中西醫(yī)結(jié)合治療雙胎妊娠減胎術(shù)后延遲分娩1例

李文清,陸瑞,郭紅霞,吳志兵

雙胎妊娠延遲分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)是指雙胎妊娠中第一個胎兒發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)后,通過保守治療延長第二個胎兒的分娩間隔時間[1]。DIDT的相關(guān)報道缺少大樣本研究,其發(fā)生率較低,目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),臨床上多單獨以預(yù)防感染、抑制宮縮、保護(hù)腦神經(jīng)、促胎肺成熟、宮頸環(huán)扎等西醫(yī)治療手段為主。本文報道我院收治的1例自然妊娠雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕中期減胎術(shù)后延遲分娩病例,旨在探討DIDT的必要性及中西醫(yī)結(jié)合治療的處理原則,為臨床上DIDT的中醫(yī)治療思路提供參考。

1 病例資料

患者,女,36歲,因“停經(jīng)24+1周,下腹痛10 h伴見紅1 h余”于2022年7月16 日11:52經(jīng)門診收入我院。末次月經(jīng):2022年1月28日。既往有糖尿病病史1年,孕前口服二甲雙胍片降糖治療,孕期已調(diào)整為門冬胰島素及地特胰島素注射液調(diào)控血糖,自訴血糖控制可;分別于2008年、2015年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),2020年因“瘢痕處妊娠”可能,自然流產(chǎn)后行經(jīng)陰道手術(shù)治療。患者2022年5月30日于沭陽縣婦幼保健院查無創(chuàng)DNA提示胎兒之一21-三體陽性,6月7日、6月21日于南京市婦幼保健院兩次行羊水穿刺,結(jié)果均提示胎兒之一21-三體陽性,故于2022年6月21日行多胎妊娠減胎術(shù),術(shù)后予頭孢類抗生素預(yù)防感染治療,無腹痛,無陰道流血流液后出院?；颊?月15日于家中拖地,7月16日00:00左右出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛,休息后腹痛好轉(zhuǎn),10:00左右出現(xiàn)陰道見紅,量少,呈咖啡色,至我院就診,查彩超提示:雙胎:F1:橫位(測量值相當(dāng)于25周),F2:胎死宮內(nèi)(橫位,測量值相當(dāng)于20周),考慮先兆流產(chǎn)后住院保胎治療。入我院時患者下腹痛,腰酸腹墜,陰道見紅,無頭痛頭暈,無畏寒發(fā)熱,納食可,睡眠欠佳,小便調(diào),大便偏干。入院體格檢查:T:36.3℃,P:90次/min,R:20次/min,BP:114/76 mmHg,神志清楚,精神一般,心肺未見異常。腹部隆起,如孕7月,下腹正中可見長約10 cm陳舊性縱行手術(shù)瘢痕,肝、脾肋下未及。產(chǎn)科檢查:宮高25 cm,腹圍100 cm,根據(jù)雙頂徑估計胎兒大小1 370 g,胎方位枕左前,胎心140次/min,先露頭,未入盆,胎膜未破,宮頸管長2 cm,宮口未開。骨盆外測量各徑線均正常。舌淡微紅,苔薄黃,脈沉細(xì)滑尺脈弱。輔助檢查:雙胎:F1:橫位(測量值相當(dāng)于25周),F2:胎死宮內(nèi)(橫位,測量值相當(dāng)于20周)。中醫(yī)辨病辨證依據(jù):孕婦以因“停經(jīng)24+1周,下腹痛10 h伴見紅1 h余”為主癥。舌淡微紅,苔薄黃,脈沉細(xì)滑尺脈弱。患者下腹隱痛,腰酸伴下腹墜脹,四診合參,辨病當(dāng)屬中醫(yī)“胎動不安”范疇:患者病位在胞宮,病性屬腎虛血熱證,病機為腎氣虛胎元不固有欲墮之勢,故腰酸腹痛下墜。腎主系胞,為沖任之本,腎虛沖任失固?；颊咂剿貞n慮,憂思成結(jié),致內(nèi)火叢生,血熱迫血妄行,陰道見紅;熱擾心神致難以入睡,熱灼津液致大便干結(jié)。入院后初步診斷(中醫(yī)診斷):胎動不安(腎虛血熱證);(西醫(yī)診斷)F1:先兆流產(chǎn),中期妊娠,雙胎減胎術(shù)后,F2:死胎,妊娠合并糖尿病。

患者入院后完善相關(guān)檢查,7月16日18:00出現(xiàn)規(guī)律下腹痛,21:30自娩一死男嬰,胎盤未娩出,陰道流血少,宮縮消失,查見宮頸管回縮,宮口可容一指。產(chǎn)科彩超(2022年7月17日,我院) 胎兒雙頂徑:6.4 cm,羊水最大深度:5.6 cm。胎心率:160次/min。胎盤位置:附著于子宮前壁,分級:I級,下緣近宮頸內(nèi)口。宮頸管分離約0.9 cm,內(nèi)見絮狀回聲。提示:單胎存活,胎盤低置狀態(tài),宮頸管分離。患者F2:死胎排出后,宮縮明顯減弱,無陰道流血流液,臍帶回縮,宮頸口可容一指,復(fù)查彩超另一胎兒未見明顯異常,患者及家屬強烈要求保胎,告知保胎過程中有宮縮不能抑制、難免流產(chǎn)、宮腔感染、感染性休克、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)甚至需剖宮取胎可能,患者及家屬表示理解,仍要求保胎治療。治療方面,西醫(yī):予組織剪剪掉脫出于宮頸外口的臍帶及胎膜組織,復(fù)查血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白、血凝五項較前無明顯改變,進(jìn)一步查白帶常規(guī)及陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng),硫酸鎂沖擊抑制宮縮,頭孢哌酮預(yù)防感染及地屈孕酮保胎治療,密切關(guān)注患者腹痛及陰道流血情況。中醫(yī):治以補腎緩急止痛、清熱涼血安胎,當(dāng)歸芍藥散加減主之(方中加入固腎安胎及清熱瀉火、通便之品),具體方藥如下:當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、生白術(shù)15 g、茯苓10 g、茯神10 g、鉤藤12g、黃芩10 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、太子參10 g、鹽杜仲10 g、槲寄生10 g、苧麻根15 g,用法:共3劑,水煎之,早晚分服。

10月17日患者查陰道分泌物回報光滑念珠菌,診斷妊娠合并霉菌性陰道炎,予硝呋太爾制霉素治療?；颊呷朐罕O(jiān)測血糖控制不佳,請內(nèi)分泌科會診調(diào)整胰島素劑量。10月19日患者無明顯下腹痛,陰道見極少量血性分泌物,無陰道異常流水,考慮病情尚穩(wěn)定,予以調(diào)整中藥方劑,方選補腎安胎飲加減治療,方藥組成如下:槲寄生20 g、菟絲子15 g、阿膠 10 g、續(xù)斷25 g、鹽杜仲15 g、黨參15 g、麩炒白術(shù)10 g、黃芩10 g、白芍 30 g、甘草10 g、生地黃30 g、麥冬20 g、炒火麻仁15 g、仙鶴草30 g,用法:3劑,水煎服,日一劑,早晚溫服?；颊?月24日復(fù)查彩超提示:胎兒腹圍測量值相當(dāng)于27+周,股骨測量值相當(dāng)于25周,結(jié)合臨床,定期檢查?；颊邿o腹痛,無陰道流血流液,監(jiān)測血常規(guī)及CPR均呈下降趨勢,病情穩(wěn)定,予以辦理出院。

患者8月14日于孕28+2周因下腹隱痛再次住院保胎治療,8月20日痊愈出院。門診定期產(chǎn)檢,孕35+周于門診產(chǎn)檢查彩超提示:胎兒測量值相當(dāng)于35+周,羊水增多(羊水指數(shù)27.0 cm),胎兒心率偏快(170次/min),胎心監(jiān)測示反應(yīng)型,后電話隨訪,患者于孕37+周于南京醫(yī)院剖宮產(chǎn)一活嬰,母嬰平安,有無遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚待觀察。

2 討論

多胎妊娠分娩時,當(dāng)先露胎兒娩出后,通常剩余胎兒相繼娩出。當(dāng)先露胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)時,子宮收縮逐漸消退,無分娩的其他指征,為提高尚未娩出胎兒的存活率,將剩余胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)妊娠數(shù)天至數(shù)周,稱為延遲分娩(delayed interval delivery,DID)[2]。DIDT在1880年由Carson等首次報道,在西方國家的發(fā)生率僅為出生數(shù)的0．014%,占多胎妊娠的 1%[3]。此類病例臨床較少見,近年來相關(guān)報道稍有增加,一般多見于輔助生殖技術(shù)后的雙胎或多胎妊娠。本例為自然妊娠。顯而易見,DID可以延長未流產(chǎn)或早產(chǎn)胎兒的孕周,提高新生兒的生存率,減少新生兒的并發(fā)癥,從而為不易受孕家庭帶來希望,減輕心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),因此在盡量減少并發(fā)癥、保證母嬰安全的前提下,DID是有一定必要性的。

關(guān)于DID的孕周,程春花等[4]認(rèn)為沒有最小孕周時限,最大孕周不超過32周。DID近年來成功的案例有所增加,但也有個別失敗案例,如吳琪等[5]報道1例DID患者實施DIDT后出現(xiàn)了呼吸衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此實施DIDT前應(yīng)充分與患者及家屬溝通,告知延遲分娩保胎過程中的相關(guān)風(fēng)險。DIDT的臨床處理包括臍帶處理、預(yù)防感染、抑制宮縮及腦神經(jīng)保護(hù)、促胎肺成熟、宮頸環(huán)扎及孕婦是否持續(xù)住院,劉藝瑋等[6]已多有相關(guān)總結(jié),此處不予以贅述。鑒于胎動不安為妊娠常見病,為中醫(yī)治療優(yōu)勢病種,該患者為中醫(yī)經(jīng)典婦科病房患者,臨床中便加入了中藥治療。

關(guān)于“胎動不安”,古代書籍早有相關(guān)記載。在漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中即有“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者”的記載。隋代巢元方《諸病源候論》始有“妊娠漏胞”“妊娠胎動”“妊娠卒下血”諸侯,認(rèn)為“勞疫氣力”“觸冒冷熱”“飲食不適”“居處失宜”等因素均可致之[7]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》則指出:“胎在母腹,若果善吸其母之氣化,自無下墜之虞,且男女生育,皆賴腎臟作強”[7]。聞名古今的保胎方劑—壽胎丸,乃近代中國中醫(yī)學(xué)界的泰斗張錫純所創(chuàng),流傳甚廣,成為安胎首選方劑,后世很多醫(yī)家均采用此方為保胎基礎(chǔ)方從補腎入手,結(jié)合辨證論治的原則治療此病。此患者入院時腹痛明顯,當(dāng)以補腎安胎,緩急止痛為要,遂擬當(dāng)歸芍藥散加減。患者病情穩(wěn)定后,予以治病求本,予以補腎益氣、固沖安胎為主,方選補腎安胎飲加減。該患者曾因產(chǎn)前篩查未過關(guān),致心情抑郁,憂思成結(jié),致內(nèi)火叢生,熱擾心神致難以入睡,熱灼津液致大便干結(jié)。DIDT最常見的并發(fā)癥為宮內(nèi)感染,此藥方在固腎安胎的基礎(chǔ)上,加入了清熱藥物,一則可清本身體內(nèi)之熱,另外可清熱解毒,從而降低宮內(nèi)感染的概率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。祖國醫(yī)藥事業(yè)源遠(yuǎn)流長,博大精深,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,應(yīng)用于臨床,其微觀機理更有待于進(jìn)一步研究。