多部位栓塞1例的報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓文靜，宋 易，劉 洋

（威海市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.科教科，山東 威海 264400）

栓塞是指循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血液流動阻塞血管腔的現(xiàn)象。常見的栓塞性疾病包括肺栓塞、腦栓塞、腎栓塞、腸系膜上動脈栓塞等。本文就1 例下肢動脈栓塞、腦栓塞合并急性肺栓塞患者的診治過程進(jìn)行報(bào)道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為多部位栓塞患者的臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者男，36 歲，主因“突發(fā)左下肢疼痛伴胸悶1.5 h”于2023-01-28 入院?；颊呒s1.5 h 前無明顯誘因突發(fā)左下肢疼痛、麻木，隨后出現(xiàn)胸悶，伴呼吸困難，未處理，急呼120 來我院急診，查氧分壓45.90 mmHg，D-二聚體1.57 mg/L。心電圖示竇性心動過速，左心室高電壓ST-T 異常。予嗎啡及尼松止痛，請重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)生會診。患者意識不清，嘆息樣呼吸，建議行氣管插管機(jī)械通氣并入ICU 搶救?；颊?023-01-09 曾因腦梗死入院治療，2023-01-17出院診斷：多發(fā)性腦梗死，左側(cè)肢體偏癱，冠狀動脈栓塞，左心室附壁血栓？左心功能減低，繼發(fā)性高血壓，高血壓性心臟病，左側(cè)腎上腺占位，血糖升高，高脂血癥。出院后服用：呋塞米片20 mg，bid ；單硝酸異山梨酯片20 mg，bid ；硝苯地平控釋片30 mg，bid ；螺內(nèi)酯片20 mg，bid ；富馬酸比索洛爾片5 mg，qd；地高辛片0.25 mg，qd；阿托伐他汀鈣片20 mg，qd；利伐沙班片15 mg，qd ；達(dá)格列凈片10 mg，bid。此次入院查體：體溫（T）：36.0 ℃，脈搏（P）：139 次/min，呼吸頻率（R）：36 次/分，血壓（BP）：90 mmHg/54 mmHg；神志不清，氣管插管狀態(tài)，周身濕冷，兩側(cè)瞳孔約4 mm，對光反射存在，雙肺可聞及濕性啰音；心率139 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；左下肢皮溫低，足背動脈搏動減弱。入院后給予機(jī)械通氣（A/C 容控模式，設(shè)潮氣量460 mL，呼氣終末正壓（PEEP）10 cmH2O，氧濃度100%）、低分子肝素抗凝、間羥胺升壓等治療。入院后完善床旁彩超示左側(cè)腘動脈栓塞，左側(cè)足背動脈內(nèi)未見明顯血流信號，栓塞？患者左下肢動脈栓塞，請?？漆t(yī)生會診，考慮目前患者病情危重，呼吸循環(huán)不穩(wěn)，難以耐受檢查及手術(shù)，給予低分子肝素抗凝。2023-01-30 患者氧合改善，停用間羥胺，完善下肢動脈CTA，符合下肢動脈輕度粥樣硬化表現(xiàn)，左側(cè)股動脈管腔狹窄，局部管腔閉塞。診斷：左側(cè)股動脈栓塞。請專科醫(yī)生會診，查體：左下肢皮溫較前明顯改善，左小腿肌肉壓痛陰性。與患者家屬溝通病情，可選擇藥物保守治療、切開取栓、置管溶栓等方法治療。該患者血栓較多，溶栓效果較差，建議選擇保守治療或手術(shù)治療。該患者基礎(chǔ)疾病較多，患者家屬商議后要求行保守治療。繼續(xù)給予低分子肝素抗凝、改善循環(huán)等治療?；颊咝貝?、呼吸困難，入院時(shí)呼吸機(jī)支持參數(shù)高，血壓需升壓藥物維持，完善下肢靜脈彩超未見血栓。心臟彩超示左心功能減低，射血分?jǐn)?shù)（EF）21%，左心增大、右房飽滿，左室心尖處低回聲附著，不除外血栓，肺動脈高壓（中度）。心電圖示竇性心動過速，左心室肥大勞累，PtfV1陽性。結(jié)合患者氧分壓低、D- 二聚體高，不排除肺栓塞。2023-01-31 患者病情改善（呼吸機(jī)A/C 容控模式，潮氣量460 mL，PEEP 4 cmH2O，氧濃度35%；血壓高，應(yīng)用硝酸甘油聯(lián)合尼卡地平降壓），完善肺動脈CTPA 示：右下肺動脈部分遠(yuǎn)端小分支見結(jié)節(jié)狀充盈缺損。診斷：右下肺動脈栓塞。請?？漆t(yī)生會診，建議繼續(xù)積極行抗凝治療?；颊呓?jīng)積極治療，癥狀好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，于2023-02-01 拔除氣管導(dǎo)管，呼吸平穩(wěn)。患者既往腦梗死遺留左側(cè)肢體活動不靈，現(xiàn)訴右側(cè)肢體無力，完善顱腦MRI 示腦干、雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉新鮮梗死灶，雙側(cè)腦內(nèi)多發(fā)軟化灶，腦干、左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)陳舊微出血灶，腦動脈硬化，雙側(cè)大腦前動脈閉塞。診斷：多發(fā)腦梗死，請?？漆t(yī)生會診，使用抗血小板、調(diào)脂藥物行穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療?；颊呓?jīng)綜合治療，無胸悶、呼吸困難、肢體疼痛等不適，查體：右上下肢體肌力3 級，左上下肢肌力3+級。復(fù)查心臟彩超示EF 30%。氧分壓95.10 mmHg，D-二聚體0.48 mg/L。患者病情好轉(zhuǎn)，于2023-02-11 轉(zhuǎn)至專科繼續(xù)治療，現(xiàn)已出院回家康復(fù)鍛煉。

2 討論

近年來，有關(guān)肺栓塞、腦栓塞、腎栓塞及腸系膜上動脈栓塞等的個(gè)案時(shí)有報(bào)道，但同一患者同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位的栓塞還是很少見的[1-3]。本文報(bào)道了1 例心臟附壁血栓脫落引起下肢動脈栓塞、腦栓塞合并急性肺栓塞患者的診治過程，以期為今后更好地診斷及治療此類患者提供臨床經(jīng)驗(yàn)。下肢動脈栓塞是血管外科常見的急癥，其起病急驟，可引起肢體壞死，重者威脅生命安全。下肢動脈栓塞是由動脈系統(tǒng)中漂浮的栓子嵌塞在下肢動脈所導(dǎo)致的疾病。栓子多來自心臟內(nèi)的贅生物，其次是脫落的動脈粥樣硬化斑塊及由其他原因進(jìn)入血循環(huán)的血凝塊、脂肪、氣體或異物等。根據(jù)典型的“5P”征[4]及下肢動脈多普勒超聲檢查，本例患者下肢動脈栓塞的診斷明確。既往及本次住院期間患者無房顫發(fā)作，但患者既往有高血壓、高血糖、高脂血癥病史多年，合并高血壓性心臟病，近期住院查肌鈣蛋白、腦鈉肽升高，心臟彩超示左室內(nèi)多發(fā)實(shí)性團(tuán)塊（栓子？），左心、右房增大，左室壁增厚、彌漫性運(yùn)動減弱，左心功能減低，肺動脈高壓（中度）。診斷冠狀動脈閉塞，考慮心室運(yùn)動不協(xié)調(diào)，易形成渦流，加之冠狀動脈閉塞部位的心室內(nèi)膜粗糙以及患者本身就有血液高凝傾向，容易形成血栓，考慮左室內(nèi)多發(fā)實(shí)性團(tuán)塊為附壁血栓的可能性大。心臟附壁血栓一旦遇情緒激動、活動量增多、血流速度增快等情況，即可有血栓脫落而致動脈栓塞的危險(xiǎn)。因此，患者左下肢動脈栓塞考慮心源性栓塞?；颊卟〕坛跗?，病情危重，意識不清，呼吸機(jī)支持參數(shù)高，循環(huán)需血管活性藥物維持，不能耐受檢查及手術(shù)，與患者家屬溝通后選擇保守抗凝治療，后患者皮溫改善，完善相關(guān)檢查示側(cè)支循環(huán)形成，現(xiàn)左下肢皮溫改善，活動可。

肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）是一種發(fā)病率、致死率、誤診率和漏診率均較高的疾病，也是最常見的急性肺栓塞類型。PTE 患者的典型表現(xiàn)為“呼吸困難、胸痛、咯血”的肺梗死三聯(lián)征，較易診斷，但臨床出現(xiàn)此肺梗死三聯(lián)征患者的占比較低，多數(shù)患者癥狀多樣，缺乏特異性，易發(fā)生漏診和誤診[5-6]。PTE 由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支所致，可引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙[7]。雖然本例患者下肢深靜脈血栓癥狀不明顯，但有胸悶、呼吸困難表現(xiàn)，并出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥伴血流動力學(xué)異常，D- 二聚體升高。結(jié)合患者的近期腦梗死、左側(cè)肢體偏癱病史，其臥床時(shí)間長，活動受限，可能導(dǎo)致下肢血流瘀滯，存在促發(fā)血栓形成的因素，下肢可能形成深靜脈血栓，血栓掉落至肺動脈就會引起肺栓塞。此外，本例患者行心臟彩超示左心、右房增大，中度肺動脈高壓，不排除右心腔及左心腔均可能存在栓子的可能，分別脫落引起下肢動脈栓塞及肺栓塞。完善肺動脈CTPA 檢查，診斷右下肺動脈栓塞明確。目前患者呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定，進(jìn)行溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此繼續(xù)予以抗凝治療。后患者意識轉(zhuǎn)清，成功拔除氣管導(dǎo)管，停用升壓藥物，無胸悶、呼吸困難等不適，生命體征平穩(wěn)。

心源性腦栓塞是腦梗死病因?qū)W分型中重要的一種類型，占全部缺血性腦卒中的20% ～30%[8]。心源性腦栓塞的常見病因有心房顫動、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病及心臟瓣膜病等，少見病因有心臟黏液瘤等[9-10]。本例患者下肢動脈栓塞、肺栓塞診斷明確，但不能解釋右側(cè)肢體無力癥狀，完善顱腦MRI 提示多發(fā)性腦梗死。結(jié)合既往腦梗死病史及心臟彩超檢查結(jié)果，臨床高度懷疑為心源性腦栓塞。經(jīng)積極抗凝、抗血小板、改善微循環(huán)治療，患者出院時(shí)右上下肢肌力3 級，左上下肢肌力3+ 級，回家繼續(xù)康復(fù)鍛煉。當(dāng)患者同時(shí)存在體循環(huán)靜脈和動脈系統(tǒng)栓塞的表現(xiàn)時(shí)，也需考慮矛盾栓塞[11-15]。矛盾栓塞指心腔內(nèi)的栓子通過心臟內(nèi)的異常通道進(jìn)入雙心系統(tǒng)，引起多部位的動靜脈栓塞。心臟內(nèi)的異常通道主要包括卵圓孔未閉[16-18]、房間隔缺損、室間隔缺損以及肺動靜脈瘺、動脈導(dǎo)管未閉等[19]。本例患者診治過程中的遺憾之處在于未進(jìn)行食管超聲檢查，同時(shí)未進(jìn)行自身免疫性疾病及相關(guān)抗體、基因等篩查，以進(jìn)一步排查其他病因，其肺栓塞形成的原因未明確，是推測的。通過本例患者的診治，我們體會到當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難時(shí)，尤其有肺栓塞的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)想到肺栓塞的可能，并減少對肺梗死三聯(lián)征的依賴，重視低氧血癥及D- 二聚體在PTE 診斷中的意義，尤其已有血液黏稠度高等誘發(fā)因素者，應(yīng)高度警惕肺栓塞，各項(xiàng)檢查需同步進(jìn)行，及時(shí)診斷，以免誤診。栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即開始抗凝、溶栓，必要時(shí)需通過外科手術(shù)取出血栓?；趯Σ煌颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的考慮，動靜脈栓塞共存時(shí)的治療存在諸多不確定性，當(dāng)前指南無明確治療方案推薦。從單純抗凝的保守治療、溶栓治療到外科手術(shù)等更積極的方法，每種治療方式都需要考慮患者的個(gè)體因素，但抗凝治療是首選，也是基礎(chǔ)，貫穿整個(gè)治療過程。本例患者存在下肢動脈栓塞、肺栓塞和栓塞性卒中多種急癥，臨床上少見，但在綜合治療后獲得了良好轉(zhuǎn)歸。盡管如此，同時(shí)發(fā)生多部位急性缺血事件的診治經(jīng)驗(yàn)，仍需我們進(jìn)一步探索和總結(jié)。