TLR2 和TLR4 在維持性血液透析合并肺部感染患者外周血中的表達(dá)及意義

黃蕾 楊春艷 陳藝華 阮曉云

近年來，尿毒癥、慢腎衰竭等疾病檢出率明顯增高，維持性血液透析是目前救治此類患者生命的重要手段［1］。長期血液透析在延長患者生存期中發(fā)揮重要作用，但同時(shí)易引發(fā)多種并發(fā)癥［2］，感染在維持性血液透析患者治療中較為常見，嚴(yán)重影響患者臨床治療效果及預(yù)后，甚至引發(fā)死亡［3］。感染是引發(fā)終末期腎衰竭患者死亡的重要原因，其發(fā)生率約為25%，僅次于心血管疾?。?0%）［4］，以肺部感染最為常見［5］，早期預(yù)測感染風(fēng)險(xiǎn)有積極臨床意義［6］。近期有報(bào)道指出Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）可誘發(fā)天然免疫反應(yīng)，在抵抗病原體感染以及組織損傷中發(fā)揮重要作用［7］，Toll 樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）和Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）為TLR 家族中重要成員之一，其可促進(jìn)天然免疫反應(yīng)以及機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生［8］。本文主要目的是探究TLR2 和TLR4在維持性血液透析合并肺部感染患者外周血中的表達(dá)和其臨床預(yù)測價(jià)值，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年1 月太倉市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心收治的維持性血液透析患者60 例為對象，男性36 例、女性24 例，年齡19～65 歲，既往吸煙史25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有維持性血液透析治療的適應(yīng)癥；②首次接受維持性血液透析治療；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開始透析三個(gè)月內(nèi)透析方法發(fā)生改變；②腎移植或死亡患者；③長時(shí)間服用過免疫抑制劑；④肝功能異?；蚋斡不?；⑤惡性腫瘤或活動(dòng)性結(jié)核；⑥近一個(gè)月存在手術(shù)或外傷；⑦存在先天性免疫缺陷疾?。虎嘀匾K器功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集臨床資料（如性別和年齡及糖尿病史等）、實(shí)驗(yàn)室檢查資料（血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞、血總蛋白、血漿白蛋白等）。

1.2.2 外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)水平檢測

采集入組患者發(fā)熱當(dāng)天的靜脈外周血，5 mL，放置于抗凝離心管中，F(xiàn)icoll 密度離心法對外周血中的單核細(xì)胞進(jìn)行分離，加入800 μL Trizol 試劑（北京澤平科技有限責(zé)任公司）提取細(xì)胞中RNA，紫外分光光度儀測定RNA 含量，采用逆轉(zhuǎn)錄酶合成cDNA，應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀（美國Biorad公司提供，試劑由北京百草泰克生物科技有限公司提供）實(shí)時(shí)檢測TLR2 mRNA（引物序列：上游5'-TTTGCTGGACTTACCTTCCG-3'；下游5'-TCACATTCTGGCTCTGTTGG-3'）、TLR4 mRNA（引物序列：上游5'CAGAGTTTCCTGCAATGGATC-3'；下游5'-GCTTATCTGAAGGTGTTGCACAT-3'）表達(dá)量，擴(kuò)增循環(huán)參數(shù)：預(yù)變性94℃、1 min，45 個(gè)循環(huán)后擴(kuò)增梯度94℃、20 s、60℃、30 s、68℃、1 min，末次延伸72℃、10 min?？瞻讓φ者M(jìn)行基線調(diào)整，β-action 作為內(nèi)參基因，以2-ΔΔCT方法計(jì)算目的RNA 相對表達(dá)量。

1.2.3 肺部感染［9］

①咳嗽及咳痰癥狀出現(xiàn)加重的情況；②體溫升高；③肺部有濕啰音，或濁音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)較10×109/L 值高，或較4×109/L 值低［10］；⑤X 線片存在斑片或片狀陰影。符合第⑤及前4 項(xiàng)即可明確診斷。60 例入組患者最終分組為感染組以及未感染組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，ROC曲線分析TLR2、TLR4 表達(dá)對維持性血液透析患者合并肺部感染的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60 例維持性血液透析患者合并肺部感染發(fā)生情況

60 例維持性血液透析患者，平均年齡（48.64±10.03）歲，共13 例合并肺部感染，合并肺部感染占比21.67%（13/60）。

2.2 影響維持性血液透析患者合并肺部感染的單因素分析

感染組年齡≥60 歲占比和外周血TLR2、TLR4表達(dá)水平較未感染組明顯高，血紅蛋白、紅細(xì)胞體積較未感染組明顯低（P＜0.05）。見表1。

表1 影響維持性血液透析患者合并肺部感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.3 維持性血液透析患者合并肺部感染影響因素的二元Logistic 回歸分析

年齡、血紅蛋白、紅細(xì)胞體積、外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 維持性血液透析患者合并肺部感染影響因素的二元Logistic 回歸分析Table 2 Binary logistic regression analysis of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.4 維持性血液透析患者合并肺部感染的混雜因素分析

以維持性血液透析患者是否合并肺部感染為應(yīng)變量，以外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)水平為自變量，據(jù)主體間效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（年齡≥60 歲、血紅蛋白、紅細(xì)胞體積）是干擾外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)的協(xié)變量，校正模式Ⅲ型平方和為2.021，F(xiàn)=10.367，P＜0.05，提示外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)是維持性血液透析患者合并肺部感染的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 維持性血液透析患者合并肺部感染校正因素分析Table 3 Correction factors of pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

2.5 外周血TLR2 和TLR4 對維持性血液透析合并肺部感染的預(yù)測價(jià)值分析

外周血TLR2 和TLR4 聯(lián)合檢測預(yù)測維持性血液透析合并肺部感染的ROC 曲線下面積（0.767）和特異度（81.1%）較兩者單一檢測的高（P＜0.05）。見表4 和圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

表4 外周血TLR2 和TLR4 對維持性血液透析合并肺部感染的預(yù)測價(jià)值分析Table 4 Predictive value of peripheral blood TLR2 and TLR4 for pulmonary infection in patients with maintenance hemodialysis

3 討論

維持性血液透析成功治療的患者高達(dá)90%［11］，但絕大多數(shù)患者由于抵抗力低下、代謝功能紊亂等，體液免疫和細(xì)胞免疫功能受損，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯高［12-13］。孫楊楊等［14］研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析感染發(fā)生率為28.32%（其中肺部感染占比78.4%），本研究顯示合并肺部感染占比21.67%，與上述孫楊楊等報(bào)道的大體相符；但較于黔等［15］報(bào)道的42.96%明顯低，分析原因?yàn)橛谇妊芯恐械膶ο缶鶠槟蚨景Y患者，此類患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，此外本研究中統(tǒng)計(jì)的主要是肺部感染，提示維持性血液透析患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

現(xiàn)階段國內(nèi)外關(guān)于維持性血液透析患者合并肺部感染主要集中于高危因素、病原菌分析等方面，如朱雨［16］研究發(fā)現(xiàn)年齡、透析時(shí)間、病程、C 反應(yīng)蛋白和血紅蛋白等是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素。余少斌等［17］研究指出性別、透析時(shí)間、血白蛋白等是維持性血液透析患者合并肺部感染的高危因素，該項(xiàng)研究還指出合并肺部感染維持性血液透析患者生存時(shí)間較無感染者明顯短；國外學(xué)者研究證實(shí)貧血是維持性血液透析患者并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素［18］。本結(jié)果在既往研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、外周血TLR2、TLR4 表達(dá)水平和血紅蛋白、紅細(xì)胞體積是維持性血液透析合并肺部感染患者的影響因素，與上述報(bào)道的結(jié)論大體相符［19］。而血紅蛋白、紅細(xì)胞體積降低預(yù)示患者貧血程度越嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能降低，并發(fā)各類感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之明顯增高，說明在維持性血液透析治療期間注重患者營養(yǎng)支持十分必要［20］。早期周立華等［21］報(bào)道指出TLR2 和TLR4 在炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，維持性血液透析合并肺部感染的發(fā)生多與機(jī)體免疫功能降低病原菌侵襲有關(guān)［22］。

而本研究還提示外周血TLR2 和TLR4 表達(dá)水平與血液透析合并肺部感染發(fā)生密切相關(guān)，TLR2、TLR4 表達(dá)可誘導(dǎo)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，在宿主抗真菌感染中發(fā)揮著重要作用［23］，吳曄等［24］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)TLR2 和TLR4 可能參與大鼠光滑念珠菌肺部感染的發(fā)生，推測兩者可能通過影響機(jī)體免疫反應(yīng)而引發(fā)病原菌侵入，國外學(xué)者研究亦證實(shí)TLR2、TLR4 表達(dá)參與肺部感染發(fā)生過程中［25］。由此初步推測外周血TLR2、TLR4 表達(dá)水平與肺部感染存在密切關(guān)聯(lián)性，此外，本結(jié)果還顯示外周血TLR2、TLR4 聯(lián)合檢測預(yù)測維持性血液透析合并肺部感染的曲線下面積和特異度高，兩者聯(lián)合檢測能夠特異性預(yù)測維持性血液透析患者肺部感染情況。

綜上，本研究初步證實(shí)維持性血液透析合并肺部感染影響因素較多，外周血TLR2、TLR4 表達(dá)參與肺部感染的發(fā)生，且兩者或可作為預(yù)測維持性血液透析患者合并肺部感染的有效標(biāo)志物。