Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦25G針內(nèi)針單純腰麻中的應(yīng)用

陳璇娟 鐘飛燕 曾滔 郭素燕 陳麗璇

汕頭市第三人民醫(yī)院手術(shù)室 515073

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科主要術(shù)式之一，主要應(yīng)用于難產(chǎn)、妊娠合并癥等產(chǎn)婦中，而25G針內(nèi)針單純腰麻是近年新興剖宮產(chǎn)麻醉方式之一。與常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉對比，25G針內(nèi)針腰麻起效更快、麻醉效果更確切，但要求麻醉過程中產(chǎn)婦能積極主動配合醫(yī)師完成麻醉過程，因此，同時需實施有效的護(hù)理干預(yù)〔1〕。汕頭市作為粵東沿海地區(qū)首批沿海開放城市，近年受經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及人們生活水平提升等影響，人們對醫(yī)療衛(wèi)生已提出新要求，常規(guī)護(hù)理模式雖一定程度上可協(xié)助醫(yī)師完成醫(yī)療服務(wù)過程，但責(zé)任護(hù)士主觀能動性差，未充分考慮不同患者病情需求，護(hù)理質(zhì)量一般〔2-3〕。Kaiser模型是由美國Kaiser Permanente醫(yī)療集團(tuán)所研發(fā)的風(fēng)險預(yù)測模型，基于此模型的脆弱性分析護(hù)理首先分析患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的薄弱環(huán)節(jié)及影響護(hù)理質(zhì)量的因素，并以可視化形式為責(zé)任護(hù)士完善護(hù)理內(nèi)容及實施護(hù)理工作提供循證依據(jù)，可使護(hù)理工作更具計劃性，便于提升護(hù)理質(zhì)量〔4-5〕。本研究首次將Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦25G針內(nèi)針單純腰麻中，旨在為臨床完善相關(guān)護(hù)理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量估算公式：N=Z2P(1-P)/E2，N為樣本量，Z為統(tǒng)計量、P為概率，E為誤差(置信度為95%時，Z=1.64，參考查閱資料設(shè)置P=0.65，E=0.13，最小樣本量為36。選取2018年9月至2021年3月汕頭市第三人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對照組，各20例。觀察組年齡22～34歲，平均(27.96±2.16)歲；體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，平均(21.26±1.06)kg/m2；孕次1～3次，平均(1.96±0.31)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.03±0.25)次；最高學(xué)歷：小學(xué)及以下2例，初中、高中10例，大專及以上8例。對照組年齡21～34歲，平均(28.13±2.19)歲;BMI 18～26 kg/m2,平均(21.12±1.05)kg/m2；孕次1～3次，平均(1.93±0.30)次;產(chǎn)次0～2次,平均(1.04±0.24)次；最高學(xué)歷：小學(xué)及以下2例，初中、高中9例，大專及以上9例。兩組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、最高學(xué)歷基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征；無肝腎心肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；無藥物過敏史；具備基本讀寫能力；產(chǎn)婦、家屬知情理解簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌者；有精神疾病史；有視聽障礙者。

1.3 方法

1.3.1對照組 常規(guī)護(hù)理：術(shù)前協(xié)助產(chǎn)婦完成B超等常規(guī)檢查；主動與產(chǎn)婦交流，了解其心理狀態(tài)，予以必要的心理疏導(dǎo)；術(shù)中協(xié)助醫(yī)師完成麻醉、剖宮產(chǎn)術(shù)等；術(shù)后注意觀察產(chǎn)婦生命體征，6 h內(nèi)禁進(jìn)食，6 h后指導(dǎo)飲少量溫開水，以流質(zhì)、易消化飲食開始，并逐漸過渡至普食。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理：①?？菩〗M建立：由護(hù)士長負(fù)責(zé)組織建立剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任小組長，成員包括主治醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)剖宮產(chǎn)實施及處理突發(fā)事件；麻醉醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)25G針內(nèi)針單純腰麻；責(zé)任護(hù)士若干，負(fù)責(zé)協(xié)助實施護(hù)理工作。小組長組織成員通過BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究中心循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南圖書館、美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等搜集25G針內(nèi)針單純腰麻剖宮產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險因素，參考問卷星《2020年產(chǎn)科災(zāi)害脆弱性分析表》(經(jīng)檢驗內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.80，各維度分別為0.65～0.81；重測信度為0.88，各維度分別為0.63～0.81，內(nèi)容效度為0.93)制定25G針內(nèi)針單純腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的Kaiser模型，并結(jié)合風(fēng)險概率及嚴(yán)重程度選取排名前3的事件(穿刺失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥、心理特征)以頭腦風(fēng)暴法針對性制定干預(yù)策略，建立健全護(hù)理策略，為實施護(hù)理工作提供循證支持。②具體實施：①心理干預(yù)：剖宮產(chǎn)前應(yīng)注重術(shù)前訪視，責(zé)任護(hù)士積極與產(chǎn)婦交流了解其家庭背景、心理特征等，并分析產(chǎn)生不良情緒的主要原因，結(jié)合產(chǎn)婦心理狀態(tài)予以疏導(dǎo)，確保產(chǎn)婦以平和心態(tài)接受剖宮產(chǎn)；醫(yī)生、護(hù)士需端莊大方，和藹可親，給產(chǎn)婦積極、專業(yè)印象。注意：訪視過程中責(zé)任護(hù)士禁止閑談嬉笑、竊竊私語等，避免給產(chǎn)婦造成不專業(yè)、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)扔∠?，增加其心理?fù)擔(dān)；通過視頻動畫簡明扼要演示25G針內(nèi)針腰麻、剖宮產(chǎn)等過程，增加產(chǎn)婦主觀認(rèn)知，降低其不確定感；巡回護(hù)士始終陪伴產(chǎn)婦，介紹術(shù)中可能存在的不適，如：術(shù)中牽拉、取出胎兒過程可能存在不適、牽拉痛等，指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸，放松心情；胎兒娩出及時告知產(chǎn)婦胎兒性別，如：“恭喜，是個大千金……”；②避免穿刺失敗干預(yù)：采用清單式準(zhǔn)備相關(guān)器械、藥品，并參照清單逐一核對器械、藥品是否齊全、功能是否正常等；穿刺前由責(zé)任護(hù)士及麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹25G針內(nèi)針腰麻操作、注意事項等，取得產(chǎn)婦積極配合；麻醉醫(yī)師需熟練掌握穿刺技巧，若低年資醫(yī)師穿刺困難(穿刺5 min仍未成功)應(yīng)及時邀請高年資醫(yī)師幫助，穿刺失敗時忌慌張，一定要淡定，進(jìn)針、退針需將針芯放回穿刺針，責(zé)任護(hù)士注意觀察產(chǎn)婦表情變化，通過輕拍、握手等動作安撫產(chǎn)婦，予以情感支持。③防范并發(fā)癥干預(yù)：確保手術(shù)室清潔整齊，床單無血跡；調(diào)節(jié)手術(shù)室穩(wěn)定22～25 ℃，濕度40%～50%；術(shù)前糾正低血容量、電解質(zhì)、酸堿紊亂、貧血等；備好升壓藥物、補(bǔ)液通道等；注意觀察產(chǎn)婦麻醉平面；25G針內(nèi)針腰麻完成，翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦身體時，在墊高右側(cè)的基礎(chǔ)上用戴手套的手托著產(chǎn)婦子宮，消毒時采用同樣動作直至需鋪巾時再放開，給機(jī)體代償時間，避免子宮塌陷壓迫下腔靜脈造成血壓降低等。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組麻醉情況(麻醉起效時間、10 min麻醉平面、術(shù)畢麻醉平面、人均穿刺次數(shù))及并發(fā)癥(低血壓、寒戰(zhàn)、呼吸困難、術(shù)后疼痛程度(VAS評分)、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腰酸背痛)發(fā)生率。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價，10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。②對比兩組舒適狀況、分娩心理特征、護(hù)理質(zhì)量。評價方法：①舒適狀況：采用Kolcaba舒適狀態(tài)量表〔6〕(GCQ)評價，包括生理(20分)、心理(44分)、社會(24分)、環(huán)境(24分)，滿分112分，得分越高則舒適狀態(tài)越好。②分娩心理特征：采用分娩恐懼量表〔7〕(CAQ)評價分娩恐懼感，共16個條目，采用1～4分，四級評分法，得分越高恐懼感越強(qiáng)；采用分娩預(yù)期量表(W-DEQ)〔8〕評價心理預(yù)期，共34個條目，采用1～5分，五級評分法，得分越高心理預(yù)期越差；漢密爾頓焦慮量表〔9〕(HAMA)評價心理焦慮，7分為分界值，得分越高心理焦慮越嚴(yán)重。③護(hù)理質(zhì)量：采取護(hù)理服務(wù)量表(SERVQUAL)評價護(hù)理質(zhì)量，包括有形性、響應(yīng)速度、可靠性、信任、移情作用，采取0～5分評分法，評分越高則護(hù)理質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉情況及并發(fā)癥比較

觀察組人均穿刺次數(shù)、術(shù)后VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組麻醉起效時間、10 min麻醉平面、術(shù)畢麻醉平面、低血壓、寒戰(zhàn)、呼吸困難、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腰酸背痛發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉情況及并發(fā)癥比較

2.2 兩組舒適狀況比較

觀察組生理、心理、社會、環(huán)境得分、GCQ評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組舒適狀況比較分)

2.3 兩組分娩心理特征比較

觀察組CAQ、W-DEQ、HAMA評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組分娩心理特征比較分)

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組有形性、響應(yīng)速度、可靠性、信任、移情作用得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量比較分)

3 討論

基于Kaiser模型的脆弱性分析護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦25G針內(nèi)針單純腰麻中有助于提升護(hù)理質(zhì)量。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為一個特殊群體，心理層面較為脆弱，妊娠生理反應(yīng)及自身心理壓力共同作用所致思想方面任何的波動均可能影響麻醉、剖宮產(chǎn)術(shù)順利實施〔10-11〕。以Kaiser模型為基礎(chǔ)的脆弱性分析護(hù)理是近年隨護(hù)理理念以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心而提出的一種新型護(hù)理模式。此護(hù)理模式通過Kaiser模型首先分析護(hù)理中可能存在的風(fēng)險，并進(jìn)行評價、排序，直觀性呈現(xiàn)給醫(yī)務(wù)工作者，利于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員明確護(hù)理中存在的脆弱性并有效制定干預(yù)策略〔12〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組人均穿刺次數(shù)及術(shù)后疼痛程度均得到顯著降低，且無呼吸困難、術(shù)后腰酸背痛等并發(fā)癥發(fā)生，提示此模式的護(hù)理可能更利于25G針內(nèi)針腰麻中并發(fā)癥的防控。分析主要是因剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入院后可能因擔(dān)心胎兒健康及對分娩恐懼等產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，而不良情緒可致產(chǎn)婦腎上腺素異常分泌，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性〔13-14〕，而25G針內(nèi)針腰麻中若未有效監(jiān)測麻醉平面，可能會引起產(chǎn)婦低血壓、呼吸困難等，影響手術(shù)順利進(jìn)行〔15-17〕；Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理與常規(guī)護(hù)理模式對比，首先評估護(hù)理過程中脆弱性，并以直觀形式指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員事先完善相關(guān)干預(yù)策略，能使護(hù)理工作更具科學(xué)性，更加高效。

另外，本研究在護(hù)理中參照危險度排名確認(rèn)穿刺失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥、心理特征是25G針內(nèi)針腰麻剖宮產(chǎn)的脆弱性事件，通過積極建立健全護(hù)理策略，為護(hù)理工作提供循證支持，有助于避免責(zé)任護(hù)士工作中的盲目性，如：術(shù)前訪視時注重醫(yī)務(wù)人員儀容儀表規(guī)范，禁止閑談嬉笑、竊竊私語等行為能給予產(chǎn)婦肯定心理，有助于打消顧慮；巡回護(hù)士始終陪伴產(chǎn)婦，并及時溝通了解產(chǎn)婦狀態(tài)可降低產(chǎn)婦無助感，緩解焦慮；術(shù)前通過視頻動畫演示25G針內(nèi)針腰麻、剖宮產(chǎn)過程，產(chǎn)婦可建立一定主觀感受，減輕對分娩恐懼感〔18-19〕。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組舒適狀況、分娩心理特征均優(yōu)于對照組。主要是因本研究還體會到家屬支持對穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦情緒尤為重要，因此，術(shù)中還需注重家屬，尤其是丈夫的相關(guān)宣教，予以產(chǎn)婦情感支持，對穩(wěn)定機(jī)體應(yīng)激，控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及提升產(chǎn)婦舒適狀況有積極作用，更利于提升護(hù)理質(zhì)量〔20〕。

綜上可知，Kaiser模式的脆弱性分析護(hù)理可改善25G針內(nèi)針單純腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理狀，對確保麻醉、剖宮產(chǎn)術(shù)順利實施有重要作用，且有助于提升護(hù)理質(zhì)量，控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突