內(nèi)固定術治療踝關節(jié)骨折

谷輝杰

踝關節(jié)骨折是骨外科常見的關節(jié)內(nèi)骨折疾病，其中以旋后外旋型骨折的發(fā)生率最高。當前，國內(nèi)外臨床治療踝關節(jié)骨折疾病普遍遵循的原則是解剖復位、有效固定、早期功能鍛煉等。對于移位或不穩(wěn)定的踝關節(jié)骨折，傳統(tǒng)手法復位和石膏托外固定術治療效果欠佳，多數(shù)骨科醫(yī)生提倡采用切開復位和內(nèi)固定治療進行干預，以恢復骨折結構穩(wěn)定性及正常力學結構，并盡早開始踝關節(jié)的功能鍛煉。

踝關節(jié)骨折的病因

（1）間接暴力：日常生活做事時發(fā)力不當，以至于間接暴力傳送到踝關節(jié)處而引起骨折，以高處跌落、行走不慎等較為常見。

（2）直接暴力：一些較強的外界暴力直接作用在踝關節(jié)或其周圍組織而造成的骨折，常見的有交通事故、工地外傷。

（3）疲勞性骨折：長期反復的負重活動、長跑運動后，引起踝關節(jié)過度受力導致的骨折。

（4）病理性骨折：在骨質疏松癥患者中較為多見，常見于老年患者或絕經(jīng)后婦女，因骨量流失，致使踝關節(jié)不能承受更多的重量而導致骨折。

踝關節(jié)骨折的分型

Lange-Hansen分類法

醫(yī)學界早在1950年就提出了Lange-Hansen分類法，具體是依照足發(fā)生的致傷部位與暴力施加方向，把踝關節(jié)骨折分成5個類型，各類型又依照骨折病情嚴重程度，以及是否合并韌帶軟組織損傷情況而被細分成不同亞型。

（1）旋后內(nèi)收型：足部在受傷時呈內(nèi)翻位，外踝遭受牽拉，使得外踝或者外側的韌帶受傷，內(nèi)踝會接著受到擠壓，造成內(nèi)踝骨折。

（2）旋后外旋型：如果受傷時足部呈內(nèi)翻位，在外旋外力的作用下，距骨向外后方旋轉，對外踝造成沖擊使其移位。這是最常見的踝關節(jié)骨折類型，所占比例超過了50%。

（3）旋前外展型：旋前外展型指的是足部處于旋前位時受傷，距骨受到強大的外力作用，內(nèi)踝撕脫骨折，韌帶可發(fā)生斷裂。

（4）旋前外旋型：當足部受傷時處于旋前位，在外旋外力的作用下，距骨向外旋轉移位，導致踝骨骨折。

（5）垂直壓縮型：臨床比較少見的一種，是由于單純垂直壓縮外力導致的骨折，包括背伸型、跖屈型等幾種類型。

Davis-Weber分類法

依據(jù)外踝骨折的位置，把踝關節(jié)骨折分為A、B、C三型。該分類以下脛腓聯(lián)合為界，將骨折分為下脛腓聯(lián)合水平以下的損傷（A型）、經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折（B型）以及下脛腓聯(lián)合以上損傷（C型）。

內(nèi)固定術治療踝關節(jié)骨折

既往大量研究發(fā)現(xiàn)，保守療法很難把踝骨骨折位置恢復到準確的解剖位。所以，臨床面對移位或不穩(wěn)定的踝關節(jié)骨折患者，通常不推薦采用保守療法。而采用切開復位內(nèi)固定手術，能夠使醫(yī)生在直視狀態(tài)下處理骨折斷端，進而實現(xiàn)對骨折部位的精準復位與固定，幫助患者術后盡早進行康復鍛煉，以便恢復正常的肢體功能。

基本原則

（1）踝穴要求實現(xiàn)解剖復位。

（2）內(nèi)固定一定要做到穩(wěn)固可靠，為盡早進行肢體功能鍛煉創(chuàng)造便利條件。

（3）一定要完全清除掉關節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片。

（4）如果患者及家屬決定要進行外科手術治療，則要盡早開展。如果在時間上出現(xiàn)延遲，特別是在多次嘗試用傳統(tǒng)手法操作后再改用手術治療，會增加關節(jié)面準確對位的難度，對手術治療效果產(chǎn)生較大的負面影響。

術前準備

不管是對于身體哪一位置的骨折疾病，制定術前計劃時均要綜合分析手術時機、切口位置及內(nèi)固定形式等諸多因素。

（1）踝關節(jié)皮下軟組織覆蓋少，傷后往往導致局部腫脹嚴重，甚至出現(xiàn)張力性水皰。由于踝關節(jié)骨折的手術治療往往需要多個手術切口進行干預，所以術前需充分消腫，待皮紋出現(xiàn)后再開展，可顯著降低手術切口感染的風險。

（2）術前協(xié)助患者完成各項基礎檢查項目，確保手術麻醉的安全性。老年患者常常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，需請?？漆t(yī)師會診協(xié)助控制血壓、血糖等。

（3）內(nèi)固定的選擇可以運用內(nèi)固定模板進行繪圖模擬。很多踝關節(jié)骨折患者手術治療中需要配置標準內(nèi)固定植入物，如解剖鋼板、空心釘、張力鋼絲帶等，要在手術器械包中準備齊全。

踝關節(jié)骨折的手術治療

內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝弧形切口，切開各層皮下組織，向后翻開皮瓣，顯露出骨折端，徹底清理掉血腫及碎骨屑，配合使用巾鉗有效復位骨折端，空心螺釘垂直于骨折線方向固定即可。如骨塊太小無法使用螺釘固定，可用2枚克氏針與鋼絲行“ 8 ”字張力帶加壓固定，規(guī)范修復韌帶與關節(jié)囊。

外踝骨折

在外踝后外側做長度適宜的切口， 逐層切開軟組織，最大限度暴露外踝骨折端；隨后徹底清除掉骨折斷中的血凝塊、軟組織等，精準復位外踝骨折端，并采用1/3管型鋼板固定。如骨折塊位于外踝尖端、骨折塊較小，可以選擇2枚克氏針與張力帶鋼絲固定或螺絲釘固定，最后逐一修復韌帶與關節(jié)囊。

雙踝骨折

需行內(nèi)外側雙切口解剖復位內(nèi)固定，內(nèi)固定選擇同內(nèi)外踝。

三踝骨折

三踝骨折指除了內(nèi)外踝，還累及脛骨遠端后唇（后踝）的骨折。術中將外踝解剖復位后，通過外側切口直接復位后踝骨折，并予螺絲釘或鋼板內(nèi)固定。

術后康復

術后遵醫(yī)囑使用抗生素、抗凝以及活血化瘀藥物治療，預防感染及靜脈血拴問題。指導患者采用支具有效固定踝關節(jié)，適度抬高患肢以實現(xiàn)消腫；嚴格遵醫(yī)囑口服利伐沙班片，并配合使用雙下肢氣壓等醫(yī)療設施，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天，可指導患者適度活動足部、踝部、膝關節(jié)，6周之內(nèi)不可以負重練習。參照骨折愈合狀況，6周以后開始進行部分負重，12周后允許完全負重。

結束語

當踝關節(jié)發(fā)生骨折、脫位、韌帶損傷時，如治療不符合該關節(jié)功能解剖特點，會對關節(jié)功能造成嚴重影響。切開復位內(nèi)固定手術治療能夠有效恢復踝關節(jié)的正常解剖，配合康復鍛煉，患者可有效恢復正常的肢體功能。