鏡像療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者FMA 評(píng)分、BBS 評(píng)分和血清GDF-15、Fibulin-5 水平的影響

林晶晶 張肇帆 李長(zhǎng)君

腦梗死是臨床較為常見(jiàn)的一類(lèi)急危重癥，60%以上的患者會(huì)發(fā)生不同程度的功能障礙，其中偏癱是最為常見(jiàn)的后遺癥之一［1-2］。腦梗死偏癱患者主要表現(xiàn)為感覺(jué)活動(dòng)受限，病情嚴(yán)重者甚至喪失活動(dòng)能力，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響［3］。相關(guān)研究［4］指出，針對(duì)腦梗死偏癱患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鏡像療法（Mirror therapy，MT）是利用肢體健康活動(dòng)畫(huà)面的視覺(jué)反饋，刺激患者進(jìn)行觀察與模仿，改善感知能力與運(yùn)動(dòng)功能［5］。但MT與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死偏癱患者的應(yīng)用效果尚未明晰，且以往研究多集中于對(duì)患者神經(jīng)功能與肢體功能的改善情況，對(duì)于血清學(xué)指標(biāo)的變化鮮有研究。本研究應(yīng)用MT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦梗死偏癱患者，評(píng)價(jià)其對(duì)患者軀體功能和血清生長(zhǎng)分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）、衰老關(guān)鍵蛋白抗原-5（Aging key protein antigen-5，F(xiàn)ibulin-5）水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月三亞市中醫(yī)院收治的腦梗死偏癱患者82 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，伴有偏癱，經(jīng)臨床頭顱CT或MRI 確診；②生命體征平穩(wěn)，處于疾病緩解期；③均為首次發(fā)??；④意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②伴有腦部其他器質(zhì)性病變；③由帕金森等其他疾病導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；④伴有精神疾病或言語(yǔ)障礙；⑤伴有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。以隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為研究組與對(duì)照組，各自41 例。對(duì)照組中男24 例，女17 例；年齡平均（55.71±4.56）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（4.35±0.34）h；腦梗死部位為基底核區(qū)24 例，額葉17 例；左側(cè)偏癱19 例，右側(cè)偏癱22 例；合并基礎(chǔ)疾病糖尿病13 例，高血壓10例，其他4 例。研究組中男22 例，女19 例；年齡平均（56.28±5.06）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（4.40±0.39）h；腦梗死部位為基底核區(qū)26 例，額葉15 例；左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱20 例；合并基礎(chǔ)疾病糖尿病11 例，高血壓11 例，其他3 例。兩組患者基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受調(diào)控血糖、血壓，清除氧自由基等常規(guī)治療，口服氯吡格雷（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203701），75 mg/次，1 次/d；阿托伐他?。R魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193143），20 mg/次，1 次/d。對(duì)照組患者給予康復(fù)訓(xùn)練：①病床上肢體訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體協(xié)助患者肢體進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，引導(dǎo)患者使用健側(cè)手臂將患側(cè)手臂抬起，并于床頭放置牽引繩，指導(dǎo)患者在牽引繩協(xié)助下使用健側(cè)手臂進(jìn)行翻身、抬臂、抬腿等活動(dòng)；②坐起及站立訓(xùn)練：將患者床頭抬高約30°，引導(dǎo)患者練習(xí)坐起，根據(jù)患者的訓(xùn)練情況逐漸增加病床抬高角度，直至患者雙足下垂，平穩(wěn)坐立于床邊。站立訓(xùn)練時(shí)引導(dǎo)患者先將身體重心置于健側(cè)，動(dòng)作需緩慢，適應(yīng)后逐漸將重心轉(zhuǎn)移至患腿站立；③行走及日常生活能力：對(duì)于能長(zhǎng)時(shí)間站立的患者，可指導(dǎo)其進(jìn)行行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者練習(xí)原地踏步，在拐杖或他人的協(xié)助下練習(xí)行走；對(duì)于具備獨(dú)立行走能力的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，包括吃飯、穿衣、洗漱等；④被動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)于偏癱嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行鍛煉患者，給予被動(dòng)訓(xùn)練，即根據(jù)患者的四肢配合情況，協(xié)助患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)、肩部運(yùn)動(dòng)、手部及足部運(yùn)動(dòng)。研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以MT：指導(dǎo)患者通過(guò)鏡像顯示屏對(duì)健康肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行仔細(xì)觀察并模仿，通過(guò)顯示屏將健側(cè)肢體動(dòng)作畫(huà)面實(shí)時(shí)反饋至患側(cè)，從而帶動(dòng)患者患側(cè)肢體進(jìn)行同步運(yùn)動(dòng)；患者每日進(jìn)行鏡像康復(fù)訓(xùn)練，重建患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)節(jié)奏與習(xí)慣，并促進(jìn)腦部神經(jīng)感受力增加。治療時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，訓(xùn)練內(nèi)容由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，30 min/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用肢體運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）［7］評(píng)分對(duì)治療前后患者的肢體功能進(jìn)行評(píng)估，其中上肢與下肢的總計(jì)分范圍分別是0～66 分、0～34 分，分值與患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能成正相關(guān)；采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［8］對(duì)治療前后患者的平衡功能進(jìn)行評(píng)估，該量表共14 個(gè)條目，總計(jì)分范圍為0～56 分，分值與患者的平衡功能成正相關(guān)。②分別于治療前后對(duì)患者下肢肌力進(jìn)行檢查，根據(jù)Ashworth 法將患者下肢肌力分為6級(jí)［9］：0 級(jí)為肌肉不可收縮，完全處于癱瘓狀態(tài)；1 級(jí)為肌肉能收縮，但無(wú)法帶動(dòng)關(guān)節(jié)完成動(dòng)作；2 級(jí)為能夠帶動(dòng)關(guān)節(jié)完成動(dòng)作，但無(wú)法抬離床面；3 級(jí)為肢體可離開(kāi)床面進(jìn)行活動(dòng)，但難以抵抗阻力；4 級(jí)為肢體能抵抗部分阻力，但較正常肌力弱；5 級(jí)為肌力正常。③分別于治療前、治療后（結(jié)束治療后3 d內(nèi)）采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GDF-15、Fibulin-5 水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療后患者的病情改善程度，將臨床療效分為［10］：顯效：患者臨床癥狀與日常生活能力明顯改善，活動(dòng)功能未受限；有效：患者臨床癥狀與日常生活能力有所改善，活動(dòng)功能受限程度輕微；無(wú)效：患者臨床癥狀與日常生活能力無(wú)明顯變化，活動(dòng)功能受限明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）描述，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。下肢肌力分級(jí)比較采用等級(jí)資料軼和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療后研究組臨床療效的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效的比較［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%）］

2.2 兩組軀體功能的比較

治療后兩組患者上、下肢FMA 評(píng)分、BBS 評(píng)分較治療前增加，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者軀體功能的比較［（±s），分］Table 2 Comparison of somatic function between two groups of patients［（±s），分］

表2 兩組患者軀體功能的比較［（±s），分］Table 2 Comparison of somatic function between two groups of patients［（±s），分］

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組下肢肌力的比較

治療前，兩組患者下肢肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者下肢肌力分級(jí)4～5 級(jí)比例顯著增加，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平的比較

治療后兩組患者血清GDF-15 水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Fibulin-5 水平則較治療前增加，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平的比較［（±s），μg/L］Table 4 Comparison of Serum Indicator Levels between Two Groups［（±s），μg/L］

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平的比較［（±s），μg/L］Table 4 Comparison of Serum Indicator Levels between Two Groups［（±s），μg/L］

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

腦梗死偏癱患者會(huì)伴有一定程度的肢體冷熱不知、疼痛不覺(jué)等障礙，且長(zhǎng)期臥床會(huì)誘發(fā)肌肉萎縮、褥瘡等并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［11］。MT 通過(guò)對(duì)患者產(chǎn)生視覺(jué)刺激，促進(jìn)患者進(jìn)行模仿、訓(xùn)練，具有反映直觀、操作簡(jiǎn)單、方便可行等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前在腦卒中后患者的肢體康復(fù)中應(yīng)用較多，該方案為運(yùn)動(dòng)障礙患者的軀體功能恢復(fù)提供了可能性［12］。

肢體運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能下降為當(dāng)前腦梗死偏癱患者普遍發(fā)生的軀體功能障礙。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床療效的總有效率為90.24%，高于對(duì)照組的73.17%，治療后研究組患者上、下肢FMA 評(píng)分、BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，提示MT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者效果肯定，能有效促進(jìn)軀體功能恢復(fù)。主要原因在于MT 作為運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練，在對(duì)患者給予視覺(jué)刺激的同時(shí)，利用患者的重復(fù)想象力及軀體感覺(jué)輸入，輔助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，能進(jìn)一步刺激運(yùn)動(dòng)通路中神經(jīng)組織，促進(jìn)大腦功能可塑性恢復(fù)，使得降低或喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能得到恢復(fù)。肌力是人體肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力量來(lái)源，腦梗死偏癱患者肌力減弱是導(dǎo)致軀體功能障礙的重要原因［13］。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者下肢肌力分級(jí)4～5 級(jí)比例高于對(duì)照組，提示該方案有助于改善腦梗死偏癱患者下肢肌力?？赡苁且?yàn)镸T 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防下肢肌肉萎縮起到了較好的預(yù)防作用，同時(shí)能充分利用患者機(jī)體各項(xiàng)反射，刺激無(wú)力肌群及受損細(xì)胞的收縮與逆轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組GDF-15 水平低于對(duì)照組；Fibulin-5 水平高于對(duì)照組，說(shuō)明MT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦梗死偏癱患者血清GDF-15、Fibulin-5 水平，與張小文［14］等的研究結(jié)果具有一致性。血清GDF-15 具有一定的抗炎、抗氧化作用，但會(huì)在病理與應(yīng)激狀態(tài)下顯著上調(diào)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用；Fibulin-5 作為胞外基質(zhì)糖蛋白，具有穩(wěn)定血管、增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞與基質(zhì)的粘附性、保護(hù)缺氧腦細(xì)胞等作用，對(duì)腦梗死患者的病情及預(yù)后水平具有較好的評(píng)估價(jià)值［15］。本研究在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施MT，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象及中樞錯(cuò)覺(jué)對(duì)患者的外周起到較好的調(diào)控作用，促進(jìn)大腦功能重組與腦功能恢復(fù)，另外能改善腦組織損傷與代謝，從而改善血清GDF-15、Fibulin-5 水平。

綜上所述，MT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者效果肯定，能有效促進(jìn)患者軀體功能的恢復(fù)，同時(shí)有助于改善下肢肌力與血清GDF-15、Fibulin-5 水平，可為對(duì)腦梗死偏癱患者的康復(fù)治療提供借鑒。本研究也有一定不足，收治的樣本量較小，也未能長(zhǎng)期隨訪預(yù)后，后續(xù)可進(jìn)行大樣本的前瞻性多中心試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證MT 聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。