不同手術(shù)治療胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的臨床效果及影響因素分析

盧奇昊　劉勝　池開宇　陳鎮(zhèn)輝

【摘要】? 目的? ? 觀察不同手術(shù)治療胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的臨床效果，并分析療效影響因素。方法? ? 以廈門市中醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的54例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出癥患者為研究對象，將行后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療的18例設(shè)為A組，行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定的36例設(shè)為B組，術(shù)后平均隨訪2年。比較2組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后Frankel分級、不同時間點視覺模擬評分法（VAS）評分及ODI。對可能影響治療效果的相關(guān)因素行多元線性回歸分析。結(jié)果? ? A組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組術(shù)后Frankel分級較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)前VAS 、ODI評分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評分均較術(shù)前明顯下降，且A組低于B組（P<0.05）。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥為手術(shù)療效的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 根據(jù)胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者后凸Cobb角選擇相應(yīng)術(shù)式治療效果均較好，術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型、并發(fā)癥對手術(shù)療效均有一定的影響。

【關(guān)鍵詞】? 胸腰椎后凸畸形；椎間盤突出；手術(shù)治療；療效；影響因素

中圖分類號：R615? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.014

胸腰椎后凸畸形多由強直性脊柱炎、嚴重創(chuàng)傷等繼發(fā)而成，典型癥狀為腰背痛，若處理不當(dāng)可能癱瘓，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。腰椎間盤突出臨床常見，后凸畸形、椎間盤破裂等均可引起，是腰腿痛或胸椎管狹窄發(fā)生的重要原因之一[2]。近年來臨床胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者不斷增多，加重腰腿痛癥狀，治療較為棘手。目前關(guān)于胸腰椎后凸畸形矯正角度尚無定論，多認為后凸20%以上需矯正，治療首選手術(shù)，其中后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)較為常見。本研究一方面根據(jù)胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者后凸Cobb角（臨界值為20°）選擇不同術(shù)式，探討手術(shù)療效，另一方面通過多元線性回歸分析影響手術(shù)療效的相關(guān)因素，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 收集廈門市中醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者54例，其中行后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療，要求：后凸Cobb角20°及以下，共18例為A組，男13例，女5例；年齡52～71歲，平均年齡（56.82±4.15）歲；椎間盤突出部位：L_2～310例，L_3～45例，L_1～23例；病程2個月～28年，平均（3.21±0.62）年。行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定治療，要求：后凸Cobb角20°以上，共36例為B組，男26例，女10例；年齡51～73歲，平均年齡（57.25±4.19）歲；椎間盤突出部位：L_2～323例，L_3～48例，L_1～25例。病程2個月～28年，平均（3.33±0.65）年。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? A組采取后路減壓+植骨+融合內(nèi)固定治療。選擇俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，后路入路行切口，常規(guī)暴露手術(shù)節(jié)段，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團隊行全椎板切除減壓、椎間植骨、Cage融合內(nèi)固定操作。B組行后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定治療。體位、麻醉方式同A組，從后正中行切口，暴露相關(guān)節(jié)段棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突并將其切除，自雙側(cè)骨膜下剝離使前方椎體側(cè)面暴露，突出椎間盤摘除，變形椎間盤切除，且經(jīng)由脊髓雙側(cè)把椎間隙上位椎體下部、下位椎體上部楔形切除，后外側(cè)植骨。手術(shù)過程中全面監(jiān)測脊髓情況，若截骨閉合過程中脊髓異常，則需于椎體間行鈦網(wǎng)植骨，以避免脊髓損傷。所有患者術(shù)后給予抗生素、引流管管理等綜合干預(yù)，并指導(dǎo)早期功能鍛煉。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 觀察記錄2組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量），術(shù)后Frankel分級情況，其分級標(biāo)準(zhǔn)如下：A感覺運動完全消失；B殘留部分感覺，隨意運動消失；C感覺存在，殘留部分無價值運動；D感覺運動正常，有神經(jīng)損傷；E完全正常。術(shù)后隨訪8～28個月，平均（2.01±0.58）年，定期行X線片復(fù)查。術(shù)前、末次隨訪通過視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況：0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。通過Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者功能恢復(fù)情況：共包括10個問題，每題最高為5分，總分為50分，得分越高功能障礙越嚴重[3]。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，相關(guān)因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 圍術(shù)期指標(biāo)? ? A組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? ?術(shù)后Frankel分級? ? 2組術(shù)后Frankel分級較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? ?VAS評分、ODI評分? ? 2組患者術(shù)前VAS 、ODI評分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評分均較術(shù)前明顯下降，且A組低于B組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 手術(shù)療效影響因素? ? 對可能影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者手術(shù)療效的相關(guān)因素進行賦值，見表4。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的獨立危險因素（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

胸腰椎后凸畸形長時間存在會造成損傷平面以上軀體重心前移，加重后凸畸形，致使腰椎前凸過度、椎體后滑，特別是上腰椎，易引發(fā)腰背痛癥狀[4]。為此及時矯正胸腰椎后凸畸形對緩解患者腰背痛具有重要作用。此外，胸腰椎后凸畸形還會導(dǎo)致高位腰椎椎管容量變小，若合并椎間盤突出多累及2根及以上神經(jīng)，表現(xiàn)為肌力減弱、感覺障礙等癥狀。有研究[5-6]表明改良經(jīng)椎弓根椎體截骨手術(shù)能有效矯正胸腰椎后凸畸形，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。目前關(guān)于單純胸腰椎后凸畸形與腰椎間盤突出手術(shù)治療效果報道較多，前者手術(shù)包括經(jīng)后外側(cè)入路減壓椎弓根釘內(nèi)固定、減壓術(shù)等，后者以截骨矯形術(shù)為主[7-8]。考慮到胸腰椎后凸畸形治療原則、腰椎間盤突出手術(shù)方法等，本研究根據(jù)后凸Cobb角分組選擇手術(shù)方式，后凸Cobb角20°及以下患者腰痛癥狀相對不明顯，且鄰近椎間盤蛻變程度較輕，后凸程度尚不嚴重，通過單純椎間盤摘除、融合內(nèi)固定改善腰椎間盤突出癥狀便可獲取良好效果。而Cobb角超過20°時表明腰椎間盤后凸畸形嚴重，后凸與腰椎間盤前凸交界處易出現(xiàn)退變性突出，加快鄰近節(jié)段退化速度，對此治療重點在于后凸畸形矯正，選擇后方突出椎間盤摘除+經(jīng)椎弓根截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)。本文結(jié)果顯示，2組術(shù)后Frankel分級較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；組間術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)前VAS 、ODI評分比較無明顯差異（P>0.05）；2組末次隨訪VAS 、ODI評分均較術(shù)前明顯下降，且A組均低于B組（P<0.05）。A組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)手術(shù)均可獲取滿意療效，而不同術(shù)式手術(shù)時間、術(shù)中出血量存在顯著差異與手術(shù)難易程度、病情嚴重程度有關(guān)。

本文通過多元線性回歸逐步選擇法對影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出患者手術(shù)療效因素進行分析，結(jié)果顯示其獨立危險因素為術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型及并發(fā)癥（P<0.05）。分析如下：（1）術(shù)前后凸Cobb角。后凸Cobb角主要用于反映胸腰椎后凸嚴重程度，后凸Cobb角越大，表明后凸畸形越嚴重，而后凸畸形與腰椎間盤突出之間存在一定的關(guān)聯(lián)（互相影響，形成惡性循環(huán)），增加手術(shù)難度，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，對手術(shù)療效可能造成不良影響[9]。（2）腰椎手術(shù)史。既往手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上增加本次手術(shù)風(fēng)險，患者手術(shù)耐受性相比無腰椎手術(shù)史者更差，可能造成手術(shù)不成功，或術(shù)后并發(fā)癥多[10]。（3）突出類型。非包含型椎間盤突出與腰椎間盤突出患者術(shù)后預(yù)后有關(guān)，這是因為其對神經(jīng)根或硬膜囊壓迫更嚴重，同時髓核可能釋放炎癥介質(zhì)或自身免疫反應(yīng)，而這些通過手術(shù)均可有效解決。（4）并發(fā)癥。脊髓損傷、腰背痛或腰腿痛等與患者預(yù)后密切相關(guān)。相關(guān)文獻[11-12]報道稱，影響胸腰椎后凸伴椎間盤突出患者術(shù)式選擇因素較多，包括后凸嚴重程度、機體狀況、影像學(xué)結(jié)果等，其中影像學(xué)結(jié)果為其主要依據(jù)。為此術(shù)前需對患者進行全面檢查，了解病情，條件允許下術(shù)中借助相關(guān)影像學(xué)技術(shù)操作。

綜上所述，影響胸腰椎后凸畸形合并腰椎間盤突出手術(shù)療效的獨立危險因素包括術(shù)前后凸Cobb角、腰椎手術(shù)史、突出類型、并發(fā)癥等。了解患者情況及療效相關(guān)影響因素，選擇合適的術(shù)式治療效果較好。

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（收稿日期：2022-10-20）