游戲護(hù)理模式在內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒中的應(yīng)用效果

李秋蟬 郭巧玲 何靜

扁桃體肥大是兒童耳鼻喉科常見的多發(fā)性疾病，異常增生的扁桃腺體會堵塞患兒上呼吸道，導(dǎo)致患兒氣道狹窄，并引起患兒夜寐不寧、睡眠鼾聲過大等癥狀[1]。相關(guān)研究指出，兒童長期鼾眠會導(dǎo)致其睡眠不足、白天乏困、記憶力下降等，嚴(yán)重影響患兒身心健康[2]。內(nèi)窺鏡下腺體切除術(shù)是目前治療扁桃體肥大常用的治療手段，且該治療手段對患兒創(chuàng)傷較小，易被患兒及其家屬接受[3]。然而學(xué)齡患兒心智發(fā)育尚不成熟，患兒難以有效理解疾病治療相關(guān)內(nèi)容，導(dǎo)致其面對疾病治療時容易出現(xiàn)應(yīng)激心態(tài)，從而影響其治療依從性；而且導(dǎo)致患兒圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響其治療效果及術(shù)后康復(fù)[4]。研究指出，圍手術(shù)期以游戲的方式對患兒進(jìn)行健康宣教不僅有助于患兒更好地認(rèn)識疾病，而且能有效轉(zhuǎn)移其注意力，有利于患兒應(yīng)激反應(yīng)控制，提高其治療配合度[5]。為了使內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒能更好地配合治療，減輕患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，本研究采用游戲護(hù)理模式實(shí)施干預(yù)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院年齡7～14歲的內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)120例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡7～14歲。（2）符合《小兒耳鼻喉頭頸外科》[6]對扁桃體腺樣肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患兒經(jīng)喉鏡或MRI診斷確診。（4）患兒家屬對研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并口腔疾病或半年內(nèi)接受過口腔喉部疾病。（2）合并心肝腎等臟器功能不全。（3）合并溝通功能障礙或認(rèn)知障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為游戲組（n＝60）與對照組（n＝60）。游戲組：男童34例，女童26例；年齡7～14歲，平均（8.89±1.03）歲；病程2～12個月，平均（4.25±0.69）歲。對照組：男童32例，女童28例；年齡7～14歲；平均（9.12±1.18）歲；病程2～11個月，平均（4.45±0.72）歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

圍手術(shù)期采用常規(guī)性護(hù)理，主要內(nèi)容包括術(shù)前健康指導(dǎo)、術(shù)中病情監(jiān)測、術(shù)后咽喉部日常護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)及出院健康指導(dǎo)等。

1.2.2 游戲組

在對照組基礎(chǔ)上行游戲護(hù)理模式干預(yù)，具體措施如下：（1）在患兒病情監(jiān)測時融入游戲?；純喝朐汉笥韶?zé)任護(hù)士以通俗簡單的語言向其講解住院注意事項(xiàng)及住院規(guī)章制度，并組織患兒及其家屬到會議室中觀看與扁桃體手術(shù)相關(guān)的卡通片?？ㄍㄆ尚畔⒉恐谱?，內(nèi)容僅僅貼近扁桃體手術(shù)。由形象生動的卡通人物以簡單、易懂的語言向患兒闡述手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)?；純河^看期間，責(zé)任護(hù)士可以一旁詢問患兒觀后感，鼓勵患兒表達(dá)自我觀點(diǎn)及觀看感受。讓患兒通過自我表達(dá)的方式更好地宣泄內(nèi)心不安情緒，同時和護(hù)士阿姨建立良好的信任關(guān)系。（2）在健康宣教過程中融入游戲。由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前1 d采用色彩艷麗的圖片的方式向患兒講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及圍手術(shù)期相關(guān)健康行為，在這些卡片上印有正確行為和不良的行為，責(zé)任護(hù)士親切和藹得向患兒講解游戲規(guī)則，采用做游戲的方式讓患兒將相關(guān)行為卡片進(jìn)行分類，以正確與錯誤為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類挑選，并將行為進(jìn)行歸類。若患兒分類正確可給予適當(dāng)?shù)莫剟?，若患兒分類錯誤則現(xiàn)場對患兒進(jìn)行健康宣教，糾正患兒錯誤的認(rèn)知及行為，讓患兒通過游戲掌握圍手術(shù)期相關(guān)健康行為。責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患兒喜好模仿相關(guān)卡通人物，并以相應(yīng)卡通人物口吻向患兒講解手術(shù)操作相關(guān)內(nèi)容，讓小朋友也參與進(jìn)來，模仿手冊上的相關(guān)健康行為；這樣不僅可以讓患兒了解圍手術(shù)期手術(shù)配合的重要性，還能夠提高患兒圍手術(shù)期配合度。責(zé)任護(hù)士向患兒家屬發(fā)放《扁鵲見蔡桓公》《小豬佩奇看病》等卡通繪本，讓患兒家屬以講故事的方式引導(dǎo)患兒配合治療。（3）在護(hù)理操作中融入游戲。在患兒術(shù)后，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)其興趣、喜好設(shè)計(jì)有針對性的卡通繪本，同時將圍手術(shù)期的相關(guān)注意事項(xiàng)也印上，引導(dǎo)患兒在興趣的圖片上涂顏色；還可以參加病友間的顏色涂鴉比賽，并將優(yōu)秀的作品進(jìn)行公開展示，從而調(diào)動患兒們的積極性。患兒可以通過繪畫作為跳板熟練掌握有關(guān)扁桃體切除手術(shù)的知識，同時還提高了他們的依從性和治療配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良情緒：使用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）[7]評分、兒童抑郁障礙自評量表（self-rating scale for depressive disorder in childhood，DSRSC）[8]評分進(jìn)行評價。SCARED適合6～16歲的兒童，量表總評分41～82分，分值越高說明焦慮癥狀越明顯。DSRSC量表用于評價7～15歲兒童，總評分0～36分，分值越高表明患兒抑郁癥狀越明顯。（2）遵醫(yī)行為：遵醫(yī)行為評價方式采用廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院自行擬定的《內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)遵醫(yī)行為》調(diào)查問卷，該問卷分?jǐn)?shù)10～40分，分?jǐn)?shù)越高，則患兒的遵醫(yī)行為水平越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.836，這表明量表信效度理想。（3）應(yīng)激反應(yīng)：記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時（T1）、插管后5 min（T2）、拔管時（T3）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率、血腎上腺素（blood adrenaline，AD）、皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）。（4）術(shù)后疼痛評分：使用臉譜疼痛評分（faces pain scale-revised，F(xiàn)ACES）[9]量表進(jìn)行評價，量表0～10分，評分越高說明患兒疼痛感越明顯。（5）臨床癥狀總評分：使用廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院自擬的《扁桃體肥大癥狀評分量表》進(jìn)行評價，共涉及流涕、鼻塞、睡眠、呼吸粗重及鼻翼翕動5個方面進(jìn)行考察，每個癥狀采用1～4級評分，總評分為5～20分，評分越高說明患兒癥狀越明顯。（6）記錄兩組麻醉蘇醒時間、住院時間。（7）滿意度：使用自擬的《住院患者滿意度》調(diào)查問卷[10]進(jìn)行評價，共涉及基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理指導(dǎo)及干預(yù)效果等4個方面進(jìn)行考察，共計(jì)25個條目，總評分25～100分。計(jì)算方式：每個條目賦值1～5級，所有條目相加得到總分?jǐn)?shù)，分值越高，提示滿意度水平越高。

1.4 評價方法

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在患兒入組時及干預(yù)結(jié)束時以問卷調(diào)查的形式收集兩組患兒相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，由責(zé)任護(hù)士向患兒及家屬對本次調(diào)查的目的及相關(guān)量表填寫方法等進(jìn)行詳細(xì)講解后發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，過程中患兒及家屬與責(zé)任護(hù)士配合良好，共計(jì)發(fā)出120份問卷且100%回收，無作廢問卷。由主治醫(yī)生根據(jù)患兒實(shí)際情況記錄兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛感、麻醉蘇醒時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 游戲組與對照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對比

兩組患兒干預(yù)前SCARED評分、DSRSC評分及遵醫(yī)行為比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后游戲組SCARED評分、DSRSC評分明顯低于對照組（P＜0.05），而遵醫(yī)行為評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 游戲組與對照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對比（分，±s）

表1 游戲組與對照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對比（分，±s）

組別例數(shù)SCARED評分t值P 值DSRSC評分t值P值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后游戲組6062．98±6．2335．26±5．4126．023＜0．00124．78±5．2214．52±4．2511．807＜0．001對照組6062．77±6．1048．69±4．9813．850＜0．00124．25±4．6920．25±4．104．974＜0．001 t值-0．18614．147--0．5857．516--P值-0．852＜0．001--0．560＜0．001--組別例數(shù)遵醫(yī)行為總評分t值P值干預(yù)前干預(yù)后游戲組6015．98±3．9827．45±4．8514．161＜0．001對照組6016．02±4．2320．22±4．205．458＜0．001 t值-0．0538．730--P值-0．957＜0．001--

2.2 游戲組與對照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對比

游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平較T0顯著升高（P＜0.05），且對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平高于游戲組（P＜0.05），見表2。

表2 游戲組與對照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 游戲組與對照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

注：游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較， SBP：t1＝1．164，t2＝0．810，t3＝0．268，P＞0．05；DBP：t1＝0．971，t2＝1．129，t3＝0．767，P＞0．05；心率：t1＝1．186，t2＝1．602，t3＝1．421，P＞0．05；AD：t1＝0．942，t2＝1．125，t3＝1．406，P＞0．05；CORT： t1＝1．254，t2＝1．305，t3＝1．710，P＞0．05）。對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平，SBP：t1＝3．039，t2＝4．193，t3＝3．340，P＜0．05；DBP：t1＝10．489，t2＝17．828，t3＝9．876， P＜0．05；心率：t1＝13．410，t2＝27．532，t3＝18．773， P＜0．05；AD：t1＝15．230，t2＝23．203，t3＝3．954，P＜0．05；CORT：t1＝21．567，t2＝50．511，t3＝50．576，P＜0．05。

相關(guān)指標(biāo)組別T0T1T2T3F值P值SBP（mmHg）游戲組118．25±22．10122．10±12．98120．98±13．88119．10±10．660．9860．441對照組119．10±19．85128．96±15．42133．55±17．85128．98±11．4519．233＜0．001 t值0．2222．6364．3064．892--P值0．8250．009＜0．001＜0．001--DBP（mmHg）游戲組80．55±4．5282．12±3．2683．78±3．9881．93±4．021．0230．632對照組81．25±4．0289．78±4．8595．98±4．9889．02±4．5814．523＜0．001 t值0．89610．15314．7029．012--P值0．372＜0．001＜0．001＜0．001--心率（次/min）游戲組99．89±2．56100．52±3．22101．44±3．96100．78±4．120．94520．125對照組100．25±2．96108．12±3．45115．98±3．29112．02±3．8515．236＜0．001 t值0．71212．47421．87615．440--P值0．477＜0．001＜0．001＜0．001--AD（ng/L）游戲組32．55±1．6333．26±1．7832．87±2．6331．88±2．741．0520．772對照組32．18±2．8941．52±3．7746．22±3．6933．98±3．7012．963＜0．001 t值0．86415．34722．8213．533--P值0．389＜0．001＜0．001＜ 0．001--CORT（μg/L）游戲組128．98±3．78130．10±2．78130．55±3．63131．22±4．780．8960．423對照組129．02±2．96141．28±3．26158．22±3．36162．89±4．2611．986＜0．001 t值0．06420．21343．33138．313--P值0．948＜0．001＜0．001＜0．001--

2.3 兩組患兒預(yù)后情況對比

游戲組麻醉蘇醒時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），而游戲組FACES 評分、臨床癥狀總評分低于對照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 游戲組與對照組預(yù)后情況對比 （±s）

表3 游戲組與對照組預(yù)后情況對比 （±s）

組別例數(shù)麻醉蘇醒時間（min）住院時間（d）FACES 評分（分）臨床癥狀總評分（分）滿意度評分（分）干預(yù)前干預(yù)后t值P值游戲組6020．56±3．455．98±1．215．02±0．9814．52±2．567．12±1．4519．483＜0．00185．96±5．78對照組6035．78±3．897．48±1．697．44±1．3614．32±3．2610．58±2．367．198＜0．00176．25±4．69 t值-20．2804．99910．0020．3348．654--9．038 P值-＜0．001＜0．001＜0．0010．739＜0．001--＜0．001

3 討論

3.1 游戲護(hù)理模式具有減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)的作用

內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)會對患兒造成一定的損傷，患兒術(shù)后疼痛較明顯，加之患兒年齡小，對疾病確定基本的認(rèn)知及了解，導(dǎo)致患兒容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒；而不良的影響會導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，促使機(jī)體大量分泌AD、CORT等激素，從而導(dǎo)致患兒心率加快及血壓升高，影響患兒預(yù)后及術(shù)后康復(fù)[11]。有研究表明，采用游戲干預(yù)緩解了圍手術(shù)患兒的不良情緒，更容易獲得成就感與快樂感。該研究結(jié)果顯示，患兒通過游戲干預(yù)更好地掌握相關(guān)知識，在轉(zhuǎn)移患兒注意力的同時，消除患兒的不良情緒[12]。本次研究采用游戲護(hù)理模式對內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后游戲組在SCARED評分和DSRSC評分上對比對照組明顯下降（P＜0.05），且對照組圍手術(shù)期相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)較對照組明顯升高（P＜0.05），說明采用游戲護(hù)理模式能有效減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)?？紤]可能由于患兒住院期間會對陌生的住院環(huán)境感覺焦慮、恐懼，從而對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生戒備心理，盡快讓患兒熟悉住院環(huán)境，讓患兒與醫(yī)護(hù)人員建立良好的關(guān)系，可提高患兒治療配合度[13]。游戲能讓患兒在愉悅的氛圍下學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，從而有效分散患兒對疾病的關(guān)注度，消除疾病對其產(chǎn)生的疼痛感，提高心理適應(yīng)性，讓患兒產(chǎn)生正性的情緒，有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)[14]。

3.2 游戲護(hù)理模式具有提高內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒遵醫(yī)行為的作用

內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)與其遵醫(yī)行為有著密切的關(guān)系[15]。從本次的研究結(jié)果可見，游戲組患兒干預(yù)后遵醫(yī)行為評分較對照組明顯提高（P＜0.05），說明游戲護(hù)理模式可提高內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒遵醫(yī)行為。學(xué)齡兒童由于智力和心理發(fā)育尚不完善，其對疾病的認(rèn)知有待提升，因此影響了患兒對疾病的了解及認(rèn)識，從而也影響了患兒遵醫(yī)依從性。另外，在護(hù)理工作中融入游戲，能讓護(hù)理工作變得有趣，提高患兒治療配合度。同時引用兒童喜歡的卡通人物，可提高護(hù)理工作趣味性，提高患兒學(xué)習(xí)興趣，使患兒能更好地掌握健康管理知識，進(jìn)而提高患兒遵醫(yī)行為[16]。此外，該方法能讓護(hù)士在患兒心中形象變得親切、平和，有利于建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，從而消除患兒心理上的陌生感及恐懼感，提高其參與治療的意愿，進(jìn)而改善患兒遵醫(yī)行為[17-18]。

3.3 游戲護(hù)理模式具有促進(jìn)內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)的作用

本次研究結(jié)果顯示，游戲組麻醉蘇醒時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），而游戲組FACES評分、臨床癥狀總評分低于對照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評分高于對照組（P＜0.05），這提示采用游戲護(hù)理模式能有效促進(jìn)內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)。這可能因?yàn)橛螒蜃o(hù)理模式將游戲與護(hù)理工作有機(jī)結(jié)合，使護(hù)理宣教工作變得通俗易懂，因此，容易建立良好的護(hù)患關(guān)系?；純号c護(hù)士間良好的互動關(guān)系有利于調(diào)動患兒的積極性。責(zé)任護(hù)士通過講故事、玩游戲等方式宣傳手術(shù)的相關(guān)知識，更容易集中患兒的注意力，引發(fā)患兒的多方位思考[19]。繪畫涂鴉可以拉近護(hù)患關(guān)系，是一種很好的切入方法。護(hù)士采用線條繪制的卡通圖案向患兒展示護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，讓患兒以涂色的方法更好地認(rèn)知護(hù)理相關(guān)知識；并通過評比優(yōu)秀作品的方式在促進(jìn)患兒的好奇心和表現(xiàn)欲的同時，間接培養(yǎng)了患兒的配合意識，能夠更好地完成作品，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識[20-22]。在游戲護(hù)理模式過程中，責(zé)任護(hù)士采用各種各樣的游戲方法陪同患兒，患兒心情愉悅，有利于提高患兒的配合度及術(shù)后康復(fù)[23]。

綜上所述，游戲護(hù)理模式可減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒圍手術(shù)期不良情緒及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有效提高患兒的遵醫(yī)行為，有利于患兒術(shù)后的康復(fù)。但是在本次研究所納入兒童年齡為7～14歲，納入樣本量具有一定的局限性，關(guān)于游戲護(hù)理模式在7歲以下的患兒中是否仍獲得相同的效果，日后研究中還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。