翻轉(zhuǎn)教學(xué)在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中的應(yīng)用

吳宇 李勇 王一凡 彭子衡 盧朝霞 羅學(xué)峰 劉小偉

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科，長沙 410008；2湖南省人工智能輔助消化病診療國際科技創(chuàng)新合作基地，長沙 410008

消化內(nèi)鏡在臨床診療中的作用越來越重要〔1-3〕，而提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，確保診療安全是臨床診療中共同關(guān)注的熱點〔4〕?？焖偻茝V實施WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，規(guī)范軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作流程〔5〕是我國目前消化內(nèi)鏡感染控制的重要環(huán)節(jié)。研究顯示，我國97.2%的內(nèi)鏡機構(gòu)均由內(nèi)鏡清洗消毒員進行手工清洗消毒〔6〕。一項對88名護士和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)人員 (<15%)在進入醫(yī)療單位之前或之后接受過內(nèi)鏡再處理或感染預(yù)防方面的正式培訓(xùn)〔7〕。人為因素直接影響消化內(nèi)鏡清洗的消毒效果，內(nèi)鏡洗消人員需規(guī)范及有效的培訓(xùn)〔8〕，更加省時、有效的培訓(xùn)方法需大力開展并推廣。

傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)模式是理論教學(xué)加手把手帶教的“師徒關(guān)系”的培訓(xùn)模式，一般先進行理論學(xué)習(xí)，然后在有經(jīng)驗的培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下進行操作，這種培訓(xùn)一般需要2 w的培訓(xùn)時間才能達到效果〔9〕，耗費大量的教學(xué)資源且起效緩慢。而翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，它主要是指在課前或課外學(xué)生自主觀看及學(xué)習(xí)教學(xué)視頻講解之后，在線下學(xué)習(xí)中，教師提供答疑解惑、實踐指導(dǎo)等互動，從而達到更好的教學(xué)效果，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于素質(zhì)教育中。該院消化內(nèi)鏡中心作為湖南省消化內(nèi)鏡醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位，在調(diào)研和督查湖南省消化內(nèi)鏡相關(guān)規(guī)范化操作工作中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院洗消工作人員短缺，且未能普及規(guī)范的中長期培訓(xùn)。為提高我省消化內(nèi)鏡清洗消毒工作的質(zhì)量，本中心經(jīng)過研討及評估后，決定開展消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)學(xué)習(xí)班。本研究在前期傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，為了克服培訓(xùn)耗時長、起效慢的缺點，采用培訓(xùn)前學(xué)員線上自主學(xué)習(xí)、觀看操作演示視頻對照練習(xí)再結(jié)合線下理論培訓(xùn)、實踐培訓(xùn)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式能夠在保證培訓(xùn)效果的同時大大縮短線下培訓(xùn)的時間，節(jié)省人力物力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入于2018年9月至2021年12月參加中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心舉辦的共13期的消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班的282名學(xué)員，分別來自省級、市級和縣級3個不同級別醫(yī)院。并收集所有學(xué)員的學(xué)歷、學(xué)習(xí)專業(yè)信息、工作經(jīng)歷等基本資料。本研究中前5期采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，后8期采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式進行。

1.2 培訓(xùn)方法

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是線下理論授課，授課的內(nèi)容主要包括WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》〔8〕、消化內(nèi)鏡清洗消毒操作視頻(由上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒實踐指南》中第四章內(nèi)鏡手工清洗消毒操作流程視頻)、分解消化內(nèi)鏡清洗消毒步驟講解視頻及消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量采樣操作視頻，理論授課結(jié)束后將對學(xué)員進行理論測試評估。理論授課結(jié)束后在帶教老師的指導(dǎo)下進行操作練習(xí)，理論培訓(xùn)與操作培訓(xùn)時間各1 w。翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式主要包括兩個方面：一方面為學(xué)員自主線上學(xué)習(xí)并考核；另一方面為師生線下鞏固理論知識，并提供現(xiàn)場答疑與實踐培訓(xùn)指導(dǎo)，具體的教學(xué)模式闡述如下：(1)學(xué)員自主學(xué)習(xí)：在參加線下培訓(xùn)之前1個月通過培訓(xùn)組建的微信群發(fā)放自主學(xué)習(xí)資料，自主學(xué)習(xí)資料的內(nèi)容，與傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)習(xí)資料相同。學(xué)習(xí)完畢后，學(xué)員在手機端用問卷星完成在線理論測試評估(總分≥90分視為合格)，同時對照操作視頻自行練習(xí)規(guī)范化消化內(nèi)鏡清洗消毒操作流程100次以上，學(xué)習(xí)時長不少于40 h，學(xué)員需在微信群進行打卡記錄學(xué)習(xí)情況。線下培訓(xùn)：包括半天理論培訓(xùn)、半天操作手把手帶教示范及答疑。線下培訓(xùn)包括消化內(nèi)鏡清洗消毒及相關(guān)知識的多媒體理論授課及手把手教學(xué)示范。多媒體授課包括消化內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)和洗消設(shè)備的介紹、WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要點講解、消化內(nèi)鏡清洗消毒流程的步驟和注意事項、消化內(nèi)鏡清洗消毒劑的選擇和使用等，共計4個課時。帶教老師先行理論授課再進行手把手教學(xué)。理論授課除對消化內(nèi)鏡清洗消毒流程的關(guān)鍵理論知識進行強調(diào)外，還要針對學(xué)生線上學(xué)習(xí)考核情況進行查缺補漏，并回答學(xué)員在線上學(xué)習(xí)中的疑惑，避免重復(fù)授課。手把手教學(xué)階段在帶教老師示范后，主要由學(xué)員們進行實際操作并互相演示，學(xué)員們和帶教老師在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)并解決出現(xiàn)的問題。線下培訓(xùn)時間為1 w。本研究中所有的理論授課教師及培訓(xùn)帶教老師均由本中心具備5年以上消化內(nèi)鏡清洗消毒工作兼任中國衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會頒發(fā)的消化內(nèi)鏡清洗消毒項目講師資質(zhì)擔(dān)任。

1.3 考核評價〔10〕

考核時間:理論培訓(xùn)結(jié)束立即統(tǒng)一閉卷考核,操作考核分組手把手帶教,每組4～5名學(xué)員,小組討論交流后帶教老師對學(xué)員進行1對1考核。理論考核:參照WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》自行設(shè)計試卷對學(xué)員進行閉卷考核。該試卷內(nèi)容主要包括內(nèi)鏡消毒劑、滅菌劑的最佳選擇、內(nèi)鏡從業(yè)人員職業(yè)防護的重要性、內(nèi)鏡清洗消毒室(中心)環(huán)境布局要求、內(nèi)鏡清洗消毒流程的標準、內(nèi)鏡生物學(xué)檢測正確采用與檢驗。試題總分100分,參照中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦的《湖南省消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班》考核合格分數(shù)線,設(shè)定80分為合格分數(shù)線。操作考核:應(yīng)用自行設(shè)計的消化內(nèi)鏡清洗消毒操作評分表對學(xué)員進行技能考核。該表總分100分,參照中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦的《湖南省消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班》考核合格分數(shù)線,設(shè)定90分為合格分數(shù)線,操作流程及配分,見圖1。操作考核過程中出現(xiàn)以下情況不予通過:(1)總操作時間>25 min。(2)記分細則中如下關(guān)鍵操作點總得分<25分:①個人防護;②床側(cè)預(yù)處理是否污染周圍;③從主機上卸下內(nèi)鏡的操作是否避污;④清洗是否按照由潔到污的順序;⑤刷洗內(nèi)鏡管道角度、回抽方法是否正確;⑥大小毛刷是否一鏡一換,消毒后方可用于下一條內(nèi)鏡;⑦高壓氣槍吹干腔道是否< 30 s;⑧消毒后取內(nèi)鏡是否注意避污;⑨終末漂洗步驟是否正確;⑩氣槍吹干內(nèi)鏡各管腔及旋鈕部位,注意防止水分飛濺及氣溶膠產(chǎn)生。培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查:本調(diào)查為自行設(shè)計的問卷,其內(nèi)容包括對本次培訓(xùn)的總體評價、師資安排、教學(xué)方法、教學(xué)時間安排、學(xué)習(xí)環(huán)境、培訓(xùn)管理、考核評價,共7個條目,滿意計2分,不滿意計0分,總分為0～14分。總得分≥10分為滿意,<10分為不滿意,滿意度為對培訓(xùn)滿意的學(xué)員數(shù)在學(xué)員總數(shù)中的占比。調(diào)查表的發(fā)放和填寫均在考核結(jié)束后集中進行,當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回,有效回收率100%。

圖1 清洗消毒操作流程及配分圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種不同的教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

參加培訓(xùn)的學(xué)員中，98.6%為女性學(xué)員，傳統(tǒng)教學(xué)組與翻轉(zhuǎn)教學(xué)組的學(xué)員在年齡、工齡、學(xué)歷及專業(yè)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。傳統(tǒng)教學(xué)組中有53.9%的學(xué)員來自縣級醫(yī)院，而翻轉(zhuǎn)教學(xué)組中66.3%的學(xué)員來自市級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種不同的教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

2.2 傾向性匹配后兩組不同教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

為了平衡混雜因素對教學(xué)結(jié)果的影響，經(jīng)過1∶1傾向性匹配后，兩組不同教學(xué)模式的學(xué)員在來自的醫(yī)院級別、學(xué)歷、專業(yè)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 傾向性匹配后兩組不同教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

2.3 兩組不同教學(xué)模式學(xué)員考核成績與滿意度情況比較

經(jīng)過1∶1傾向性匹配后，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員的理論考核成績、操作考核成績、操作考核合格率、理論操作考核均合格率及培訓(xùn)效果滿意度均低于翻轉(zhuǎn)教學(xué)組學(xué)員，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。然而，在理論考核合格率上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 經(jīng)過兩組不同的教學(xué)模式后的學(xué)員考核評價比較

2.4 不同等級醫(yī)院的學(xué)員考核成績與滿意度情況比較

來自省級、市級、縣級學(xué)員的理論考核成績(P=0.659)及操作考核(P=0.461)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),對翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式考核效果滿意程度高,其基本情況特征見表4,學(xué)員考核評價比較見表5。

表4 不同等級醫(yī)院的學(xué)員基本情況特征

表5 經(jīng)過翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式后不同等級醫(yī)院的學(xué)員考核評價比較表

2.5 不同專業(yè)背景的學(xué)員考核成績與滿意度情況

不同專業(yè)背景的學(xué)員的理論考核成績(P=0.567)及操作考核(P=0.282)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，對翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式考核效果滿意程度高，其基本情況特征見表6，學(xué)員考核評價比較見表7。

表6 不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的學(xué)員基本情況特征表

表7 經(jīng)過翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式后不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的學(xué)員考核評價比較表

3 討論

傳統(tǒng)的“師徒關(guān)系”的培訓(xùn)模式，培訓(xùn)學(xué)員先進行理論學(xué)習(xí)，然后在有經(jīng)驗的培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下進行操作。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)模式的理論考核結(jié)果及操作考核結(jié)果明顯低于翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式。傳統(tǒng)的培訓(xùn)存在欠缺與學(xué)員的互動的缺點，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)熱情不高，加之課后沒有定期鞏固復(fù)習(xí)，對所學(xué)的理論知識容易遺忘〔11〕。學(xué)員在學(xué)習(xí)的同時可能對理論授課的內(nèi)容能夠接受，但學(xué)習(xí)過后容易忘記，相似內(nèi)容容易混淆，從而影響學(xué)習(xí)效果。操作實踐階段的教學(xué)效果取決于帶教老師個人的臨床經(jīng)驗及學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度。一方面，帶教老師個人對教學(xué)內(nèi)容的理解及傳授存在一定的局限性，教學(xué)過程中或多或少存在內(nèi)容或流程上的問題，而由于缺乏統(tǒng)一的標準，且教學(xué)內(nèi)容的連續(xù)性不夠、針對性不強，導(dǎo)致不同老師教學(xué)的效果不一，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)時間有長有短。通過翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式對消化內(nèi)鏡清洗消毒的培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)學(xué)員能掌握消化內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范及相關(guān)知識，其中81.3%的學(xué)員通過理論考核，82.4%的學(xué)員通過了操作考核，同時有79.3 %的學(xué)員理論和操作考核均通過獲得了合格證書。另外，學(xué)員反饋對洗消知識的掌握明顯較線下培訓(xùn)前更加好，說明我們的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式中線下理論課程的設(shè)計有助于學(xué)員對《WS 507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的解讀和記憶。

早期有研究報道，消化內(nèi)鏡清洗消毒人員能否按照技術(shù)操作規(guī)范進行內(nèi)鏡洗消直接影響清洗消毒效果〔8〕。在全國30個省(直轄市)對WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的執(zhí)行落實情況進行的調(diào)查顯示，不同機構(gòu)執(zhí)行率范圍為1.82%～97.98%〔12〕，說明全國范圍內(nèi)內(nèi)鏡的清洗消毒情況差異較大。某院內(nèi)鏡中心通過對130所開展內(nèi)鏡診療的醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)負責(zé)消化內(nèi)鏡清洗消毒人員主要是由?？茖W(xué)歷的護士或合同工人(無學(xué)醫(yī)經(jīng)歷)擔(dān)當(dāng)，存在學(xué)歷較低、缺乏正規(guī)理論及操作培訓(xùn)等問題，從而對內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量產(chǎn)生影響〔13〕。本研究中應(yīng)用的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中的應(yīng)用先自主學(xué)習(xí)并自我評估后再進行線下理論培訓(xùn)和實踐培訓(xùn)，能讓學(xué)員有足夠的時間對資料進行自學(xué)，同時能夠通過線上的操作視頻每一步驟可直接邊看邊操作，了解學(xué)習(xí)規(guī)范清洗消毒操作流程，能有效地杜絕盲目地學(xué)習(xí)，也提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性。此外，從研究結(jié)果可以看出，在接受翻轉(zhuǎn)教學(xué)的193名學(xué)員中有10.4%的學(xué)員無學(xué)醫(yī)經(jīng)歷，來自縣級醫(yī)院的學(xué)員有28.5%，在理論考核及操作考核的合格率上均未見有明顯的差異，說明盡管學(xué)員來自不同等級的醫(yī)院或?qū)I(yè)，本研究的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中仍廣譜適用。

通過針對操作考核不合格學(xué)員的培訓(xùn)后效果滿意度調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，其考核不通過的原因在自主學(xué)習(xí)階段沒有達到標準，主要表現(xiàn)在沒有對照操作視頻自行練習(xí)規(guī)范化消化內(nèi)鏡清洗消毒操作流程100次以上，從而在操作考核階段表現(xiàn)不熟悉，操作超時等問題而不通過，針對僅操作考核未通過的學(xué)員經(jīng)再次培訓(xùn)能順利通過理論和操作考核。說明我們翻轉(zhuǎn)教學(xué)的模式中的自主學(xué)習(xí)部分起到了切實的效果，線下培訓(xùn)時間雖然短，但能幫助學(xué)員鞏固自主學(xué)習(xí)的效果和加強對《規(guī)范》的關(guān)鍵部分的理解，可快速顯著提高消化內(nèi)鏡清洗消毒人員的理論和操作水平。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中具有廣譜適用性，節(jié)約人力和時間，這種同質(zhì)性培訓(xùn)模式，有助于消除培訓(xùn)模式、培訓(xùn)場所、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)對象等因素帶來的異質(zhì)性，符合國內(nèi)消化內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化培訓(xùn)的需求。然而，本研究未與傳統(tǒng)的教學(xué)模式進行隨機對照，在后續(xù)的研究中將進行前瞻性的比較，以便進一步證明翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突