基于循證的靜脈血栓栓塞癥護理預防方案在胃癌VTE護理管理中的應用

陳紅

張家港市中醫(yī)醫(yī)院外一科 215600

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是外科手術患者圍術期常見的并發(fā)癥，VTE可導致肢體腫脹、疼痛及壞死，若發(fā)生血栓脫落會繼發(fā)肺動脈栓塞，危及患者生命安全〔1〕。胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治手術是目前治療胃癌常用的手段，但手術過程中應用肌松藥物、麻醉藥物及術后長時間軀體制動會導致血流減慢，加之手術創(chuàng)傷會導致機體出現(xiàn)應激反應，大量釋放凝血因子，導致血液黏稠度增加，引起VTE〔2-3〕。圍術期積極預防VTE發(fā)生對促進胃癌患者術后康復具有重要意義〔4〕。目前臨床上對胃癌患者更多關注的是VTE治療而非預防，因此導致胃癌術后VTE發(fā)生率較高〔5〕。循證醫(yī)學是指明智、認真、明確地應用最好的醫(yī)學證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)護人員專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，充分考慮患者個體化情況而做出的醫(yī)療決策?；谘C護理理論的VTE干預方案是以循證醫(yī)學理論為指導，幫助護理人員更好地為患者提供VTE護理服務，從而有效降低VTE發(fā)生風險〔6〕。本研究于2019年1月至2020年12月基于循證護理理論對患者實施VTE護理方案，旨在降低骨癌患者圍術期VTE的發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年12月胃癌根治手術患者96例，納入標準：①經(jīng)病理組織學確診為原發(fā)性胃癌，且接受胃癌根治手術治療；②患者具備良好的溝通及理解能力；③患者術前無凝血功能障礙；④患者熟知本研究內(nèi)容并愿意配合。排除標準：①既往靜脈血栓史；②存在外傷或可能導致血管損傷者；③合并心腦血管疾病。參考樣本差別計算公式n1=n2=2×〔(uα+uβ)〕σ/δ〕2，允許誤差δ=μ1-μ2=6.921，為兩樣本均數(shù)差，失訪率按20%計算，兩組各需要樣本48例。采用隨機雙盲法將患者分為觀察組及對照組，每組48例，對照組：男24例，女24例；年齡22～70歲，平均(42.78±4.78)歲；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；學歷：初中或以下16例，高中/中專20例，大?；蛞陨?2例。觀察組：男26例，女22例；年齡22～70歲，平均(43.10±4.58)歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例；學歷：初中或以下18例，高中/中專20例，大專或以上10例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 由責任護士在患者入院時就進行健康教育，口頭講解VTE的發(fā)生機制，告訴患者圍術期內(nèi)注意事項，進行飲食指導，術后帶領患者進行主動和被動康復鍛煉，遵醫(yī)囑為患者使用抗凝藥物，如低分子肝素或利伐沙班。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于循證理論的VTE護理預防方案，具體措施如下。

1.2.2.1成立循證護理小組 小組成員包括科室護士長1名、病區(qū)護士長1名、責任護士3名、質(zhì)控員2名。組員入選標準：①具有5年以上的工作經(jīng)歷，掌握豐富的臨床護理工作經(jīng)驗，理論知識基礎牢固，能夠自如地應對各種臨床問題，具備較強的臨床實踐能力。②接受過系統(tǒng)的循證護理培訓，掌握集束化護理方法，且考核結(jié)果優(yōu)異。能夠以專業(yè)的護理操作、積極端正的工作態(tài)度開展護理工作。③能夠熟練應用互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站查找信息，閱讀外網(wǎng)文獻，通過關鍵詞搜索確定VTE發(fā)病原因。④能夠結(jié)合文獻搜尋循證支持，分析循證依據(jù)，制定并實施集束化護理方案；開展集束化護理培訓，計劃用45學時完成培訓，培訓內(nèi)容包括：健康教育方法、飲食指導，術后早期功能鍛煉方法，間歇充氣加壓裝置的使用與維護、彈力襪的使用及維護、低分子肝素和利伐沙班的用法、不良反應、治療期間禁忌；在開展循證護理期間，責任護士負責實施具體的護理方案，對患者進行指標監(jiān)測。護士長和質(zhì)控員對護理措施的實施效果進行把控，小組成員每周組織一次會議，討論這一周內(nèi)遇見的護理問題，評價護理質(zhì)量，制定控制措施，詳細收集干預期間的各項指標和數(shù)據(jù)，用于統(tǒng)計學分析，完成效果評價。

1.2.2.2開展文獻檢索工作 由循證護理小組成員確定搜索關鍵詞為“循證護理”“集束化護理”“胃癌根治手術”“VTE”等。使用網(wǎng)站包括The Cochrane Library、Pubmed、Medline、CBM、CNKI、萬方、谷歌學術以及部分紙質(zhì)期刊。在文獻篩選過程中，首先，需要由兩位研究者獨立通過對文獻的題目和摘要進行初篩，初篩后的文獻通過閱讀全文進行二次篩選，然后交叉核對篩選結(jié)果，如果有分歧則通過共同討論決定是否納入，必要時可有第三位研究者協(xié)助解決。如果文中信息不全或信息不清楚，與原始研究作者聯(lián)系獲取信息。在篩選過程中，需要記錄你每個步驟的選擇和排除原因。至于被排除的文章，則需要在靈敏度分析中進行分析。本研究共篩選出42條最佳證據(jù)，其中強推薦證據(jù)為36條，弱推薦證據(jù)為6條，結(jié)合VTE循證指南，制定循證護理方案。

1.2.3構(gòu)建循證護理方案 根據(jù)靜脈血栓發(fā)生機制和胃癌根治手術后靜脈血栓形成的危險因素，制定預防VTE的循證護理措施，共包括3方面：①為患者實施基本的護理防護。對患者進行健康教育，說明VTE的形成機制，強調(diào)VTE的嚴重性，讓患者意識到這種并發(fā)癥可能威脅生命安全，提高患者的自我防護和管理意識。說明術后早期康復鍛煉的意義和功能，并用實際案例進行論證，指導患者早期活動的方法，促使患者主動下床活動。②為患者實施物理性防護。胃癌根治手術后，讓患者穿著逐級加壓彈力襪，或者是使用充氣加壓裝置，目的是促進肢體血流順暢，避免血流過緩。③對患者進行藥物防護。常規(guī)給予低分子肝素或利伐沙班、磺達肝素等藥物。為患者進行≥10 d的抗凝藥物治療。嚴格遵循醫(yī)囑，執(zhí)行藥物禁忌，比如阿司匹林、低劑量普通肝素、足底靜脈泵禁忌單獨使用。

1.2.4制定了循證護理干預框架 小組結(jié)合VTE循證指南、預防VTE綜述資料、Meta分析、對照分析、系統(tǒng)評價等文獻資料，小組制定了集束化護理干預框架，共分為4個層次：①對患者開展系統(tǒng)的健康教育。②使用藥物為患者預防VTE。③使用機械進行物理性預防。④帶領患者盡早開展康復功能鍛煉。遵循循證護理的三要素制定集束化護理措施，三要素分別為：①查找文獻資料確定集束化護理的依據(jù)。②開展小組培訓，確保護理人員能夠在護理中秉持較高的專業(yè)水準并且能夠?qū)TE的風險和現(xiàn)象進行識別。③了解患者的主觀意愿和對護理干預的基本需求。在護理方案中，充分展現(xiàn)患者的意愿，體現(xiàn)護理措施以患者為中心的特點，獲得患者的支持與滿意，使患者能夠主動參與治療決策的制定過程中，保證護理措施的針對性和有效性。

1.2.5實施基于循證理論的干預措施 ①VTE專項質(zhì)量控制管理工作。采取三級質(zhì)量控制模式進行管理，由責任護士對患者每天早晚分別進行一次健康教育和康復鍛煉指導，并且通過提問和觀察的方式評估患者對健康知識以及康復方法的掌握和執(zhí)行情況。由質(zhì)控員每天不定時進行抽查，對責任護士的護理措施完成情況進行監(jiān)督和管理。病區(qū)護士長每周保證2次不定時的抽查，檢查護理效果，重點考察患者對健康知識的掌握情況、對康復鍛煉的依從性。檢查過程中必須嚴格執(zhí)行檢查標準和檢查程序，嚴控護理質(zhì)量，確保護理人員能夠積極參與到工作中，保證各項護理措施的有效落實。②了解患者對VTE知識的掌握情況及護理服務需求，以此為基礎制定健康教育方案。為患者發(fā)放《胃癌圍術期VTE指導手冊》，向其介紹手冊內(nèi)容，使患者正確認識到VTE嚴重性，學習預防VTE方法和措施，讓患者知道掌握手冊內(nèi)容是對自身身體健康有益的，從而形成積極的信念感和態(tài)度，更好的依從各項護理干預。應用圖片向患者介紹VTE的主要癥狀，比如肢體腫脹、疼痛、壓痛等，嚴重的VTE可有劇痛感，患肢會出現(xiàn)皮膚發(fā)亮、皮溫低、皮色青紫的情況，更嚴重者甚至會有皮膚潰瘍、皮膚壞死等情況。③對患者開展個體化飲食指導，為患者補充營養(yǎng)，提高身體機能。結(jié)合患者的飲食習慣、病情程度、體重水平、基礎疾病等情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，堅持高蛋白、高維生素的飲食原則，比如雞蛋、魚肉等。尤其要叮囑患者多飲水，目的是降低靜脈血液的黏稠度，預防血栓。從患者術后6 h開始，為患者提供清淡、流質(zhì)飲食。從術后第二天開始恢復正常飲食，增加蔬菜和水果的比重。對于合并高血壓的患者，可以在飲食中適當增加香菇、胡蘿卜、芹菜等食物。對于糖尿病患者，則要計算食物熱量，嚴格控制營養(yǎng)素比例。對于高血脂患者，要給予低脂飲食。④帶領患者開展早期功能鍛煉。術后早期功能鍛煉的作用是促進肢體功能恢復，改善肢體血流狀態(tài)，降低VTE的形成風險。經(jīng)驗表明，對早期功能鍛煉有正確認識的患者往往具有更高的依從性和配合性，所以責任護士需要通過健康教育來幫助患者正確認識康復鍛煉的好處，之后根據(jù)患者的狀態(tài)從被動康復鍛煉逐漸過渡到主動康復鍛煉。但是目前關于術后早期康復鍛煉，還沒有形成統(tǒng)一標準，本研究結(jié)合文獻資料，重新制定了術后早期康復鍛煉的內(nèi)容和標準：①術前：帶領患者進行踝關節(jié)主動屈伸鍛煉、踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動、股四頭肌等長收縮訓練。每項鍛煉以10次為1組，每次鍛煉5組，也可根據(jù)患者的耐受程度減少運動量，每天上午、下午和傍晚分別鍛煉一次。②麻醉藥效逐漸消退之后：引導患者進行呼吸鍛煉，并為患者每2 h翻身一次，配合拍背，促進排痰。將患者轉(zhuǎn)運回普通病房時要動作輕柔，防止拉傷傷口。③術后：術后第1～2天，進行踝關節(jié)主動屈伸訓練、踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動，股四頭肌等長收縮訓練；術后第3天，在之前鍛煉內(nèi)容的基礎上，增加仰臥直腿抬高運動；術后第4～6天，于前一天鍛煉內(nèi)容的基礎上，借助床上的吊環(huán)進行引體向上運動；從術后第7天開始，讓患者下床活動，并進行雙膝關節(jié)屈伸鍛煉。進行離床功能鍛煉階段，最初是讓患者沿著床邊走，之后逐漸擴大行走的范圍。借助助行器進行“三點步行法”鍛煉。當患者能夠行走后，開展步態(tài)訓練，讓患者在行走時，患側(cè)肢體必須足跟先著地。配合使用機械VTE，如彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，使用時需要根據(jù)患者個人情況確定。

1.3 觀察指標

比較兩組術后第1天及干預后第3天凝血指標變化、2005年Caprini風險評估模型評分、疼痛評分(VAS)，同時記錄兩組住院期間VTE上報及時率、VTE發(fā)生率、護患糾紛率、患者滿意率。①凝血指標：采用羅氏便攜式INR凝血檢測儀檢測兩組纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)等指標，D-D 采用酶聯(lián)免疫法分析。②Caprini風險評估模型評分〔7〕：量表包括45個危險因素，每個因素根據(jù)風險程度賦值1～4分，最終根據(jù)總評分對靜脈血栓進行風險分級，分別分為低危型(≤1分)，中危型(2分)，高危型(3～4分)，極高危型(≥5分)。③疼痛評分(VAS)〔8〕：總評分為0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。④VTE上報及時是指護士應用Caprini風險評估模型評分表評估患者VTE后將結(jié)果反饋至護理部的時間不超過24 h。⑤VTE：采用多普勒彩超進行確診。⑥患者滿意率：采用《住院患者滿意度調(diào)查問卷》進行評價，問卷內(nèi)容覆蓋醫(yī)患溝通、工作效率、服務質(zhì)量、醫(yī)護技術、健康宣教、病情知曉、病區(qū)環(huán)境、后勤保障等8方面，總評分0～100分，>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后凝血指標、Caprini風險評分、VAS評分比較

干預后觀察組與對照組比較，D-D、Fbg水平、Caprini風險評估模型評分、VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預后觀察組與對照組比較，TT、PT顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后凝血指標、Caprini風險評分、VAS評分比較

2.2 兩組VTE發(fā)生率、VTE上報及時率及滿意率比較

觀察組與對照組相比，VTE發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而VTE上報及時率、滿意率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VTE發(fā)生率、VTE上報及時率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 胃癌圍術期VTE發(fā)生原因及防控的意義

胃癌手術患者由于手術時間過長導致機體血管及組織牽拉，導致機體組織損傷，從而激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)〔9〕。當凝血系統(tǒng)激活后會大量釋放凝血因子，加之手術會損傷血管壁內(nèi)膜，導致血小板黏附在血管壁上，刺激活性物質(zhì)釋放，促使VTE形成〔10〕。胃癌根治手術患者由于術中失血較多，導致血液濃度增加，引起血液高凝狀態(tài)，增加VTE發(fā)生風險〔11〕。此外，胃癌患者術后體質(zhì)虛弱需長時間臥床休息，導致靜脈回流減慢，因此容易發(fā)生VTE〔12〕。VTE一旦發(fā)生會引起肢體病變，導致肢體壞死，甚至需要截肢?；谘C理論的VTE護理能更好地發(fā)揮護理干預效果，從而預防VTE發(fā)生〔13〕。

3.2 基于循證護理的干預能有效預防胃癌圍術期VTE發(fā)生

研究指出，血液黏稠是導致外科手術患者VTE發(fā)生的主要因素〔14〕。本研究基于循證護理理念對患者實施護理指導，結(jié)果顯示，觀察組患者干預后D-D、Fbg水平明顯下降，而干預后觀察組TT、PT水平較對照組顯著延長，且觀察組患者VTE發(fā)生率低于對照組，說明基于循證護理的干預方案能有效預防胃癌圍術期患者術后血液黏稠，從而預防VTE發(fā)生。三級質(zhì)量控制模式明確了護士責任制，激發(fā)了護士工作主動性及積極性，使護士術后能密切留意患者病情變化，有助于護士及時識別VTE高風險人群，及時采取有效的預防措施，從而有效降低VTE發(fā)生〔15〕。另外，術后指導患者進行康復鍛煉，通過康復鍛煉促進患者肢體血液循環(huán)，從而有效預防VTE發(fā)生〔16〕。為了更好地提高患者康復鍛煉依從性，在鍛煉前向患者發(fā)放《胃癌圍術期VTE指導手冊》，通過指導患者學習手冊相關內(nèi)容，讓患者能更好地了解VTE癥狀和表現(xiàn)，提高患者VTE預防意識，促使患者術后能更好地配合康復鍛煉，從而有效預防VTE發(fā)生〔17〕。

3.3 基于循證護理的護理干預可提高胃癌根治手術患者護理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護患糾紛發(fā)生率低于對照組，而觀察組滿意率高于對照組，表明基于循證護理的護理干預可提高胃癌根治手術患者護理滿意度。循證護理干預應用了三級管理模式對患者實施護理管理，三級管理模式的應用規(guī)范了VTE監(jiān)測、評估、診斷及上報流程，當臨床識別VTE高風險患者時能及時將患者情況上報至相關醫(yī)護人員，有助于醫(yī)護人員及時評估及制定有效的干預措施，滿足患者護理需求，從而提高患者對護理服務的滿意度，降低相關護患糾紛發(fā)生〔18〕。

4 小結(jié)

基于循證理論的VTE護理預防方案能有效降低胃癌根治手術患者圍術期VTE發(fā)生率，有利于患者術后康復，提高患者治療滿意度。但本研究納入病例較少，導致研究結(jié)果存在一定偏頗，在日后工作中需進一步擴大樣本量進行研究，以提高課題嚴謹性及科學性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突