基于傾向性評分匹配法探究產(chǎn)后疲勞對純母乳喂養(yǎng)的影響*

徐鳳霞，鄔燕平，王茹心

（1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050）

產(chǎn)后疲勞（postpartum fatigue，PPF）是一種強(qiáng)烈的、持續(xù)的疲憊感，伴隨著體力和腦力的下降，對母嬰健康狀態(tài)產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響［1］。純母乳喂養(yǎng)是指“在嬰兒出生后的最初6 個月只給嬰兒喂母乳，不添加任何額外的食物或液體”［2］。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會指出［3］，在生命的最初6 個月應(yīng)對嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，以實現(xiàn)嬰兒最佳生長、發(fā)育和健康。另外，純母乳喂養(yǎng)可降低患乳腺癌、卵巢癌、產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險［4］。研究顯示，不同喂養(yǎng)方式的產(chǎn)婦其產(chǎn)后疲勞水平存在差異［5-6］，而有效的產(chǎn)后疲勞管理，可以改善產(chǎn)婦負(fù)性喂養(yǎng)體驗、保障母乳喂養(yǎng)成功［7］。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏產(chǎn)后疲勞與純母乳喂養(yǎng)的因果關(guān)系研究。隨機(jī)對照實驗是在理想條件下最大程度地保證受試對象的同質(zhì)性、組間的可比性，是驗證“因果關(guān)聯(lián)”證據(jù)等級最強(qiáng)的研究類型，但由于研究設(shè)計趨于理想化，其結(jié)果的外推性較差［8］。傾向性匹配評分法（propensity score matching，PSM）是一種用于觀察性研究事后均衡組間混雜因素的數(shù)據(jù)預(yù)處理方法，可有效降低混雜偏倚，并可在整個研究設(shè)計階段得到類似隨機(jī)對照研究的效果［9］。因此，本研究擬通過PSM 對產(chǎn)后疲勞組與非產(chǎn)后疲勞組相關(guān)協(xié)變量進(jìn)行匹配以平衡兩組基線水平，再利用匹配后數(shù)據(jù)探究產(chǎn)后疲勞對純母乳喂養(yǎng)的影響，為提高純母乳喂養(yǎng)率提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年4 月至2022 年4 月本市某三級甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45 歲者；順產(chǎn)，單胎活產(chǎn)者；新生兒1min、5min、10min Apgar 評分均為10 分者；無母乳喂養(yǎng)禁忌癥者；無嚴(yán)重妊娠合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒；產(chǎn)后出血量超過1 000mL 者；新生兒出生后轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)院者；存在精神疾病或障礙，有認(rèn)知障礙及語言溝通障礙者。根據(jù)經(jīng)驗估算法估算樣本量至少是研究變量的10～20 倍［10］，本研究納入一般人口學(xué)變量9 個與多維度疲勞量表總得分共10 個變量，因此估計樣本量為100～200 例，考慮20%的樣本不合格率，擬納入125～250 例。所有產(chǎn)婦均自愿參與本研究，簽署知情同意書。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：臨研審［2020］148）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由課題組自行設(shè)計，主要包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入<10 萬為“較差”，10～20 萬為“一般”，>20 萬為“較好”）、有無妊娠合并癥、初/經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)后出血量、嬰兒出生體重、會陰傷口類型［11］（I°裂傷、II°裂傷、III°裂傷、側(cè)切）、總產(chǎn)程時間［總產(chǎn)程：正常是指初/經(jīng)產(chǎn)婦在第一、二、三產(chǎn)程時間均在安全時間范圍內(nèi)（如第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦在11～12h，經(jīng)產(chǎn)婦在6～8h；第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦在1～3h，經(jīng)產(chǎn)婦在幾分鐘至2h；第三產(chǎn)程均不超過30min）共9個變量。

1.2.1.2 多維度疲勞量表（ multidimensional fatigue inventory，MFI-20） 源量表是由SMETS等［12］于1995年編制，共20個條目，分為一般性疲勞、軀體疲勞、活動減少、動力下降以及腦力疲勞5個維度，每個條目用 Likert 5級評分：完全不符合為1分，比較不符合為2分，介于符合與不符合之間為3分，比較符合為4分，完全符合為5分，總分為20～100分。該量表由苗雨［13］于2008年漢化后被證實具有較高的信度與效度。本研究該量表Cronbachα系數(shù)為0.953。本研究將產(chǎn)后疲勞總分按升序方式進(jìn)行排列并分成四等份，將下四分位數(shù)所在位置產(chǎn)后疲勞43分作為分界值，即MFI<43分為非產(chǎn)后疲勞組，MFI≥43分為產(chǎn)后疲勞組。

1.2.1.3 純母乳喂養(yǎng) 根據(jù)純母乳喂養(yǎng)的概念：即在嬰兒出生后的最初6個月只給嬰兒喂母乳，不添加任何額外的食物或液體，也不添加水，可以服用維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑和藥物滴劑或糖漿［2］。本研究將（回答“純母乳喂養(yǎng)”計為1，回答“人工喂養(yǎng)”或“ 混合喂養(yǎng) ”均計為0），純母乳喂養(yǎng)率=純母乳喂養(yǎng)例數(shù)/最終納入樣本總例數(shù)×100%。

1.2.2 資料收集 本研究選擇6名工作3年以上的助產(chǎn)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究的目的、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷填寫的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并要求向產(chǎn)婦解釋純母乳喂養(yǎng)的概念。運用專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)問卷軟件生成本研究問卷鏈接，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦住院期間通過微信平臺將問卷鏈接發(fā)放至產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，填寫完畢后由助產(chǎn)士檢查是否有邏輯錯誤等（此時不提交問卷），并征得產(chǎn)婦同意后，留下聯(lián)系方式（微信/電話），以便6個月后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)方式的調(diào)查。本研究共調(diào)查629例產(chǎn)婦，剔除無效問卷后，回收有效問卷602份，有效回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；PSM 法通過傾向性評分可匹配出與處理組混雜因素分布均衡的對照組，是一種事后隨機(jī)化的統(tǒng)計學(xué)處理方法［14］。根據(jù)產(chǎn)后疲勞得分將產(chǎn)婦分為產(chǎn)后疲勞組和非產(chǎn)后疲勞組；本研究以年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥、產(chǎn)后出血量、嬰兒出生體重、初/經(jīng)產(chǎn)婦、會陰傷口類型、總產(chǎn)程為協(xié)變量，采用PSM 法對協(xié)變量進(jìn)行1 ∶1 匹配，設(shè)定卡鉗值為0.01，最終得出匹配數(shù)據(jù)集；為比較均衡混雜因素后兩組數(shù)據(jù)集的純母乳喂養(yǎng)率是否有差異，采用二元logistic 回歸分析法，變量采用Enter 法，檢驗水準(zhǔn)為α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后兩組產(chǎn)婦一般資料比較

匹配前后兩組產(chǎn)婦一般資料比較見表1。由表1 可見，PSM 前共納入602 例產(chǎn)婦，年齡23～43歲，平均（32.5±4.0）歲，純母乳喂養(yǎng)率為37.2%（224/602），產(chǎn)后疲勞得分20～99 分，平均（46.6±18.5）分，其中非產(chǎn)后疲勞組245 例（40.7%），產(chǎn)后疲勞組357 例（59.3%）；匹配前兩組產(chǎn)婦除了產(chǎn)后出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）外，其他變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；

表1 匹配前后兩組產(chǎn)婦一般資料比較

基于PSM 后，產(chǎn)后疲勞組202 例，與之相匹配的非產(chǎn)后疲勞組202 例，年齡23～43 歲，平均（32.6±3.2）歲，純母乳喂養(yǎng)率為41.3%（167/404），匹配后兩組產(chǎn)婦一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），兩組基線均衡性較好。

2.2 匹配后產(chǎn)后疲勞對純母乳喂養(yǎng)的影響

匹配后產(chǎn)后疲勞組純母乳喂養(yǎng)率為35.2%（71/ 202），非產(chǎn)后疲勞組純母乳喂養(yǎng)率為47.5%（96/202），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.380，P<0.05）。以純母乳喂養(yǎng)率為因變量，將產(chǎn)后疲勞以及年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥、產(chǎn)后出血量、嬰兒出生體重、初/經(jīng)產(chǎn)婦、會陰傷口類型、總產(chǎn)程10 個變量作為協(xié)變量（變量賦值方法見表2）納入二元logistic 回歸分析方程，結(jié)果見表3。由表3 可見，產(chǎn)后疲勞組放棄純母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險是非產(chǎn)后疲勞組的3.263 倍；回歸模型Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，χ2=6.325，P>0.05，表示模型擬合較好。

表2 自變量賦值方式

表3 匹配后產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)方式logistic回歸分析

3 討論

3.1 產(chǎn)婦產(chǎn)后疲勞水平較高

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后疲勞得分為（46.6± 18.5）分（處于中等水平），其中疲勞患病率為59.3%， 高于苗雨［13］對軍隊基層醫(yī)護(hù)人員疲勞水平（45.63± 13.46）分的調(diào)查。分析原因：可能與人群的特殊性有關(guān)，軍隊醫(yī)護(hù)人員的疲勞主要與負(fù)性生活事件、自我效能感有關(guān)［13］；而產(chǎn)后疲勞是一種非自限性癥狀，受產(chǎn)婦自身多重因素影響：包括生理性因素（如產(chǎn)后出血）、心理性因素（如焦慮、抑郁）、情景性因素（如嬰兒的氣質(zhì)類型）［15-16］。研究顯示［17-18］，產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量較差且受嬰兒啼哭影響導(dǎo)致其產(chǎn)后疲勞水平較高。本研究數(shù)據(jù)在PSM 前顯示，不同產(chǎn)后出血量產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后疲勞情況是不同的（P<0.05），這與GUVEN 等［19］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血量與產(chǎn)褥期疲勞水平相關(guān)具有一致性。因此，建議從生理、心理、情境多角度緩解產(chǎn)后疲勞水平，尤其需要關(guān)注不同產(chǎn)后出血量產(chǎn)婦的疲勞水平。

3.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后疲勞是純母乳喂養(yǎng)的獨立危險因素

本研究通PSM 控制部分影響因素后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后疲勞依然是純母乳喂養(yǎng)的獨立危險因素，產(chǎn)后疲勞組放棄純母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險是非產(chǎn)后疲勞組的3.263倍（P<0.001）。分析原因可能與產(chǎn)后疲勞的產(chǎn)婦其應(yīng)對方式更消極被動有關(guān)［20］。研究顯示［21］，與積極應(yīng)對產(chǎn)后疲勞的產(chǎn)婦相比，消極應(yīng)對的產(chǎn)婦面臨更嚴(yán)重的焦慮。催產(chǎn)素由下丘腦室旁核和視上核合成，可經(jīng)垂體后葉釋放至血循環(huán)到外周組織（主要是子宮和乳腺），引起乳汁分泌［22］。研究發(fā)現(xiàn)［23］，產(chǎn)婦的焦慮情緒通過大腦皮層影響下丘腦和垂體的催產(chǎn)素分泌，使泌乳發(fā)動延遲、乳汁分泌不足，這進(jìn)一步降低了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心，認(rèn)為嬰兒母乳喂養(yǎng)需求過高、無法滿足其喂養(yǎng)需求，從而選擇其他喂養(yǎng)方式來替代純母乳喂養(yǎng)。照顧者支持對催產(chǎn)素的分泌、產(chǎn)婦壓力的緩解具有積極作用［24］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以產(chǎn)后疲勞為切入點，提升產(chǎn)婦自我效能。重點評估消極應(yīng)對產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，并通過獲得照顧者支持，反饋性激活外周催產(chǎn)素神經(jīng)元，使產(chǎn)婦能順利發(fā)動泌乳，從而緩解母乳喂養(yǎng)困境，最終提高純母乳喂養(yǎng)率。

4 結(jié)論

本研究利用PSM 能有效均衡混雜因素的優(yōu)勢，控制了純母乳喂養(yǎng)常見的影響因素，聚焦產(chǎn)后疲勞對純母乳喂養(yǎng)的影響作用，可為提高母乳喂養(yǎng)提供循證依據(jù)。產(chǎn)后疲勞具有時間變化軌跡，不同的調(diào)查時機(jī)選擇可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致，本研究僅考慮了產(chǎn)后6 個月產(chǎn)婦的疲勞水平對純母乳喂養(yǎng)的影響，未來可選擇調(diào)研不同時機(jī)（如產(chǎn)后1w、2w、4w）的產(chǎn)后疲勞水平以了解其對純母乳喂養(yǎng)的影響程度，從而為干預(yù)時機(jī)的選擇提供更加可靠的理論依據(jù)。