鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎療效及安全性的Meta分析

向澎　路雪妍　劉夢雅　唐薇　劉津

【摘要】目的通過Meta分析探討鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（PNN）與其他方法治療中重度變應(yīng)性鼻炎（AR）的臨床療效和安全性，為PNN的臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)參考。方法通過計算機檢索，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2021年9月，從Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻及其參考文獻。由兩人獨立對文獻進行篩選，提取數(shù)據(jù)資料并評價文獻質(zhì)量，采用Revman 5.3軟件對文獻原始數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果通過上述方法，篩選出了9篇文獻，包含523名患者。Meta分析結(jié)果顯示，除高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)（鼻后神經(jīng)+翼管神經(jīng)咽支切斷，HSVN）外，PNN較其他治療方法都能明顯降低中重度AR患者的鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問卷（RQLQ）和/或癥狀視覺模擬量表（VAS）評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。與藥物治療比較，PNN能顯著提高患者的有效率［RR=2.01，95% CI （1.64，2.45），? P＜0.05］；而與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）聯(lián)合可獲得更好的有效率［RR=1.57，95% CI（1.29， 1.90），P＜0.05］；當(dāng)PNN與HSVN相比時，兩組之間總的有效率相當(dāng)［RR=1.04，95% CI （0.95，1.13），P=0.4］，兩組患者鼻部癥狀的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但對于咳嗽和/或咽癢癥狀來說，HSVN的VAS評分更低（P<0.05），說明兩種手術(shù)方式對鼻部主要癥狀的改善相當(dāng)，但對于合并有咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來說，HSVN手術(shù)效果更明顯。結(jié)論PNN對于中重度AR是一種療效與安全性較理想的治療方法。但對于合并咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來說，HSVN可獲得更好的療效，并且安全性也相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎/過敏性鼻炎；鼻后神經(jīng)切斷術(shù)；Meta分析

中圖分類號：R765.21文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.011

Efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurectomy

for moderate to severe allergic rhinitis： a Meta-analysis

XIANG Peng LU Xueyan LIU Mengya TANG Wei LIU Jin

（1. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000，

Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurotomy （PNN） and other methods for the treatment of moderate to severe allergic rhinitis （AR） through Meta-analysis， so as to provide evidence-based medical reference for the clinical practice of PNN. MethodsFrom the establishment of database to September 2021， through computer retrieval， relevant literatures and references from Pubmed， Sinomed， Cochrane Library， Web of Science， Embase database， VIP database， CNKI， Wanfang database were searched. The literature were? independently screened by two persons， data were extracted， and the quality of the literature was evaluated. In addition， Revman 5.3 software was used for Meta-analysis of the original data of literature. ResultsBy the above-mentioned methods， 9 clinical studies were selected， including 523 patients. Meta-analysis results showed that except for highly selective vidian neurotomy （HSVN） （posterior nasal nerve + the pharyngeal branch of vidian nerve）， compared with other treatment methods， PNN significantly reduced the scores of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire （RQLQ） and/or visual analog scale （VAS） in patients with moderate to severe AR， and difference was statistically significant （P<0.05）， however， there was no statistically significant difference in the incidence of complications （P>0.05）. Compared with drug treatment， PNN could significantly improve the effective rate of patients （RR=2.01， 95% CI ［1.64， 2.45］， P<0.05）; and when combining with functional endoscopic sinus surgery （FESS）， PNN could achieve better efficiency （RR=1.57， 95% CI ［1.29， 1.90］， P<0.05）; when PNN was compared with HSVN， the total effective rate was similar between the two groups （RR=1.04， 95% CI ［0.95， 1.13］， P=0.4）， and there was no statistically significant difference in the VAS score of nasal symptoms between the two groups （P>0.05）， but the VAS score of HSVN was lower for cough or/and pharyngeal itching symptoms （P<0.05）， which showed that the two surgical methods had similar improvement effects in main nasal symptoms， but HSVN was more effective for patients complicated with cough or/and pharyngeal itching symptoms. ConclusionPNN is an effective and safe treatment method for moderate to severe AR. However， for patients with cough or/and pharyngeal itching， HSVN can achieve better curative effect with equivalent safety.

【Key words】allergic rhinitis （AR）; posterior nasal neurectomy （PNN）; Meta-analysis

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過敏性鼻炎，是一種由變應(yīng)原致敏和激發(fā)所引起的、多種神經(jīng)介質(zhì)共同參與的一種特異性免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥［1］。其最主要的臨床表現(xiàn)是鼻塞、流清涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等。其他伴隨癥狀有眼睛發(fā)癢、發(fā)紅、流淚和過敏性鼻結(jié)膜炎、軟腭發(fā)癢、鼻后滴漏和咳嗽等［2］。中重度AR是指患者癥狀比較嚴重，已經(jīng)對生活質(zhì)量有顯著的影響［3］。目前的治療主要采取防治結(jié)合、四位一體的治療方式［4］。雖然診療取得了較好的效果，但是仍存在很多問題。過敏原無處不在，很難做到完全避免接觸。特別是對于中重度AR而言，藥物治療存在部分患者效果差、停藥后容易復(fù)發(fā)、需要長期治療，容易出現(xiàn)并發(fā)癥等問題；免疫治療存在治療時間長、依從性較差、部分患者效果欠佳等問題［5］。所以鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（posterior nasal neurectomy，PNN）成為治療中重度AR患者的主要方式之一［3］，本研究擬通過探討PNN與其他方法治療中重度AR的療效及安全性，為PNN的臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1資料與方法

1.1文獻檢索由兩名評價員，利用計算機進行檢索，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2021年9月，從Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫網(wǎng)站中檢索到相關(guān)文獻及其參考文獻。中文檢索詞包括：“變應(yīng)性鼻炎”“過敏性鼻炎”“鼻后神經(jīng)切斷術(shù)”，英文檢索詞以使用“Rhinitis”“Allergic”“posterior nasal neurectomy”進行組合檢索。采用“主題詞”和“自由詞”相結(jié)合的檢索方式。

1.2文獻納入和排除標(biāo)準

1.2.1納入標(biāo)準①將PNN與其他治療方法進行比較的所有隨機對照試驗均包括在內(nèi)。②根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》診斷為中重度AR，且在長期規(guī)范化的保守治療后療效果不佳的患者。③實驗組為PNN或聯(lián)合其他治療方式，對照組則采用其他的治療方式。④鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire， RQLQ）評分、視覺模擬量表（visual analog scale， VAS）評分、有效率、并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)。

1.2.2排除標(biāo)準①無法獲得全文。②對于來源于相同研究機構(gòu)的多個研究，只選擇最新的研究結(jié)果。③僅探討單一治療方式的文獻。④動物研究及非臨床研究。⑤非中、英文的文獻。

1.3文獻篩選及資料提取由兩名評價員對文章進行獨立篩選，提取資料，遇到分歧，請非此項研究組成員協(xié)商解決。首先，舍棄重復(fù)文獻；其次，通過瀏覽文獻標(biāo)題和摘要，剔除與研究目的無關(guān)的文獻，再對全文進行閱讀；最后，根據(jù)文獻的納入和排除標(biāo)準，確定最終篩選的文獻。然后提取文獻中的相關(guān)信息，提取的內(nèi)容包括基本情況、干預(yù)結(jié)局以及疾病的轉(zhuǎn)歸等。

1.4文獻質(zhì)量評價由于文獻的質(zhì)量與研究中的偏倚風(fēng)險有關(guān)，我們根據(jù)Revman中的偏倚風(fēng)險表，由兩名研究員對文獻進行對立評估。若在此過程中出現(xiàn)不一致的意見，則請非此項研究組成員進行協(xié)商。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用Review Manager 5.3工具進行Meta分析。二分類變量資料的效應(yīng)統(tǒng)計量采用相對危險度（RR）及95%置信區(qū)間（CI），連續(xù)性變量資料的效應(yīng)統(tǒng)計量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準化均數(shù)差（SMD），同時計算95% CI。用I²檢驗和Q檢驗判定納入研究的異質(zhì)性，如果I²≤50%，P>0.1，則表明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；反之，I²>50%，P<0.1，則說明異質(zhì)性顯著，采取隨機效應(yīng)模型，并采用亞組分析或敏感性分析進一步尋找異質(zhì)性來源。另外，如n≥10，則需要對納入研究的發(fā)表偏倚通過漏斗圖的方法進行分析。

2結(jié)果

2.1一般特征通過上述方法進行文獻檢索后，最終納入文獻9篇，共523例患者。文獻檢索流程見圖1，文獻的基本信息見表1。圖1文獻檢索流程及結(jié)果

2.2質(zhì)量評價由于文獻的質(zhì)量與研究中的偏倚風(fēng)險有關(guān)，我們根據(jù)Revman中的偏倚風(fēng)險表對文獻進行了獨立評估。具體條目有：①隨機序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③受試者研究人員盲法；④結(jié)局評估盲法；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。納入的9個研究偏倚風(fēng)險具體情況如圖2、圖3所示。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1RQLQ評分6項研究分析了術(shù)后1年的RQLQ得分［8-13］，其中3項研究分析了術(shù)后1年總的RQLQ評分［8-10］，行異質(zhì)性檢驗，P=0.02＜0.1，I²=74%＞50%，各研究間異質(zhì)性顯著，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：PNN術(shù)后1年總RQLQ評分低于藥物治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.77，95% CI （-1.04，-0.51）， P＜0.05］（圖4）。另外2項研究采取分癥狀RQLQ評分［11-12］，行異質(zhì)性檢驗，研究異質(zhì)性較?。≒=0.84， I²=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：HSVN與PNN組的RQLQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.12，95% CI （-0.54，0.30）， P=0.58］；剩余1個研究不具備亞組分析條件［13］（圖5）。

2.3.2VAS評分9項研究分析了術(shù)后1年VAS評分［6-14］，其中6項研究分析了術(shù)后1年總VAS評分［6-10， 14］，研究存在顯著異質(zhì)性 （P<0.05， I²=87%），故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：實驗組術(shù)后1年VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=-2.84， 95% CI （-3.73， -1.94）， P<0.05］（圖6）。另外2項研究采取了分癥狀術(shù)后1年VAS評分［11-12］，各研究間異質(zhì)性較小 （P=0.71， I²=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：在鼻部癥狀中HSVN術(shù)后1年VAS評分與HNN差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。在咳嗽/咽癢癥狀中HSVN術(shù)后1年的VAS評分低于HNN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=-0.82， 95% CI （-1.33， -0.31）， P=0.002］（圖7）。

2.3.3有效率9篇文獻對有效率進行了分析［6-14］。3篇文獻進行FESS治療［6，7， 14］，3篇文獻進行藥物治療［8-10］，2篇文獻進行HSVN治療［11-12］，1篇文獻進行翼管神經(jīng)切斷術(shù)（VN）治療［13］，各研究間異質(zhì)性顯著（I²=93%， P<0.05），采用隨機效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：PNN治療AR的有效率比藥物治療更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=2.01， 95% CI （1.64，2.45）， P＜0.05］。FESS聯(lián)合PNN治療AR的有效率優(yōu)于單純FESS治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.56，95% CI （1.09， 2.22）， P=0.02］。HSVN與PNN治療AR的有效率相當(dāng)［RR=1.04， 95% CI （0.95， 1.13）， P=0.39］（圖8）。

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率9篇文獻對并發(fā)癥發(fā)生率進行了研究［6-14］，3篇文獻進行FESS治療［6， 7，14］，3篇文獻進行藥物治療［8-10］，3篇文獻進行HSVN治療［11， 12］，1篇文獻進行VN治療［13］，研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.57， I²=0），采用固定效應(yīng)模型（圖9），結(jié)果顯示：各亞組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（各亞組P均＞0.05）。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚對于具有顯著異質(zhì)性的結(jié)果指標(biāo)，通過逐個刪除進行敏感性分析。結(jié)果表明，大部分異質(zhì)性和Meta分析結(jié)果沒有顯著變化。然而，在RQLQ評分中排除李泳鵬等［10］文獻后，異質(zhì)性顯著降低，雖然I²值由74%變?yōu)榱?，但是P值無顯著變化。因此，結(jié)果被認為是穩(wěn)定可靠的。由于本研究納入的文獻數(shù)量有限（n＜10），所以不適合使用漏斗圖對納入研究的文獻進行發(fā)表偏倚評價。

3討論

近年來AR的患病率逐年增加，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病［3］。研究表明，在AR的發(fā)病過程中神經(jīng)因素起著極其重要的作用［15-16］。早在1961年GOLDING-WOOD［17］就用VN來治療AR，療效顯著，由于當(dāng)時手術(shù)器械的局限性和對鼻解剖認識的不足，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高且嚴重，導(dǎo)致未能在臨床上廣泛應(yīng)用［18］。由于藥物治療及免疫治療的局限性日益凸顯，并且得益于鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，VN又再次應(yīng)用于臨床。研究表明，對于變應(yīng)性鼻炎的治療，VN有顯著的療效，但有干眼、上顎麻木等并發(fā)癥［19-22］。鼻后神經(jīng)是翼管神經(jīng)出蝶腭神經(jīng)節(jié)的分支，由于沒有切斷翼管神經(jīng)的腭大神經(jīng)支、淚腺支等，所以PNN不僅能改善患者癥狀，而且能避免上腭麻木、眼干等并發(fā)癥的發(fā)生［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)，有6項研究報道了術(shù)后1年RQLQ評分［8-13］，其中PNN的術(shù)后1年總RQLQ評分較藥物治療低；HSVN與PNN分癥狀RQLQ評分無明顯差異。有9項研究分析了術(shù)后1年VAS評分［6-14］，其中6項研究對術(shù)后1年總VAS評分進行了分析［6-10，14］，結(jié)果提示，實驗組術(shù)后VAS評分低于對照組。HSVN組與HNN組在鼻部癥狀VAS評分中無明顯差異，然而在咳嗽/咽癢癥狀中HSVN組術(shù)后VAS評分更低。9項研究對有效率進行了分析，亞組分析提示，對中重度AR治療的有效率中，PNN明顯優(yōu)于藥物治療、PNN與FESS聯(lián)合的有效率要優(yōu)于單純FESS治療，而HSVN與PNN的有效率無明顯差異。由于本研究的異質(zhì)性較大，采用敏感性分析逐個刪除文獻后，結(jié)果和異質(zhì)性沒有顯著波動，結(jié)論的可靠性較高。所有文獻對并發(fā)癥發(fā)生率進行了研究［6-14］，亞組分析提示，各亞組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。

本研究的局限性：①缺乏術(shù)后長期的評價指標(biāo)數(shù)據(jù)；②缺乏多種手術(shù)方法之間以及與免疫治療療效的對比數(shù)據(jù)；③納入的研究較少，可能存在發(fā)表偏倚；④亞組分析中部分亞組文獻較少，影響結(jié)論的可信度。

綜上所述，PNN對于中重度AR是一種療效及安全性較理想的治療方法。但對于合并咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來說，HSVN可獲得更好的療效，并且安全性相當(dāng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者說明：本文摘要部分已被中華醫(yī)學(xué)會第十八次全國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)術(shù)會議收錄為會議論文。參考文獻［1］ 余少卿，王向東，徐睿，等.變應(yīng)性鼻炎的外科手術(shù)治療專家共識（2022，上海）［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2022，28（1）：7-17.

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（收稿日期：2022-09-02修回日期：2022-10-28）

（編輯：潘明志）