ICU俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

安祥，張志杰，章明陽，黃志紅，鐘義，侯亞甜，李云

（1 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南開封，475000；2 中山市人民醫(yī)院，廣東中山，528400；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510000）

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）利用翻身床、翻身器或者人工徒手進(jìn)行翻身，使患者在俯臥位狀態(tài)下進(jìn)行呼吸或機(jī)械通氣，通過將腹側(cè)的胸腔內(nèi)負(fù)壓壓力梯度逆轉(zhuǎn)到背側(cè)，將背側(cè)部分已經(jīng)塌陷的肺泡打開、同時減少腹側(cè)過度充氣的情況，促進(jìn)肺容積、通氣/血流比、高應(yīng)力高應(yīng)變的改善［1］。PPV還可改善血流動力學(xué)和加強(qiáng)氣道引流降低心臟和腹部對背側(cè)肺組織的壓力，降低重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率［2］。重癥PPV患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá) 82.9%［3］。除疾病本身分解代謝增強(qiáng)以外，長時間機(jī)械通氣、應(yīng)用高劑量鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥等可能增加PPV 患者胃腸道不耐受表現(xiàn)，使腸內(nèi)營養(yǎng)中斷或延遲，營養(yǎng)不良風(fēng)險增加［4-5］。目前，國內(nèi)外缺乏PPV 患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的臨床實踐指南和共識，現(xiàn)有證據(jù)對臨床護(hù)理實踐指導(dǎo)意義不足，在臨床實踐過程中多采用減速EN 或不EN，導(dǎo)致PPV 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率進(jìn)一步升高［6］。 PPV 患者的EN 方案中臥位角度、預(yù)防用藥種類、通氣時間、EN 速度和量存在臨床實踐差異較大［7］。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索ICU 的PPV 患者EN 管理的證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行等級劃分及級別推薦，旨在為護(hù)理人員構(gòu)建PPV 患者EN 護(hù)理方案提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，檢索中英文相關(guān)指南網(wǎng)、專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站及UpToDate 臨床決策網(wǎng)；檢索范圍包括喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library，DynaMed 循證醫(yī)學(xué)臨床決策網(wǎng)站、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、國際實踐指南圖書館、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會指南網(wǎng)、WHO 指南網(wǎng)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、美國臨床實踐指南網(wǎng)、加拿大臨床實踐指南信息庫、UpToDate 臨床決策、中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、Web of Science，PubMed，中國知網(wǎng)、Embase，萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為（俯臥位+俯臥位通氣）AND（腸內(nèi)營養(yǎng)+腸道營養(yǎng)）。英文檢索策略為（“prone position*” OR “pronation”）AND（“enteral nutrition” OR “nutrition therapy” OR “nutritional support” OR “artificial feeding” OR “enteral feeding” OR “force feeding*” OR “tube feeding” OR “gastric feeding tube*”）。檢索時間為建庫到2022 年12 月1 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST 模式［8］構(gòu)建循證問題：P（Population），進(jìn)行EN 支持的PPV 患者；I（Intervention），PPV 患者進(jìn)行EN 的相關(guān)證據(jù)；P（Professional），護(hù)理人員、醫(yī)生、營養(yǎng)師等；O（Outcome），營養(yǎng)狀況、EN 耐受性；S（Setting），重癥監(jiān)護(hù)室；T（Type of evidence），指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、高質(zhì)量原始研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或翻譯的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)質(zhì)量低；③無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及過程

文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過文獻(xiàn)檢索和循證護(hù)理相關(guān)課程，并接受規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理碩士生獨立完成，意見分歧由小組討論裁決。指南采用英國臨床指南研究與評價工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［9］評價，分別從6 個獨立領(lǐng)域，共23 個條目進(jìn)行評分，每個條目從“很不同意”（1 分）至“很同意”（7 分）進(jìn)行評分，依據(jù)（實際評分-最小可能評分）/（最大可能評分-最小可能評分）×100%計算，即每個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。本研究將指南評價結(jié)果分為A、B、C 3 個等級，指南的6 個領(lǐng)域得分均≥60%為A 級（推薦），可直接推薦使用該指南；B 級（修改后推薦）為各領(lǐng)域得分在30%～60%，需修改完善后使用該指南；C 級推薦為得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個不推薦使用該指南。系統(tǒng)評價采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價論文的真實性評價工具（2016）［10］評價；專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具［10］評價；臨床決策采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［11］評價；研究者按照質(zhì)量評價條目內(nèi)容對文獻(xiàn)以“質(zhì)量高” “質(zhì)量一般”“質(zhì)量差”“不清楚”“不合適”5 個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判；由2名研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，并采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

文獻(xiàn)篩選流程見圖1。最終共納入文獻(xiàn)16 篇，包括臨床決策1 篇［12］、系統(tǒng)評價4 篇［4，7，13-14］、專家共識5 篇［15-19］、指南3 篇［20-22］、原始文獻(xiàn)3 篇［5，24-25］。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇指南，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果（n=3）

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4項系統(tǒng)評價。MACHADO等［4］研究在評價條目9“是否評估發(fā)表偏倚的可能性”評價結(jié)果為不清楚和條目11“對新研究的方向是否提出恰當(dāng)建議”評價結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其他評價條目結(jié)果均為“質(zhì)量高”；侯錦等［7］研究在評價條目4“文獻(xiàn)來源是否足夠”和條目9“是否評估發(fā)表偏倚的可能性”評價結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其余評價條目均為“質(zhì)量高”；LINN等［13］研究在評價條目7“提取資料是否采取措施減少誤差”評價結(jié)果為“不清楚”評價條目11“對新研究的方向是否提出恰當(dāng)建議”評價結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其余評價條目均為“質(zhì)量高”；BRUNI等［14］研究在評價條目“提取資料是否采取措施減少誤差”評價結(jié)果為“不清楚”，其余評價條目均為“質(zhì)量高”。4篇系統(tǒng)評價總體質(zhì)量較好，允許納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入5篇專家共識［15-19］，整體質(zhì)量高，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。其中孫仁華等［17］和米元元等［18］研究的6個評價條目均獲得“質(zhì)量高”；詹慶元等［15］和蔣正英等［19］的研究在第6條評價條目“邏輯上是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”評價為“不清楚”；張國強(qiáng)等［16］的研究評價為“質(zhì)量一般”，其他評價條目均為“是”。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策［12］，除條目4“檢索方法是否透明全面”評為“不清楚”，條目9“是否存在利益沖突”評為“否”，其余條目皆評為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 原始文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)JBI循證評價工具對原始文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。質(zhì)量評價如下：①隨機(jī)對照試驗研究中胡曉芳等［23］和孫楊等［24］除條目2“是否做到了分配隱藏”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”、條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”為“否” 外，其他條目為“是”；②梁微波等［5］除條目7“是否采取措施控制混雜因素”為“否”外，其他條目為“是”，設(shè)計完整，整體質(zhì)量較高，予以采用提取的證據(jù)。

2.3 證據(jù)匯總

研究者對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，進(jìn)行證據(jù)的梳理整合歸納。原則要求將一致性的證據(jù)進(jìn)行合并，將不同來源的一致性結(jié)論證據(jù)或者互補(bǔ)性證據(jù)進(jìn)行合并；將不一致的證據(jù)按照證據(jù)等級進(jìn)行篩選，以質(zhì)量最高、時間最新、權(quán)威最大為原則；采用JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）評價，依據(jù)設(shè)計類型將證據(jù)質(zhì)量從高到低預(yù)分為Level1～Level5 共5 個等級，同等級的設(shè)計類型的證據(jù)質(zhì)量從高到低采用A、B、C 和D描述［25］。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即A 級推薦（強(qiáng)推薦）和B 級推薦（弱推薦）。最終形成EN 評估、EN 目標(biāo)、途徑、制劑的選擇、啟用時機(jī)及中斷后啟用時機(jī)、EN體位、營養(yǎng)方案、監(jiān)測指標(biāo)、人員配置及培訓(xùn)、并發(fā)癥預(yù)防和處理10 條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估

PPV 患者的胃腸道耐受狀況受自身原發(fā)病情、用藥、血流動力學(xué)、生理禁忌癥等情況的綜合影響，第1～4 條證據(jù)推薦臨床上的廣泛使用實用性和適用性有較高價值的營養(yǎng)篩查評估工具，為PPV 患者制訂個體化的營養(yǎng)方案，將營養(yǎng)流程管理目標(biāo)化，提升PPV 患者實施EN 的安全性、有效性。首先使用重癥腸內(nèi)營養(yǎng)評分條目評分，可較為客觀地動態(tài)評估PPV 患者EN 的胃腸耐受性［26-27］；其次推薦護(hù)理人員用NRS-2002，對初入室的PPV 患者進(jìn)行篩查，包括PPV 患者的年齡、 疾病的嚴(yán)重程度和營養(yǎng)受損情況［28-29］；最后為保證EN 可以順利實施，推薦高責(zé)護(hù)理人員需要動態(tài)監(jiān)測并督促一線護(hù)士并反饋［30］。

3.2 科學(xué)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和制劑，動態(tài)監(jiān)測啟用時機(jī)

第6～7 條證據(jù)推薦采用鼻胃管。因通過胃管注入營養(yǎng)物質(zhì)可刺激胃腸蠕動，保護(hù)腸道黏膜，防止菌群移位，防止胃腸道功能塌陷［15-18］。第8 條證擇高能量密度EN 劑避免加重原發(fā)病。PPV 患者機(jī)體分解代謝增多、能量消耗較大，第9 條證據(jù)推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定或者去甲腎上腺素≤1μg/（kg·min）的PPV 患者，24～48h 內(nèi)酌情盡早啟動EN。盡早EN 可改善腸道血流，腸道微生物群的紊亂、腸屏障結(jié)構(gòu)功能的改變，維持腸黏膜的完整性，減少腸道通透性的作用，使PPV 患者從中獲益［6，29-31］。持續(xù)EN 的PPV 患者第一次進(jìn)行PPV 體位改變前后可暫停EN1h，避免加重體位改變導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致俯臥位通氣無法繼續(xù)［17，32-34］。第10 條證據(jù)推薦PPV 患者EN 期間，若連續(xù)兩次監(jiān)測胃殘留量均超過250mL，需要暫停EN，根據(jù)PPV 患者具體情況動態(tài)調(diào)整EN 策略，同時監(jiān)測PPV 患者胃腸道排空情況，4h 后嘗試重啟［16］。超過4h 胃未排空，可嘗試改用幽門后EN，待胃排空后重新開始經(jīng)胃EN。目前研究對中斷EN 最佳啟用時間提及較少，后續(xù)可進(jìn)行進(jìn)一步研究［7］。

3.3 體位管理

第11 條證據(jù)建議PPV 患者采用斜坡臥位，床的角度保持10°～30°，減少胃內(nèi)容物反流，降低誤吸發(fā)生率［16-18］。斜坡臥位30°是PPV 患者實施EN的最佳臥位，既可以保證氧和改善又降低EN 的并發(fā)癥發(fā)生率［32］。從改善氧和治療來說，俯臥位通氣時長建議>12h，且俯臥位時長越長，PPV 患者氧和改善效果越好［16］，但俯臥位時間越長其胃腸不耐受的風(fēng)險就越高。本研究未檢索到實施EN 時PPV 最佳時長的相關(guān)證據(jù)，建議以后的研究可側(cè)重俯臥位通氣持續(xù)時間與PPV 患者胃腸功能相互影響關(guān)系，進(jìn)一步研究不同時長的PPV 對EN 安全性和有效性的影響，指導(dǎo)后續(xù)臨床操作。

3.4 科學(xué)制定營養(yǎng)目標(biāo)、管理流速及持續(xù)監(jiān)測積極反饋

第5 條證據(jù)推薦PPV 患者目標(biāo)EN 量104.6～ 125.5kJ·kg-1·d-1（25～30kcal·kg-1·d-1），目標(biāo)蛋白需要量1.2～2.0g·kg-1·d-1［15-19］。PPV 患者處于較低營養(yǎng)水平建議盡快達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)量，及時提供營養(yǎng)支持有助于患者預(yù)后?？筛鶕?jù)喂養(yǎng)耐受性調(diào)整喂養(yǎng)速度，第12～14 條證據(jù)推薦PPV 患者使用滋養(yǎng)性喂養(yǎng)EN 方式，輸液泵連續(xù)輸注，小劑量開始建立胃腸道耐受后逐步增加喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)速度，具體方法為：EN 的速度以25mL/h 開始，每6 h 增加25mL，第一天總量達(dá)到500mL，之后每天總量比前1d 多500mL，在第4 天達(dá)到2 000mL；如中途出現(xiàn)EN 不耐受，則降至上一次水平；或在PPV 患者啟用PPV 時停用1h，而后在第2 小時以30mL/h 開始持續(xù)到第6 小時，從第7 小時開始以40 mL/h 輸入到第12h，從第13h 開始保持50 mL/h 直至恢復(fù)原始體位前1h［17-19］， 該EN 策略有助于幫助PPV 患者胃腸道建立耐受，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。15～17 條證據(jù)推薦在臨床實踐中使用回抽監(jiān)測GRV，回抽簡單可行，具有極低的使用成本和時間成本。通過定期監(jiān)測GRV 獲取PPV 患者實時的胃腸道功能情況，調(diào)整PPV 患者的營養(yǎng)策略，指導(dǎo)PPV 患者EN 的順利進(jìn)行。除此之外，證據(jù)18 中提到使用床旁超聲監(jiān)測胃竇運(yùn)動指數(shù)（movement index，MI），與回抽監(jiān)測GRV 相比具有更準(zhǔn)確、安全和快速的優(yōu)勢，可輔助判斷PPV 患者的胃排空功能，指導(dǎo)臨床操作，避免回抽有可能會導(dǎo)致臥位通氣PPV 患者大量營養(yǎng)液流失而無法達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)量的風(fēng)險［16，18，21，35］。PPV 體位屬高誤吸風(fēng)險體位，胃殘余量過高時會增加誤吸、繼發(fā)感染和病死風(fēng)險，進(jìn)行EN 時需要監(jiān)測胃殘余量，是否采取回抽還需要臨床工作者進(jìn)行考量。但PPV 患者因體位的限制，實時監(jiān)測胃竇運(yùn)動指數(shù)存在一定困難，超聲監(jiān)測胃殘余量效果還需要進(jìn)一步驗證［24，36］。

3.5 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，制訂個體化營養(yǎng)方案

證據(jù)19～20 推薦PPV 患者實施EN 的策略由多學(xué)科團(tuán)隊共同制定，原發(fā)病的主治醫(yī)生和重癥醫(yī)生共同評估PPV 患者原發(fā)病情況，判斷是否適合營養(yǎng)治療，將PPV 患者情況轉(zhuǎn)告營養(yǎng)科醫(yī)生，由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)PPV 患者情況制定科學(xué)的營養(yǎng)策略，PPV患者的主管護(hù)士監(jiān)測EN 的實施以及PPV 患者的情況并及時反饋［33］。多學(xué)科團(tuán)隊合作確保診治方案的合理性、科學(xué)性和實用性。臨床可根據(jù)PPV 患者的EN臨床實踐建立培訓(xùn)方案以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)的知信行。美國營養(yǎng)學(xué)會建議為改善PPV 患者預(yù)后，需要增強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師三位一體的信息共享建設(shè)，促進(jìn)有效溝通［34］。

3.6 促胃動力藥物的應(yīng)用和并發(fā)癥預(yù)防和處理

醫(yī)護(hù)需要全面地了解PPV 患者實施EN 的方法，深入了解并發(fā)癥的預(yù)防及處理，使復(fù)雜操作簡單化，使PPV 患者較好地耐受EN 并有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。證據(jù)21～25 推薦使用促胃腸動力藥有助于減少PPV 時實施EN 不耐受情況，主要通過預(yù)防性使用甲氧氯普胺或紅霉素［19，21，34］。與單藥相比，兩者聯(lián)合使用具有更強(qiáng)的促胃動力作用，不僅增強(qiáng)PPV患者的胃動力還可降低PPV 患者經(jīng)鼻胃管EN 后的肺炎發(fā)生率［37］?！吨匕Y患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識》［17］建議床頭抬高的同時給予胃腸動力藥物（如，靜脈滴注紅霉素250mg/次/6h，枸櫞酸莫沙必利分散片5mg 每日3 次，碾碎后經(jīng)鼻腸管注入。必要時鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg/mL，肌內(nèi)注射或者靜脈注射），并監(jiān)測EN 的耐受性，提高EN 的安全性和有效性。證據(jù)23 中提到PPV 患者在實施EN的過程中，發(fā)生或加重腹瀉可能會引起PPV 患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，彌散的大便可能會引起失禁性皮炎及壓瘡。PPV 患者如果發(fā)生腹瀉推薦通過大便球桿比測試驗證PPV 患者是否有腸道菌群失調(diào)。通過重建菌群，服用益生菌類藥物可改善。對使用高強(qiáng)度抗生素的PPV 患者，盡可能避免使用對胃腸道功能存在強(qiáng)副作用的藥物，例如碳青霉烯類、哌拉西林舒巴坦類藥物。建議臨床在實施EN 時能夠重視PPV患者個體差異性，在評估時盡可能精準(zhǔn)，篩選合適的營養(yǎng)液早期預(yù)防PPV 患者腹瀉，隨時根據(jù)PPV 患者的耐受情況更換營養(yǎng)配方/方案，條件允許可增加可溶性纖維素（20g/L）來降低腹瀉發(fā)生風(fēng)險［18］。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究匯總了PPV 患者EN 的最佳證據(jù)，涉及EN 前評估、EN 目標(biāo)、EN 途徑、制劑的選擇、啟用時機(jī)及中斷后啟用時機(jī)、EN 體位、營養(yǎng)方案、監(jiān)測指標(biāo)、人員配置及培訓(xùn)、并發(fā)癥預(yù)防及管理等多個維度。但是，本研究納入的文獻(xiàn)仍存在局限性，建議在臨床選擇中根據(jù)現(xiàn)況進(jìn)行彈性整改，根據(jù)社會、醫(yī)療、PPV 患者多維度選擇制定適宜的臨床實踐方案。