維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建*

秦紅菊，倪燕丹，張小梅，桑海霞

（南通市第三人民醫(yī)院 南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1a血透室；1b腎內(nèi)科，江蘇南通，226006）

血液透析是終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）腎臟替代治療的主要方式，美國國家數(shù)據(jù)顯示約63%ESRD 患者接受血液透析治療，而在我國由于醫(yī)保扶持政策，超90%ESRD 患者接受血液透析治療［1-3］。長期的血液透析治療使患者運(yùn)動(dòng)能力降低30%～40%，加之腎功能惡化及尿毒素排泄障礙等導(dǎo)致患者肌肉機(jī)構(gòu)改變及數(shù)量降低，形成肌少癥。肌少癥是一種肌肉力量、肌肉數(shù)量或質(zhì)量降低導(dǎo)致體能低下的綜合征［4］。血液透析肌少癥是一種由慢性炎癥、營養(yǎng)不良、毒素蓄積及胰島素抵抗等多種因素導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)萎縮、肌肉力量降低及結(jié)構(gòu)改變的疾病，增加患者跌倒、骨折、心血管事件及全因性死亡風(fēng)險(xiǎn)。血液透析相關(guān)性肌少癥患病率約4%～63%［5］。血液透析治療患者伴肌少癥的一年死亡率為11.1%，高于非肌少癥的0.88%［6］；肌肉功能及劑量的降低是預(yù)測維持性血液透析治療患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。已有研究［8-10］均僅限于探討血液透析治療肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未參照危險(xiǎn)因素進(jìn)一步構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型。因此，本研究通過探討血液透析患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并基于相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測模型，為血液透析患者肌少癥的早期的識(shí)別和防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2020 年1 月至12 月于本院進(jìn)行維持性血液透析治療的246 例患者為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算：參照計(jì)算公式，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)及既往數(shù)據(jù)資料［11］，結(jié)局事件發(fā)生率為0.20，真實(shí)結(jié)果誤差范圍為0.05，最終納入246 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為維持性血液透析患者［12］，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤，消化道疾??；近3 個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)史、急性重度感染等；合并肌無力、骨關(guān)節(jié)炎、骨骼肌肉急性損傷者；不能進(jìn)行生物電阻抗測量分析測試者；意識(shí)不清或無法配合研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除研究過程中失訪或因其他原因不能繼續(xù)為本研究提供研究數(shù)據(jù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，項(xiàng)目編號(hào)為20230156。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)已有文獻(xiàn)［13］和研究實(shí)際自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括一般資料、人體測量學(xué)指標(biāo)、肌肉力量、身體活動(dòng)能力、上臂周徑、肱三頭肌皮褶厚度、營養(yǎng)狀態(tài)，主要通過電子病歷系統(tǒng)收集或測量獲得。一般資料包括年齡、性別、原發(fā)疾病、透析齡、透析前后實(shí)驗(yàn)室檢查資料（血紅蛋白、血小板、白蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、血鉀、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺激素、C-反應(yīng)蛋白等）；采用BCA-2A 多頻人體成分分析儀（清華同方科技公司）通過生物電阻抗測量分析測量身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、總脂肪量、蛋白含量、四肢骨骼肌量等人體測量學(xué)指標(biāo)；使用電子握力器體能測試儀（東香山衡器集團(tuán)，CAMRY-EHl01）通過握力評(píng)估患者肌肉力量，評(píng)估中患者非瘺側(cè)手（插管患者使用優(yōu)勢手）全力握緊握力器，顯示的數(shù)值即為握力值，測量2 次，取平均值；采用6m 步速評(píng)估患者身體活動(dòng)能力，測量時(shí)囑患者按平時(shí)正常速度獨(dú)立行走6m，記錄時(shí)間，測量3 次，取平均值，測量值精確到0.1s。選擇患者非瘺側(cè)手臂，取患者上臂尺骨鷹嘴至肩峰中點(diǎn)并標(biāo)記，使用軟尺測量其周長計(jì)算臂周徑；選用左手拇指和食指將皮膚和皮下脂肪夾提起來測量拇指下1cm 處肱三頭肌皮褶厚度，測量3 次，取平均值，測量值精確到0.1cm；采用主觀全面營養(yǎng)量表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）［14］評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，共包含體質(zhì)量改變、肌肉消耗、皮下脂肪、功能改變、胃腸道癥狀、飲食改變、合并癥等7個(gè)方面，每項(xiàng)1分（正常）～5分（嚴(yán)重），總分7～35 分。分值越大代表患者營養(yǎng)狀況越差。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.701。

1.3 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2014 AWGS 共識(shí)報(bào)告：亞洲肌少癥》［15］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①生物電阻抗分析法測量骨骼肌質(zhì)量，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)：男<7.0 kg/m2，女<5.7kg/m2； ②肌肉力量：手握力男性<26 kg，女性<18 kg；③身體活動(dòng)能力：4 m 步行速度<0.8 m/s。同時(shí)符合其中兩項(xiàng)即可診斷肌少癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用M（Q1，Q3）描述，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析血液透析治療患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用R 4.1.3繪制Nomogram 圖及內(nèi)部的驗(yàn)證圖；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪1年內(nèi)維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率

246 例維持性透析患者肌少癥發(fā)生率為23.58%（58/246），其中隨訪第3 個(gè)月時(shí)發(fā)生1 例（1.72%），第4 個(gè)月時(shí)發(fā)生3 例（5.17%），第6 個(gè)月時(shí)發(fā)生7例（12.07%），第7 個(gè)月時(shí)發(fā)生11 例（18.97%），第8個(gè)月時(shí)發(fā)生13 例（22.41%），第9 個(gè)月時(shí)發(fā)生8 例（13.79%），第11 個(gè)月時(shí)發(fā)生5 例（8.62%），第12 個(gè)月時(shí)發(fā)生10 例（17.24%）。

2.2 維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率的單因素分析

維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率的單因素分析見表1。由表1 可見，兩組患者年齡、透析齡、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白，營養(yǎng)狀況評(píng)分、四肢骨骼肌量、肌肉力量組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率的單因素分析（±S，n/%）

表1 維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率的單因素分析（±S，n/%）

項(xiàng)目肌少癥組（n=58）非肌少癥組（n=188）Z/t/χ2 P年齡（歲）58.92±13.3953.23±13.842.803 0.006 性別1.074 0.300 男32（55.17）118（62.77）女26（44.83） 70（37.23）原發(fā)疾病2.547 0.467 高血壓腎病16（27.59） 44（23.40）糖尿病腎病 8（13.79） 44（23.40）慢性腎病28（48.28） 84（44.68）其他 6（10.34） 16（8.52）透析齡（個(gè)月）31.50（21.50，81.50）26.50（15.00，77.50）2.686 0.008透析頻率1.592 0.207 2（w/次）32（5.17）121（64.36）3（w/次）26（44.83）67（35.64）血紅蛋白（g/L）111.80±18.89114.88±17.18-1.107 0.271 血小板（×109/L）167.32（141.47，203.33）172.25（138.69，205.57）-1.870 0.064白蛋白（g/L） 38.00（36.50，41.87） 41（36.80，42.54）3.357 0.001鐵蛋白（μg/L）228.76（80.50，348.54）220（79.23，333.46）1.602 0.112血鈣（mmol/L） 2.30±0.202.28±0.200.665 0.508 血磷（mmol/L） 2.21（1.64，2.30）2.17（1.59，2.24）1.874 0.065血鉀（mmol/L） 4.90（4.42，5.40）4.80（4.20，5.20）0.229 0.820甘油三酯（mmol/L） 1.65（1.26，1.94）1.70（1.29，2.95）1.201 0.232總膽固醇（mmol/L） 4.23±1.07 3.95±1.031.755 0.083 尿素氮（mmol/L） 24.82±5.42 25.20±5.46-0.465 0.643 肌酐（μmol/L）899.38（709.21，933.82）937.45（816.45，1035.46）1.935 0.056甲狀旁腺激素（pg/mL）275.20（129.32，365.83）296.24（160.54，393.15）1.824 0.071 C-反應(yīng)蛋白（mg/L） 6.00（2.05，7.54） 5.82（2.42，8.00）2.593 0.011體重（kg） 57.89（48.65，68.89） 62.05（53.12，69.56）0.824 0.412

（續(xù)表1）

表1 維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生率的單因素分析（±S，n/%）

注：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

項(xiàng)目肌少癥組（n=58）非肌少癥組（n=188）Z/t/χ2 P BMI（kg/cm2） 20.82±1.64 21.27±2.35-1.632 0.105 總脂肪量（kg） 13.54（6.78，14.01） 14.24（11.72，15.98）1.463 0.145蛋白含量（kg） 9.60（7.40，10.50） 10.40（9.30，11.80）1.107 0.270四肢骨骼肌量（kg） 5.41±1.20 6.00±1.363.164 0.002 肌肉力量（kg） 25.84±6.00 28.36±8.832.471 0.015 上臂周徑（cm） 22.90±2.95 23.04±2.440.328 0.744 身體活動(dòng)能力（cm） 0.90±0.13 1.00±0.184.635 <0.001肱三頭肌皮褶厚度（mm） 15.00±5.30 16.20±5.60-1.485 0.141 營養(yǎng)狀況評(píng)分（分） 20.18±5.94 18.40±3.03-2.195 0.032

2.3 血液透析患者肌少癥影響因素的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生肌少癥為因變量，將單因素分析中P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，是否發(fā)生肌少癥（是=1，否=0），年齡、透析齡、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、四肢骨骼肌量、肌肉力量、身體活動(dòng)能力和營養(yǎng)狀況評(píng)分等連續(xù)變量按實(shí)測值代入。結(jié)果顯示，年齡越大、透析齡長、營養(yǎng)狀況差是血液透析患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P<0.05），高四肢骨骼肌量、高肌肉力量是血液透析患者肌少癥發(fā)生的保護(hù)因素（均P<0.05），見表2。

表2 血液透析患者肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析（n=246）

2.4 血液透析患者肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖的驗(yàn)證

圖1 血液透析患者肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)Nomogram圖預(yù)測模型

圖2 血液透析患者肌少癥發(fā)生預(yù)測模型的驗(yàn)證曲線

圖3 血液透析患者肌少癥發(fā)生預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

3.1 血液透析治療患者肌少癥的發(fā)生率較高

本研究顯示，血液透析治療患者肌少癥的發(fā)生率為23.58%，其低于BTAIlLE 等［16］對(duì)平均年齡為77.5 歲的血液透析肌少癥的患病率31.5%。黃麗婭等［17］的研究的血液透析肌少癥的患病率41.22%。其提示血液透析治療患者肌少癥的發(fā)生率較既往降低，且多集中發(fā)生在血液透析治療的6 個(gè)月后。分析認(rèn)為肌少癥是因持續(xù)骨骼肌量流失、強(qiáng)度和功能下降而引起的綜合癥，常見誘因包括老化、營養(yǎng)不良等，血液透析是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的重要因素，血液透析在濾出患者代謝廢物同時(shí)濾出患者部分營養(yǎng)物質(zhì)，隨著血液透析時(shí)間的延長患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，增加血液透析患者肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致血液透析患者肌少癥發(fā)生率處高位。小于70 歲的人群中肌肉減少癥的發(fā)生率低于20%，70～80 歲人群發(fā)生率達(dá)30%，而超過80 歲的人群中發(fā)生率近50.00%［17］。而本研究納入的患者的年齡主要集中在40～70 歲，低于BTAIlLE S 等及黃麗婭等［18］的研究。

3.2 血液透析患者肌少癥的發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡大的血液透析患者易發(fā)生肌少癥 隨著患者年齡的增加血液透析患者肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，18歲以上血液透析人群肌少癥患病約為13.7%，50歲以上血液透析人群中男性肌少癥的發(fā)生率約37.0%，女性29.3%，60歲以上血液透析人群的患病率約33.3%［19］。隨著年齡增長，骨骼肌在人體中的流失速度加快；加之，血液透析患者蛋白質(zhì)攝入不足、胰島素抵抗星狀細(xì)胞減少及血液透析對(duì)患者營養(yǎng)物質(zhì)等的濾出，導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量和力量也逐漸降低［20］。同時(shí)，血液透析患者處微炎癥狀態(tài)，促炎細(xì)胞因子可通過泛素蛋白酶體途徑誘導(dǎo)肌肉中的蛋白水解，增加能量消耗，抑制食欲，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等增加患者肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21］。此外，規(guī)律血液透析的老年患者長期活動(dòng)受限可進(jìn)一步降低患者肌肉含量、力量及功能，進(jìn)而增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。

3.2.2 透析齡長的血液透析患者易發(fā)生肌少癥 透析齡較長的患者在血液透析過程中導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)、激素、微量元素、電解質(zhì)等丟失導(dǎo)致患者激素失衡、營養(yǎng)不良等，誘發(fā)貧血、電解質(zhì)紊亂。而長期血液透析可導(dǎo)致患者生活方式改變和肌肉萎縮等多種病理狀態(tài)。同時(shí)，在透析過程中肌肉中的蛋白分解加強(qiáng)，導(dǎo)致氨基酸不可逆性流失。該氨基酸的不可逆性流失導(dǎo)致患者每年超1%的肌肉質(zhì)量流失［23］；且由于血液透析治療患者飲食受限及透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)的濾出，增加患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，從而增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 營養(yǎng)狀況差的血液透析患者易發(fā)生肌少癥 血液透析患者肌肉減少癥與營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。BMI不足的血液透析患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加6.3%～9.3%［24］。營養(yǎng)不良會(huì)影響患者正常新陳代謝，導(dǎo)致患者免疫功能降低，增加血液透析引起的微炎癥狀態(tài)；營養(yǎng)不良還可誘發(fā)代謝性酸中毒，增加血液透析患者骨骼肌氨基酸氧化，加速骨骼肌細(xì)胞凋亡。此外，血液透析患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體處負(fù)氮平衡，機(jī)體代償性增加肌糖原的分解，損傷肌肉功能。因此，血液透析治療患者營養(yǎng)狀態(tài)越差肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2.4 四肢骨骼肌量和肌肉力量差的血液透析患者易發(fā)生肌少癥 肌肉力量及肌量是評(píng)估肌少癥的依據(jù)之一，反映了身體肌肉的功能狀態(tài)。在血液透析治療患者中，腎臟功能障礙可通過氧化應(yīng)激、微炎癥、尿毒癥毒素等多種機(jī)制影響骨骼肌細(xì)胞中的蛋白代謝，促進(jìn)肌生成抑制蛋白水平表達(dá)，加速骨骼肌蛋白降解，導(dǎo)致肌肉萎縮；同時(shí)在血液透析期間尿毒癥毒素的蓄積，還可通過損害骨骼肌細(xì)胞線粒體功能影響骨骼肌力量。因此，當(dāng)患者四肢骨骼肌量和肌肉力量較差時(shí)，患者存在更明顯的氧化應(yīng)激、微炎癥、尿毒癥毒素蓄積，而更高的氧化應(yīng)激、微炎癥、尿毒癥毒素蓄積與四肢骨骼肌量和肌肉力量降低形成惡性循環(huán)，最終促進(jìn)血液透析患者肌少癥的發(fā)生［25］。

3.3 預(yù)測模型的預(yù)測效果較好

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果建立的風(fēng)險(xiǎn)Nomogram 圖預(yù)測模型結(jié)果顯示，該預(yù)測模型預(yù)測血液透析患者肌少癥發(fā)生的C-index 為0.919（95%Cl：0.340～ 0.939），區(qū)分度良好；列線圖模型預(yù)測可能性絕對(duì)誤差為0.021，一致性良好；ROC 曲線分析顯示曲線下面積為0.924，敏感性為91.30%，特異度為77.38%，尤登指數(shù)為0.687，該預(yù)測模型可用于血液透析患者肌少癥發(fā)生的預(yù)測。因此，在臨床干預(yù)過程中，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或基礎(chǔ)四肢骨骼肌量、肌肉力量水平處于中低水平、透析齡較長的高齡患者，及時(shí)聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行科學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，及時(shí)補(bǔ)充所需營養(yǎng)物質(zhì)，提高運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度或完善運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，提高患者基礎(chǔ)四肢骨骼肌量、肌肉力量水平。對(duì)高年齡或透析齡較長的患者需加強(qiáng)對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)攝入、消化功能及肌肉質(zhì)量的觀察，并定期進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估、肌肉狀態(tài)檢測，早期發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)、肌肉狀態(tài)的改變及改變原因，并針對(duì)性予以營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療等。

4 結(jié)論

綜上所述，年齡、透析齡、營養(yǎng)狀況評(píng)分及四肢骨骼肌量、肌肉力量是血液透析患者肌少癥發(fā)生的影響因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素予以針對(duì)性護(hù)理措施可降低血液透析治療患者肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。