翻轉(zhuǎn)課堂在血液透析臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果

羅冬平 王艷艷 郭曉凱 尚向娜 馬向娟 王靚倩

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)腎臟內(nèi)科及血液凈化科，洛陽 471000；2河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，洛陽 471000；3河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)護(hù)理部，洛陽 471000

血液透析技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭、重癥胰腺炎和嚴(yán)重藥物毒物(如安眠藥、農(nóng)藥、鼠藥)中毒患者的治療〔1〕。血液透析技術(shù)的原理較復(fù)雜，操作的規(guī)范性要求較高，實(shí)習(xí)護(hù)生普遍反映難以在短時(shí)間內(nèi)深入理解并掌握血液透析操作技能，傳統(tǒng)的臨床帶教方式已不能滿足教學(xué)需求〔2〕。翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom，F(xiàn)C)是由薩爾曼·可汗于2007年首次提出，將知識(shí)的學(xué)習(xí)前置到課外，而把知識(shí)的內(nèi)化和運(yùn)用等高階學(xué)習(xí)放在課內(nèi)的一種教學(xué)方式，最基本的特點(diǎn)是“以學(xué)生為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)”〔3-5〕。本文擬探討翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在血液透析臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，為改進(jìn)和推廣這種帶教模式打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至2021年4月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)腎臟內(nèi)科及血液凈化科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①4年制護(hù)理本科生，進(jìn)入第4年實(shí)習(xí)期；②首次參與血液凈化科實(shí)習(xí)；③自愿參與本研究。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)期間因故中途退出者，②未參與測試和調(diào)查問卷者。為保證帶教質(zhì)量，實(shí)習(xí)護(hù)生分批入科，每批6～8名，時(shí)間4 w。選取2020年7～11月實(shí)習(xí)護(hù)生作為對照組，共30名(其中男4名，女26名)，平均年齡(21.5±1.1)歲。選取2020年12月至2021年4月實(shí)習(xí)護(hù)生作為觀察組，共30名(其中男5名，女25名)，平均年齡(21.4±1.2)歲。兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的年齡、性別、培養(yǎng)方案等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組學(xué)生都完成實(shí)習(xí)任務(wù)、相關(guān)考核和調(diào)查問卷。

1.2 研究方法

1.2.1前期準(zhǔn)備 ①組建帶教團(tuán)隊(duì)：帶教團(tuán)隊(duì)包括帶教組長1名和教學(xué)骨干4名。帶教組長要求主管護(hù)師職稱，從事血液凈化專業(yè)臨床工作≥10年，主要負(fù)責(zé)教學(xué)骨干的培訓(xùn)督導(dǎo)，實(shí)習(xí)護(hù)生考核(筆試和操作)。教學(xué)骨干要求護(hù)師及以上職稱，從事血液凈化專業(yè)臨床工作≥5年，主要負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)護(hù)生一對一臨床帶教(理論和實(shí)踐)。帶教團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)翻轉(zhuǎn)課堂的理念、組織形式、實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)、可能遇到的問題等。②制定帶教大綱：參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2019年版)》和專業(yè)培養(yǎng)方案制定帶教大綱，包括目標(biāo)任務(wù)、教學(xué)內(nèi)容、帶教方案和考核方式等。其中理論教學(xué)內(nèi)容包括：血液凈化中心布局要求及設(shè)施設(shè)備、血液凈化中心組織管理、血液凈化中心的各項(xiàng)規(guī)章制度、血液凈化中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制、水處理系統(tǒng)的使用與監(jiān)測維護(hù)、透析質(zhì)量的評(píng)估與健康教育、血液透析技術(shù)操作流程及注意事項(xiàng)、血液透析急救技術(shù)和應(yīng)急預(yù)案。實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容包括：血液透析機(jī)的工作原理、預(yù)沖方法及上下機(jī)操作流程，血液透析機(jī)的參數(shù)設(shè)置及觀察要點(diǎn)，血液透析機(jī)常見報(bào)警原因及處理方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法及注意事項(xiàng)，透析急性并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，透析記錄單的書寫及注意事項(xiàng)。③準(zhǔn)備教學(xué)資料：根據(jù)教學(xué)內(nèi)容編纂學(xué)習(xí)材料并制作PPT，對實(shí)踐操作進(jìn)行實(shí)況錄制微視頻，搜集整理一些相關(guān)的動(dòng)畫視頻資料，建立理論和實(shí)踐考核試題庫。

1.2.2帶教方法

1.2.2.1傳統(tǒng)帶教模式 對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，實(shí)習(xí)護(hù)生入科后由教學(xué)骨干進(jìn)行一對一帶教，包括血液凈化科護(hù)理理論和實(shí)踐操作指導(dǎo)，護(hù)理實(shí)習(xí)生預(yù)習(xí)理論和實(shí)踐操作內(nèi)容，帶教時(shí)老師和學(xué)生共同回顧相關(guān)理論知識(shí)，然后老師操作演示，實(shí)習(xí)生操作練習(xí)。

1.2.2.2翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式 觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式，具體實(shí)施如下：(1)課前：老師將學(xué)習(xí)任務(wù)單、PPT、操作視頻和測試題等資料上傳學(xué)習(xí)通(設(shè)置學(xué)習(xí)任務(wù)節(jié)點(diǎn)，最遲完成時(shí)間根據(jù)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)實(shí)際情況設(shè)定)，建立微信群，學(xué)生根據(jù)要求完成課前個(gè)人學(xué)習(xí)和小組合作學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)中如有疑問可在微信群或?qū)W習(xí)通中進(jìn)行師生互動(dòng)交流，實(shí)習(xí)護(hù)生們均有智能手機(jī)，學(xué)生可用校園Wifi或移動(dòng)4G/5G網(wǎng)上學(xué)習(xí)。帶教老師通過學(xué)習(xí)通后臺(tái)了解預(yù)習(xí)效果和知識(shí)點(diǎn)掌握情況，并根據(jù)同學(xué)們測試和答疑反饋確定實(shí)習(xí)操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。(2)課中：①引題，針對操作內(nèi)容和同學(xué)們的反饋，提問1～2個(gè)難度適中的問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考。②操作演練，教師先示范操作過程，然后由學(xué)生自己動(dòng)手練習(xí)。根據(jù)具體內(nèi)容，可采用實(shí)物/情景模擬和實(shí)際操作，學(xué)生和老師觀看操作的過程并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。③討論，教師鼓勵(lì)大家積極發(fā)言、提問和討論，在需要時(shí)，老師參與討論，并對知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行分析、拓展和總結(jié)。④ 總結(jié)：最后老師對血液凈化操作進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的梳理、分析總結(jié)并布置后續(xù)學(xué)習(xí)任務(wù)。(3)課后：采用歸納知識(shí)點(diǎn)、分析案例、拍攝視頻等形式對理論知識(shí)和實(shí)踐操作進(jìn)行鞏固，從而加深理解和運(yùn)用，并在微信群中分享展示學(xué)習(xí)成果，學(xué)生必須對其他2位同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間不同，同時(shí)對兩組帶教老師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，保證實(shí)施過程中兩組實(shí)習(xí)生接受不同的帶教方法，避免兩組之間的沾染因素。

1.2.3考核指標(biāo) 實(shí)習(xí)結(jié)束，由實(shí)習(xí)組長對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論和實(shí)踐技能考核，理論和實(shí)踐各占100分，90～100分(優(yōu)秀)，80～89分(良好)，0～79分(中等)，60～69分(及格)；教學(xué)效果測評(píng)問卷采用10分制，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)自覺性、增強(qiáng)理論水平、提高護(hù)理技能和增強(qiáng)師生互動(dòng)五項(xiàng)；滿意度測評(píng)問卷設(shè)置滿意、較滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核成績比較

觀察組的理論考核平均成績?yōu)?89.27±7.09)分，對照組的理論考核平均成績?yōu)?81.70±7.62)分，觀察組的平均成績顯著高于對照組(t=3.982 8，P=<0.001 2)。對照組和觀察組的理論考核成績分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 理論考核成績分布區(qū)間的比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組實(shí)踐技能考核比較

觀察組的平均成績(88.67±8.27)分顯著高于對照組(83.60±7.23)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.526 9，P=0.014 3)。對照組和觀察組的實(shí)踐技能考核成績分布的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)踐技能考核成績分布區(qū)間的比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組教學(xué)效果的比較

觀察組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)自覺性、增強(qiáng)理論水平、提高護(hù)理技能和增強(qiáng)師生互動(dòng)方面的評(píng)價(jià)均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)的比較(分，

2.4 兩組教學(xué)滿意度比較

為了獲取學(xué)生對教學(xué)的滿意程度，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查，觀察組的總滿意度為90.00%，對照組的總滿意度為76.67%，兩組滿意度評(píng)價(jià)分布(頻次)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組教學(xué)滿意度的比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 血液透析實(shí)習(xí)帶教的難點(diǎn)

目前我國絕大多數(shù)高校的護(hù)理專業(yè)沒有單獨(dú)開始血液凈化相關(guān)的課程，僅在內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程的腎臟疾病護(hù)理章節(jié)涉及少量血液透析內(nèi)容，因此在該科室實(shí)習(xí)時(shí)除了臨床護(hù)理實(shí)踐外，還需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)血液透析相關(guān)的理論知識(shí)和透析機(jī)的構(gòu)造、簡單故障排除和基本操作，而畢業(yè)實(shí)習(xí)護(hù)生需要在十余個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，平均每個(gè)科室實(shí)習(xí)時(shí)間僅不足1個(gè)月，如何在短時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)護(hù)生們掌握血液透析相關(guān)的基本理論知識(shí)和操作技能，一直是實(shí)習(xí)帶教中亟待解決的問題。此外，學(xué)生還存在實(shí)習(xí)的主動(dòng)性不高、動(dòng)手能力較差和專業(yè)思想不牢等諸多問題〔6-7〕。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式的應(yīng)用效果

翻轉(zhuǎn)課堂最初在美國流行〔5〕，用個(gè)人作業(yè)或小組活動(dòng)代替教師主導(dǎo)的課堂教學(xué)〔8〕。在混合教學(xué)的許多不同模式中，翻轉(zhuǎn)課堂方法的使用越來越普遍〔9〕。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域積極引進(jìn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式〔10〕。研究表明，參加翻轉(zhuǎn)課程的學(xué)生的反應(yīng)非常積極。學(xué)生對課前視頻表示高度滿意，因?yàn)檫@些視頻可以隨時(shí)反復(fù)訪問學(xué)習(xí)，學(xué)生還高度重視在面對面的課堂教學(xué)中的小組討論環(huán)節(jié)，這種教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高他們的參與度和對主題的興趣〔11〕。 國內(nèi)多個(gè)單位也嘗試了翻轉(zhuǎn)課堂在實(shí)習(xí)帶教和護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用，均取得了良好的效果〔12-13〕。該科室在血液透析的臨床實(shí)習(xí)中采用翻轉(zhuǎn)課堂的帶教模式，有效解決了帶教過程中的難題。帶教前通過自學(xué)和小組合作學(xué)習(xí)等形式預(yù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)、觀看操作視頻；帶教時(shí)則對一些關(guān)鍵問題、重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行探討式學(xué)習(xí)，從而加深理解，同時(shí)留出更多時(shí)間讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作練習(xí)；帶教后通過報(bào)告和拍攝操作視頻等環(huán)節(jié)展示并鞏固學(xué)習(xí)成果。研究結(jié)果表明，這種帶教模式有效提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的理論和實(shí)踐技能考核成績，可以有效激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)自覺性、增強(qiáng)理論水平、提高護(hù)理技能和增強(qiáng)師生互動(dòng)。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂帶教模式的挑戰(zhàn)

教育心理學(xué)認(rèn)為學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與學(xué)習(xí)活動(dòng)相互激發(fā)、相互加強(qiáng)，從而使個(gè)體的學(xué)習(xí)活動(dòng)朝向一定學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)包括學(xué)習(xí)需要和學(xué)習(xí)期待兩個(gè)基本成分。傳統(tǒng)帶教模式很難激發(fā)學(xué)生的探究欲，翻轉(zhuǎn)課堂的帶教模式讓學(xué)生從被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的探索者〔14〕。盡管翻轉(zhuǎn)課堂更具挑戰(zhàn)性，但是學(xué)生從內(nèi)心能夠感受到學(xué)習(xí)的樂趣和成長的快樂，使畢業(yè)實(shí)習(xí)不再是一個(gè)負(fù)擔(dān)和枯燥的過程。經(jīng)過實(shí)習(xí)，學(xué)生的理論和操作水平得到提高，增強(qiáng)了他們的自信和對未來工作的美好憧憬。在基于翻轉(zhuǎn)課堂的帶教過程中，老師是學(xué)習(xí)的策劃者、組織者和評(píng)判者，學(xué)生是帶教實(shí)習(xí)的主體，參與了學(xué)習(xí)的全部環(huán)節(jié)，增強(qiáng)了師生和學(xué)生之間的交流與互動(dòng)，學(xué)生對實(shí)習(xí)帶教的老師比較滿意。翻轉(zhuǎn)課堂對教師提出了更高的要求，帶教老師需要制作適合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)材料(PPT、教案、視頻、試題庫等)，還要精心設(shè)計(jì)各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，特別是課堂上需要靈活應(yīng)變，及時(shí)參與和引導(dǎo)討論的方向，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。我們采取形成性評(píng)價(jià)方式綜合衡量護(hù)生的實(shí)習(xí)過程與效果，和終結(jié)性評(píng)價(jià)相比，雖然老師的付出增加了，但是有利于教師根據(jù)學(xué)習(xí)反饋信息及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，還有利于提高教師的專業(yè)水平，同時(shí)有利于幫助學(xué)生自我調(diào)節(jié)并及時(shí)改進(jìn)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和自信心，采用多種評(píng)價(jià)方式相結(jié)合使評(píng)價(jià)更加公平公正，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性使教學(xué)相長〔15-16〕。

3.4 不足之處與改進(jìn)

本研究在血液透析臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教過程中嘗試應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂模式，有效解決了以往帶教中的難點(diǎn)問題，提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的綜合能力和實(shí)習(xí)效果。因?yàn)槭堑谝淮卧囆?，教學(xué)視頻資料不夠豐富，特別是往屆學(xué)生實(shí)習(xí)操作沒有保留影像資料，應(yīng)及時(shí)整理并擴(kuò)充帶教資料。適當(dāng)增加帶教老師的數(shù)量，這樣一方面可以及時(shí)處理學(xué)生的反饋，另外使時(shí)間安排更加合理?？傊?，應(yīng)根據(jù)實(shí)際帶教情況修訂帶教大綱，不斷完善帶教模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突