晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的手術(shù)方式探討

林 旭，張秋麗，仝婭妮，鄧智祥，彭素銀，彭焱靖

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524002 ；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524002）

青光眼是一種具有視神經(jīng)損害和視野缺損特點(diǎn)的眼病，其發(fā)病率在全球不可逆性致盲性眼病中居于首位。晶狀體脫位是引起繼發(fā)性青光眼的重要原因之一。據(jù)報(bào)道，83% 的晶狀體半脫位患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。臨床上，晶狀體脫位包括遺傳性、自發(fā)性和外傷性三類，其中以外傷性晶狀體脫位最為常見(jiàn)。晶狀體脫位可引起眼壓升高、視神經(jīng)損害等青光眼表現(xiàn)[1]。究其原因主要是：（1）外傷性晶狀體脫位可導(dǎo)致房角損傷或后退、小梁網(wǎng)炎癥、變性阻塞房角[2]；（2）晶狀體、虹膜、玻璃體三者相對(duì)位置發(fā)生改變引起的瞳孔阻滯和虹膜受壓可導(dǎo)致周邊虹膜粘連，誘發(fā)房角關(guān)閉；（3）睫狀突受脫位晶狀體的摩擦刺激，促進(jìn)房水分泌。為降低眼壓、改善患者視力，本文根據(jù)晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制，將手術(shù)方式分為增加房水引流類、解除瞳孔阻滯類和減少房水生成類三大類，此外為提高患者的視力，可聯(lián)合人工晶狀（IOL）或囊袋張力環(huán)（CTR）植入手術(shù)，現(xiàn)綜述如下。

1 增加房水引流類手術(shù)

1.1 激光虹膜周切術(shù)

激光虹膜周切術(shù)適用于淺前房、虹膜膨隆的透明晶狀體半脫位患者，尤其適用于脫位范圍較小、房角損傷范圍較小者。虹膜周切術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、不需住院、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。激光虹膜周切術(shù)的切除部位應(yīng)選擇在晶狀體、玻璃體不阻塞其開(kāi)口的位置，并盡量靠近周邊部位，以便于房水流通。

1.2 小梁切除術(shù)

小梁切除術(shù)適用于合并房角損傷及房角后退的患者，以及排除晶狀體溶解性青光眼后，仍有難以控制的葡萄膜炎患者。術(shù)前常規(guī)散瞳，充分了解晶狀體脫位及玻璃體的情況，選擇小梁的切除部位時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)玻璃體脫出處。近年來(lái)隨著術(shù)中可調(diào)節(jié)縫線和抗瘢痕藥物（將絲裂霉素C、5 氟尿嘧啶[3-4]、西羅莫司、ALK5 等抗瘢痕藥物[5]濕敷于結(jié)膜下，可減少瘢痕形成）的應(yīng)用，復(fù)合式小梁切除術(shù)提高了房水引流的成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但對(duì)于嚴(yán)重散光、復(fù)視的患者，應(yīng)慎用小梁切除術(shù)。

1.3 引流裝置植入術(shù)

引流裝置植入術(shù)適用于術(shù)前用藥后眼壓仍≥30 mmHg、虹膜廣泛前粘連、虹膜根部離斷以及房角損傷范圍過(guò)大的晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼患者，也適用于解決晶狀體或玻璃體引起的瞳孔阻滯后眼壓仍控制不佳的患者[6]。引流裝置的植入路徑包括經(jīng)小梁網(wǎng)旁路、經(jīng)脈絡(luò)膜上腔及經(jīng)結(jié)膜下三種[7]。經(jīng)小梁網(wǎng)旁路多植入iStent 和Hydrus 微型裝置[8-9]，這兩種裝置可改善房水自Schlemm 管流出，但對(duì)繼發(fā)性青光眼患者眼壓的改善效果有限，多用于輕癥患者。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始結(jié)合房角鏡輔助使用引流裝置植入術(shù)。國(guó)外多采取在脈絡(luò)膜上腔置入引流裝置[10-11]，包括CyPass Micro-Stent、iStent Supra、The SOLX gold micro shunt（GMS）等，其中iStent Supra 對(duì)難治性青光眼及外傷引起的繼發(fā)性青光眼療效更佳。目前，臨床上最常用的治療繼發(fā)性青光眼的引流裝置植入途徑是結(jié)膜下途徑，包括Ahmed 引流閥、Ex Press 引流釘、XEN 微型引流管、Innfocus 微引流管等[12-13]。結(jié)膜下引流裝置植入失敗的原因多是瘢痕或其他堵塞物堵塞房水流出通道，導(dǎo)致引流失效，術(shù)中可聯(lián)合使用抗瘢痕藥物來(lái)解決這一問(wèn)題。

2 解決瞳孔阻滯類手術(shù)

2.1 晶狀體摘除術(shù)

大部分晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼患者的發(fā)病機(jī)制都是由于移位的晶狀體引起瞳孔阻滯。為了解決瞳孔阻滯，減輕視神經(jīng)損害，需進(jìn)行晶狀體摘除術(shù)，其中包括保留囊袋和不保留囊袋手術(shù)兩類。

2.2 保留囊袋的晶狀體摘除術(shù)

保留囊袋的晶狀體摘除術(shù)適用于晶狀體不全脫位時(shí)，晶狀體懸韌帶松弛或斷裂范圍＜180°[14]且無(wú)瞳孔夾持、囊袋破裂等情況的患者。目前，臨床常用的保留囊袋晶狀體摘除術(shù)包括超聲乳化晶狀體吸除術(shù)（PHACO）和小切口晶狀體囊外摘除術(shù)（MSICS）。MSICS 聯(lián)合CTR 或虹膜拉鉤及粘彈劑，可以順利完成晶狀體的摘除，但實(shí)施MSICS 會(huì)引起前房波動(dòng)較大，摘除晶狀體的過(guò)程中會(huì)牽拉懸韌帶，可能加劇晶狀體脫位的程度，甚至導(dǎo)致晶狀體全脫位掉入玻璃體腔，因此對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的要求較高。自Kelman發(fā)明PHACO 后，晶狀體摘除術(shù)已從以囊外摘除的大切口手術(shù)階段進(jìn)入小切口手術(shù)階段[15]。現(xiàn)代臨床常用的微小切口型PHACO 具有切口小、前房穩(wěn)定、角膜切口熱損傷小、用時(shí)短及患者術(shù)中疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[16]，同時(shí)聯(lián)合使用CTR、晶狀體后房固定術(shù)[17]去除晶狀體更為安全有效。

2.3 不保留囊袋的晶狀體摘除術(shù)

不保留囊袋的晶狀體摘除術(shù)適用于晶狀體向前或向后脫位范圍≥180°且發(fā)生瞳孔夾持，需要將晶狀體和囊袋一并摘除的患者。不保留囊袋的晶狀體摘除術(shù)包括晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）、PHACO 術(shù)、晶狀體咬切術(shù)、晶狀體超聲粉碎術(shù)等。

2.3.1 ICCE ICCE 是過(guò)去臨床上治療晶狀體全脫位的常用手術(shù)方式，通過(guò)角膜緣切口摘除晶狀體，在摘除前需檢查切口大小、瞳孔大小及眼壓高低，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。摘除晶狀體的方式包括冷凍摘除法、壓出法、囊鑷取出法、套圈法及玻璃體內(nèi)直視取出法等，其中前三種方式容易造成晶狀體破裂及玻璃體溢出，現(xiàn)已較少在臨床上使用。隨著玻璃體切割術(shù)及超聲乳化技術(shù)的發(fā)展和推廣，ICCE 在大型綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院已經(jīng)較少應(yīng)用。

2.3.2 PHACO PHACO 適用于晶狀體向前脫位范圍≥180°或全脫位于前房的患者。臨床上行原位固定PHACO[17]（長(zhǎng)針于8 點(diǎn)鐘方向經(jīng)角膜緣穿刺入前房，穿過(guò)晶狀體下1/3，并于4 點(diǎn)鐘方向經(jīng)角膜緣穿出，給予晶狀體原位固定，再行撕囊及晶狀體吸除）時(shí)，超聲乳化注意控制在低灌注、低流量狀態(tài)，吸力控制為120 ～160 mmHg[18]，手術(shù)需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，以減少角膜損傷，避免晶狀體脫入玻璃體腔內(nèi)。

2.3.3 晶狀體咬切術(shù)和超聲粉碎術(shù) 晶狀體咬切術(shù)和超聲粉碎術(shù)適用于晶狀體向后脫位≥180°或全脫位入玻璃體腔的患者。近年來(lái)隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和成熟，多采用后入路玻璃體手術(shù)，即經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜睫狀體扁平部三通道開(kāi)展手術(shù)，先行中軸區(qū)玻璃體切除，再行晶狀體取出。當(dāng)晶狀體核較軟時(shí)，行晶狀體咬切術(shù)；當(dāng)晶狀體核較硬時(shí)，則先予超聲粉碎術(shù)去除晶狀體核，再行玻切頭皮質(zhì)吸除。必要時(shí)，可于玻璃體腔內(nèi)注入四氟化碳溶液，使晶狀體漂浮，以減少視網(wǎng)膜損傷。值得注意的是，玻璃體腔內(nèi)的晶狀體避免在超聲乳化期間通過(guò)前部傷口取出，因?yàn)檫^(guò)度的玻璃體牽引容易導(dǎo)致視網(wǎng)膜破裂損傷。

2.4 IOL 植入術(shù)

晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼患者迫切需要解決繼發(fā)性青光眼的問(wèn)題，以保護(hù)視神經(jīng)。在摘除脫位的晶狀體解決瞳孔阻滯后，為提高患者視力，手術(shù)醫(yī)生需要結(jié)合患者的囊袋情況及眼部炎癥反應(yīng)等，綜合決定IOL 植入的時(shí)間和植入方式，包括前房型人工晶狀體（ACIOL）植入術(shù)、后房型IOL 植入術(shù)和經(jīng)鞏膜IOL懸吊術(shù)。

2.4.1 ACIOL 植入術(shù) 該手術(shù)適用于晶狀體脫位范圍較大引起囊膜破裂，無(wú)法將IOL 植入囊袋或睫狀溝內(nèi)的患者。Ⅰ期ACIOL 植入的主要優(yōu)勢(shì)在于可避免二次手術(shù)，獲得較快的視力恢復(fù)時(shí)間及縮短平均住院時(shí)間，但其弊端是ACIOL 植入后對(duì)房角結(jié)構(gòu)及角膜的影響較大，IOL 易脫位，造成瞳孔阻滯或角膜內(nèi)皮失代償，遠(yuǎn)期效果不理想[19]。

2.4.2 后房型IOL 植入術(shù) 該手術(shù)適用于晶狀體不完全脫位，晶狀體摘除術(shù)后保留完整或部分囊袋的患者，是將IOL 植入到后房的囊袋或睫狀溝中。大多數(shù)患者行脫位晶狀體摘除術(shù)后，若無(wú)其他眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，且炎癥反應(yīng)較輕時(shí)，可行Ⅰ期IOL 植入，其中CTR的植入可防止囊袋進(jìn)一步移位，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)效果。將虹膜拉鉤聯(lián)合CTR 縫合應(yīng)用于晶狀體半脫位手術(shù)中，可避免術(shù)中懸韌帶進(jìn)一步離斷，維持囊袋居中及穩(wěn)定，使手術(shù)得以順利進(jìn)行[20]。但值得注意的是，部分患者植入CTR 后會(huì)出現(xiàn)高眼壓，可能與選擇直徑過(guò)大的CTR 對(duì)睫狀體造成刺激導(dǎo)致房水生成增加、植入CTR 后使后房?jī)?nèi)的粘彈劑不易被吸出、CTR 刺激引起睫狀體水腫使IOL 與睫狀體的距離縮短引起嚴(yán)重的睫狀體阻滯性青光眼有關(guān)[21]。因此，術(shù)中應(yīng)盡量吸除眼內(nèi)殘余的粘彈劑，并選擇合適大小的CTR 及IOL，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.3 經(jīng)鞏膜IOL 懸吊術(shù) 該手術(shù)適用于囊袋破裂后，無(wú)法將IOL 植入囊袋或睫狀溝內(nèi)的患者。經(jīng)鞏膜IOL懸吊術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮造成的損害相對(duì)較小，可避免患者出現(xiàn)雙眼視物大小不等的情況，且不受眼部虹膜周邊粘連或切除的影響。但I(xiàn)OL 懸吊術(shù)考驗(yàn)手術(shù)者的手術(shù)操作技巧，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。對(duì)于仍殘留部分結(jié)實(shí)囊膜的患者，可施行IOL 單襻懸吊術(shù)[22]，將IOL 一袢置于較結(jié)實(shí)囊膜側(cè)的睫狀溝內(nèi)，另一袢于鞏膜下用縫線固定。若懸韌帶斷裂嚴(yán)重、后囊膜完全破裂，可采取IOL 雙襻懸吊術(shù)，將雙襻分別固定在鞏膜下。

2.5 玻璃體切割術(shù)

玻璃體嵌頓在瞳孔處，阻礙房水循環(huán)引起眼壓升高及視神經(jīng)損害等也是晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的發(fā)生機(jī)制之一。為降低眼壓，需解除玻璃體引起的瞳孔嵌頓及房角阻塞。晶狀體未掉入玻璃體腔時(shí)，可考慮經(jīng)前房入路行玻璃體切割，去除嵌頓在瞳孔及前房?jī)?nèi)的玻璃體。當(dāng)晶狀體全脫位于玻璃體腔時(shí)，可采用后入路玻璃體切割術(shù)。以往，臨床認(rèn)為當(dāng)脫入的晶狀體未引起視網(wǎng)膜出血、裂孔等損傷時(shí)，可先予以藥物治療，觀察眼部情況。但隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，從20G 到現(xiàn)在的23G、25G 甚至27G，手術(shù)切口越來(lái)越小，負(fù)壓吸引力逐漸增大，玻璃體切割頻率也越來(lái)越高，手術(shù)技術(shù)的成熟使玻璃體切割手術(shù)變得更為安全和容易。目前，臨床認(rèn)為盡早實(shí)施玻璃體切割術(shù)可以減輕因晶狀體對(duì)視網(wǎng)膜造成機(jī)械性損傷及釋放超敏因子等引起的葡萄膜炎，在予以抗炎治療同時(shí)，宜盡早行后入路玻璃體切割術(shù)。

3 減少房水生成類手術(shù)

晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼患者的發(fā)病機(jī)制中雖然包括脫位的晶狀體刺激房水生成增加，但導(dǎo)致眼壓升高的主要原因還是瞳孔阻滯及房水流出受阻，因此大多數(shù)患者通過(guò)解除瞳孔阻滯及增加房水流出能夠緩解病情。但極少數(shù)患者視力極差或合并其他眼部疾病，通過(guò)上述手術(shù)仍無(wú)法降低眼壓，此時(shí)就需要采取破壞性手術(shù)，減少房水生成，常用的手術(shù)方式包括睫狀體光凝術(shù)和睫狀體冷凝術(shù)。

4 討論

晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)性高，若不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害。目前，臨床上多數(shù)患者單純通過(guò)藥物治療無(wú)法解決高眼壓及視力降低的問(wèn)題，手術(shù)是其主要治療手段，治療的關(guān)鍵在于解決脫位的晶狀體，解除瞳孔阻滯，恢復(fù)正常的房水循環(huán)，聯(lián)合IOL 植入以促進(jìn)視功能的恢復(fù)。合并房角損傷、房角后退及小梁網(wǎng)水腫的患者，多需要行促進(jìn)房水引流的術(shù)式，包括復(fù)合式小梁切除術(shù)及引流裝置植入術(shù)。對(duì)于＜180°的晶狀體半脫位，目前臨床上首選PHACO+CTR+IOL 植入術(shù)，最大限度地保留和重塑囊袋懸韌帶隔，減少玻璃體視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)的有效性。對(duì)于晶狀體脫入前房范圍≥180°的患者，晶狀體及玻璃體易嵌頓在瞳孔區(qū)，可考慮采用原位晶狀體固定PHACO 或ICCE+前段玻璃體切割+IOL懸吊術(shù)，以減少術(shù)后高眼壓的發(fā)生，提高術(shù)后視力。對(duì)于晶狀體向后脫離范圍≥180°或完全脫入玻璃體腔的患者，其玻璃體前界膜與瞳孔緣貼合緊密，前后房水流通受阻，眼壓升高，病史較長(zhǎng)者也可能由于晶狀體皮質(zhì)溶解而發(fā)生青光眼，建議盡早行后入路玻璃體切割術(shù)，并結(jié)合患者晶狀體核的硬度選擇行晶狀體咬切術(shù)或超聲粉碎術(shù)，同時(shí)結(jié)合患者的眼壓及炎癥反應(yīng)，考慮是否行Ⅰ期IOL 植入術(shù)。目前，關(guān)于晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道很多, 公認(rèn)的一點(diǎn)是手術(shù)方案的選擇要結(jié)合患者晶狀體脫位的位置、范圍、房角損傷情況、晶狀體核的硬度以及是否合并其他眼部并發(fā)癥等來(lái)綜合決定，針對(duì)不同眼部情況的患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案，以獲得良好的治療效果[23]。