尿管皮膚造口?？乒ぷ魇业臉?gòu)建與運行效果評價

梅自偉 曹英 湯利萍 郭燦 黃瑞瑩 楊敏 熊行

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的癌癥之一，在全球癌癥死亡原因中排名第9[1-2]。目前，輸尿管皮膚造口術(shù)（Cutaneous Ureterostomy，CU）具備術(shù)后住院時間短、重癥率低等優(yōu)點，是治療中晚期膀胱癌患者的經(jīng)典術(shù)式之一[3-4]。CU雖然拯救了患者的生命，但由于改變了排尿方式，患者術(shù)后需要終生佩戴造口用具，癌癥、手術(shù)、造口等多重應(yīng)激給患者的生活帶來嚴(yán)重負(fù)面影響[5-7]。長期隨訪結(jié)果表明，住院周期短、出院準(zhǔn)備度不足、造口維護(hù)知識缺乏、隨訪依從性不高等是降低患者生活質(zhì)量的主要原因[8-10]。因此，提高患者隨訪依從性，落實延續(xù)護(hù)理十分必要。?？谱o(hù)理工作室由資深臨床?？谱o(hù)士和醫(yī)學(xué)顧問組成[11]，開設(shè)?？谱o(hù)理工作室是醫(yī)院提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要舉措[12]。2015年1月，南昌市某三級甲等醫(yī)院開設(shè)了由國際造口治療師主導(dǎo)的輸尿管皮膚造口專科工作室（下文簡稱CU?？乒ぷ魇遥?，經(jīng)過6年的運行實踐，在患者服務(wù)、人才培養(yǎng)、科研產(chǎn)出等方面均取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 CU?？乒ぷ魇业臉?gòu)建

1.1 CU?？乒ぷ魇覉F(tuán)隊的建立

組建以專職國際造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，共10名成員，包括領(lǐng)軍人2名，均為高級職稱；泌尿外科醫(yī)生、影像學(xué)科醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師各1名；專職國際造口治療師3名，由泌尿外科選拔，出診工作室。專職國際造口治療師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①具有促進(jìn)高級護(hù)理實踐的意愿和解決疑難護(hù)理問題的能力；②具有發(fā)現(xiàn)和解決造口領(lǐng)域患者個體和群體的護(hù)理問題的能力，能進(jìn)行風(fēng)險評估及防范；③具有良好的教學(xué)和科研能力；④具備較好的溝通和人際交往能力；⑤通過≥2個月培訓(xùn)并取得造口護(hù)理培訓(xùn)合格證書。專業(yè)要求為本科及以上學(xué)歷，在臨床護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域工作8年以上，具有主管護(hù)師及以上職稱，并同時具備以下條件之一：①參與科室質(zhì)量管理，擔(dān)任一級質(zhì)量控制組長；②在學(xué)術(shù)刊物發(fā)表過論文或獲得過國家實用新型專利證書，或以論文第一作者身份在國家級學(xué)術(shù)會議發(fā)言；③具備英文文獻(xiàn)查閱能力。

1.2 CU?？乒ぷ魇页蓡T職責(zé)分工

CU專科工作室成員職責(zé)分工如下。①領(lǐng)軍人：建立CU?？乒ぷ魇夜芾碇贫燃白o(hù)理風(fēng)險管理體系，協(xié)調(diào)人力資源，監(jiān)督護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及科研教學(xué)管理，把控專科發(fā)展方向；定期組織團(tuán)隊進(jìn)行工作匯報及持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動，向醫(yī)院行政管理部門提交工作室工作報告。②國際造口治療師：建立CU管理檔案，負(fù)責(zé)患者的系統(tǒng)評估，制定造口管理目標(biāo)與計劃，按計劃對患者進(jìn)行全程追蹤管理；進(jìn)行術(shù)前造口評估及定位，為患者選擇合適的造口護(hù)理用品，提醒患者按時復(fù)診及定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，每兩周對全院造口患者進(jìn)行1次陽光講堂授課，定期舉辦造口人聯(lián)誼會，做好互聯(lián)網(wǎng)平臺的咨詢及維護(hù)；對護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及時統(tǒng)計、分析和上報；承擔(dān)醫(yī)院造口?？谱o(hù)理相關(guān)繼續(xù)教育項目的授課任務(wù)，負(fù)責(zé)?？茖W(xué)員臨床實踐教學(xué)，開展科研工作。③泌尿外科醫(yī)生：負(fù)責(zé)CU患者治療方案的制定與調(diào)整。④影像學(xué)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)定期評估造口通暢性、尿液排泄情況和周圍組織情況。⑤營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)CU患者營養(yǎng)方案的制定與指導(dǎo)。⑥康復(fù)治療師：負(fù)責(zé)新發(fā)病例術(shù)后的定期功能評估及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。⑦藥劑師：負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者的安全用藥。

2 CU?？乒ぷ魇业倪\行

2.1 規(guī)范CU患者就診流程

建立預(yù)約掛號系統(tǒng)，患者及其家屬可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺、醫(yī)院自助掛號機(jī)等方式進(jìn)行預(yù)約。在患者首次就診時，護(hù)士確定下次就診時間并根據(jù)患者情況安排就診頻次。就診流程：①由導(dǎo)診護(hù)士/病房護(hù)士引導(dǎo)患者或家屬前往CU?？乒ぷ魇揖驮\；②?？谱o(hù)士對CU患者完成系統(tǒng)性評估；③專職國際造口治療師負(fù)責(zé)首診，完整錄入患者基本信息，留取患者及其家屬的聯(lián)系方式；④根據(jù)患者造口情況制訂個體化護(hù)理計劃；⑤向患者及其家屬交代自我護(hù)理過程中的注意事項；⑥在患者治療期間，隨時針對患者情況進(jìn)行系統(tǒng)性和專業(yè)性評估，并根據(jù)患者及其家屬的實際需求及時調(diào)整護(hù)理方案或請求其他科室會診。

2.2 評估輸尿管皮膚造口周圍皮膚情況

采用DET評估表評估輸尿管皮膚造口周圍皮膚情況。DET評估表是由12個來自世界各地的國際造口治療師小組和某公司于2008年合作編制的測評工具[13]，分別對造口周圍皮膚的變色（Discolouration）、侵蝕（Erosion）、組織增生（Tissue overgrowth）3個方面進(jìn)行評估。每個方面包含皮膚損傷面積、皮膚損傷嚴(yán)重程度兩個維度。3個方面的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分，得分范圍為 0～15分，得分越高反映造口周圍皮膚問題越嚴(yán)重。根據(jù)DET得分可以將造口周圍皮膚問題分為4個等級：正常（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～15分）。

2.3 實施無導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管改道術(shù)支架置換

自CU?？乒ぷ魇页闪⒁詠?，該術(shù)式患者均由專職國際造口治療師在無導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行輸尿管改道術(shù)支架置換。具體流程為：①置換前評估；②計劃與實施，嚴(yán)格按照造口“佩戴-揭除-檢查”流程進(jìn)行操作；③評價患者的舒適度、尿液引流情況、側(cè)漏情況、患者滿意度等[14]。

2.4 落實“互聯(lián)網(wǎng)+”輸尿管皮膚造口?？谱o(hù)理項目

CU專科工作室承接了醫(yī)院“智護(hù)一附”CU健康管理平臺相關(guān)工作，是CU患者線上問診、電子檔案信息庫、區(qū)域內(nèi)居家上門服務(wù)、造口進(jìn)修學(xué)員管理四大板塊的落實主體。日常工作內(nèi)容涵蓋線上問診、區(qū)域內(nèi)居家上門服務(wù)、電子數(shù)據(jù)庫維護(hù)與更新、造口疑難病例會診、進(jìn)修學(xué)員線上追蹤等。

2.5 進(jìn)行科普教育與同伴支持

發(fā)放“輸尿管皮膚造口健康教育手冊”，內(nèi)容包括：輸尿管皮膚造口袋更換流程及技能指導(dǎo)；造口及周圍皮膚黏膜觀察；造口狹窄、造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶、逆行感染等常見并發(fā)癥的預(yù)防、識別及簡單處理。每周五下午對住院CU患者/家屬在門診開展“陽光講堂”，宣講CU術(shù)后可能面臨的問題及應(yīng)對措施、造口維護(hù)的基本知識、造口產(chǎn)品的選擇及應(yīng)用、飲食指導(dǎo)等。每年組織召開造口人聯(lián)誼會，專職國際造口治療師在會上針對常見問題進(jìn)行詳細(xì)講解，對新發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行剖析和總結(jié)；播放造口人微電影，普及造口相關(guān)知識；邀請患者講述心路歷程，幫助病友克服疾病恐懼心理，加強(qiáng)交流。

3 CU?？乒ぷ魇疫\行效果

從患者、工作室工作開展兩個方面評價CU?？乒ぷ魇疫\行效果?；颊邔用妫孩貱U相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%；②隨訪中斷率=出現(xiàn)隨訪中斷人數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%；③失訪率=隨訪失訪例數(shù)/登記在案總例數(shù)×100%。工作室工作開展情況：服務(wù)人數(shù)、登記在案人數(shù)、聯(lián)盟進(jìn)修人數(shù)、遠(yuǎn)程會診次數(shù)、舉辦專題講座或繼續(xù)教育會議次數(shù)、科研情況。

3.1 CU相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、患者隨訪依從性情況

自CU?？乒ぷ魇疫\行以來，登記在冊的存活造口人數(shù)逐年增加，連續(xù)6年同比增長高于10個百分點；而CU相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈逐年下降趨勢，隨訪中斷率和失訪率整體也呈現(xiàn)下降趨勢，見表1。2021年與2016年相比，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低（χ2=4.370，P=0.037）、隨訪中斷率下降（χ2=4.340，P=0.037）、失訪率下降（χ2=7.863，P=0.005）。

?

3.2 CU?？乒ぷ魇曳?wù)量

截至2022年3月，工作室接診已逾8000例次，未見不良反應(yīng)，目前月平均置換輸尿管改道術(shù)支架150根，電子檔案記錄在案的病例累計452例次，居家輸尿管皮膚造口患者的隨訪體系已趨于成熟。自工作室運行以來，服務(wù)量均呈逐年增加態(tài)勢，2021年較2016年輸尿管改道術(shù)支架置換量增長354.5%，并發(fā)癥處理量增長301.8%，健康宣教量增長374.9%，會診量增長693.3%，造口袋更換量增長329.8%，詳見表2。

3.3 教學(xué)成果及科研產(chǎn)出

通過CU專科工作室的平臺賦能，在專職國際造口治療師的科學(xué)引領(lǐng)下，截至2022年3月，工作室共開展了7期造口聯(lián)盟?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)?？茖W(xué)員56人，開展線上培訓(xùn)和主題講座16次，遠(yuǎn)程會診21次；帶教研究生31人，接收來自江西省各地30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修學(xué)員103人。自“智護(hù)一附”線上問診平臺開放以來，CU專科工作室團(tuán)隊接受線上咨詢500余次，完成居家上門服務(wù)90余次，為行動不便的患者提供了同質(zhì)化的居家照護(hù)。團(tuán)隊科研能力顯著提升，獲批省級、廳級科研基金項目14項，累計發(fā)表輸尿管皮膚造口相關(guān)核心期刊論文17篇；2018年專職國際造口治療師受邀出席參加馬來西亞舉辦的全球泌尿外科世界造口治療師協(xié)會大會，發(fā)表主旨演講，得到國內(nèi)外專家的一致認(rèn)可，提升了醫(yī)院在CU?？谱o(hù)理的學(xué)術(shù)影響力。

4 討論

4.1 CU?？乒ぷ魇覞M足患者需求，提升護(hù)理品質(zhì)

在CU專科工作室成立之前，輸尿管皮膚造口患者缺乏統(tǒng)一管理，由泌尿外科醫(yī)生在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行輸尿管改道術(shù)支架維護(hù)，置管時間長（30 min～3 h）、候診時間長（常與醫(yī)生手術(shù)時間沖突）、因就醫(yī)難而放棄隨訪等問題突出[15]。成立CU?？乒ぷ魇液?，患者由專職國際造口治療師統(tǒng)一管理，改為無導(dǎo)絲置管，患者的物理性損傷風(fēng)險降低、舒適度提高，置管時間縮短至5～8 min，掛號即可到CU?？乒ぷ魇揖驮\，候診時間縮短?；颊哂蓪Ｂ殗H造口治療師專人管理后，隨訪依從性提高（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05），管理品質(zhì)提升。近年來，專科工作室通過落實“智護(hù)一附”應(yīng)用、造口聯(lián)盟學(xué)員教學(xué)、居家上門服務(wù)等措施，建立起了背靠CU專科工作室，落地地區(qū)聯(lián)盟醫(yī)院學(xué)員，延伸至家庭的隨訪體系，進(jìn)一步降低了就醫(yī)時間成本、人力成本并節(jié)約了線下門診醫(yī)療資源。CU?？乒ぷ魇业拈_設(shè)滿足了患者“就近治療、節(jié)約醫(yī)療成本”的需求，同時提高了造口管理效果。

4.2 CU專科工作室助力造口資源下沉，推動學(xué)科發(fā)展

目前，“醫(yī)療共建、幫扶基層”是國家醫(yī)療衛(wèi)生的重點工作之一[16]。自CU?？乒ぷ魇翼樌\行以來，在助力造口護(hù)理資源下沉、推進(jìn)學(xué)科發(fā)展方面，收效顯著。首先，更新了CU患者管理理念，提高了?？谱o(hù)士的造口管理能力，通過“智護(hù)一附”信息化管理平臺，實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制的可追蹤性，完善了遠(yuǎn)程會診流程，有利于護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)提高。其次，培養(yǎng)了護(hù)理人才，護(hù)理人才是護(hù)理學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的關(guān)鍵所在[17]，護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)直接影響護(hù)理措施實施的效果[18]。56名進(jìn)修骨干的專科護(hù)理能力有較大程度的提高，出科及格率達(dá)到100%，促進(jìn)了護(hù)理人才隊伍素質(zhì)的提高。最后，帶動了學(xué)科發(fā)展，獲批多項省級、院級造口相關(guān)課題，在多家核心期刊上發(fā)表CU相關(guān)論文，讓CU?？频玫搅烁鄬W(xué)者的關(guān)注。

4.3 CU專科工作室面臨的挑戰(zhàn)與展望

CU?？乒ぷ魇疫\行以來，雖然在改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化資源配置、落實延續(xù)護(hù)理等方面取得了顯著成績，但也暴露了一些問題。第一，開辦CU?？乒ぷ魇沂窃谧o(hù)理學(xué)科發(fā)展及人民群眾大健康需求下的創(chuàng)新探索，但目前我國關(guān)于護(hù)士出診、護(hù)士上門服務(wù)及護(hù)士處方權(quán)等法律制度還需要完善[19]，缺乏法律保障，尚存在一定醫(yī)療風(fēng)險[20]。第二，“線上預(yù)約，線下上門”節(jié)約了患者的時間成本，給行動不便等特殊患者帶來了便利，但由于互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、護(hù)士的時間和交通等成本較高[21]，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的推廣[22]。第三，尚缺乏CU?？乒ぷ魇医ㄔO(shè)指南和最佳實踐準(zhǔn)則[23]，?？谱o(hù)理內(nèi)涵建設(shè)有待加強(qiáng)。上述問題使專科工作室護(hù)理的一致性和質(zhì)量難以得到保證，護(hù)理結(jié)局存在不確定性。因此，建議相關(guān)部門盡早完善相關(guān)政策制度，界定護(hù)士的資質(zhì)要求、執(zhí)業(yè)范圍、處方權(quán)范圍等內(nèi)容，為?？谱o(hù)理工作室的診療行為提供支持、服務(wù)和監(jiān)督；將屬于基本醫(yī)療的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)項目納入醫(yī)保支付，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)在更多患者中得以推廣。今后，要加強(qiáng)專科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，改善CU?？乒ぷ魇胰瞬沤Y(jié)構(gòu)，推動工作室建設(shè)指南研制和最佳實踐準(zhǔn)則制訂，從基礎(chǔ)質(zhì)量的控制，?？谱o(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)等不同層面體現(xiàn)專科工作室護(hù)理價值，評價?？乒ぷ魇易饔谩?/p>

5 小結(jié)

CU?？乒ぷ魇业臉?gòu)建與運行改善了患者的就醫(yī)體驗，提高了患者的隨訪依從性，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；同時，優(yōu)化了造口醫(yī)療保健資源的配置，實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制的可追蹤性，推動了護(hù)理學(xué)科發(fā)展。目前需要盡快完善相關(guān)政策并加快專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，以顯示?？谱o(hù)理優(yōu)勢。如何優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)流程、突破信息的局限性、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保障出診護(hù)士人身安全等問題是值得進(jìn)一步探索的課題。