單孔機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸惡性腫瘤中國專家共識（2023版）：附視頻

中國婦幼保健協(xié)會婦科智能（AI）醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

摘 要 宮頸癌發(fā)病率在我國婦科三大惡性腫瘤中居第一位，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于早期宮頸癌的治療中。機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸癌在國內(nèi)外已開展多年，2018年上海長征醫(yī)院在國內(nèi)率先開展經(jīng)臍單孔機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)。此后，國內(nèi)多家醫(yī)院逐步開展該手術(shù)，但尚未形成專家共識?；诖?，我國多位專家根據(jù)本單位開展單孔機(jī)器人早期宮頸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合宮頸癌外科治療的最新理論和指南，制定了經(jīng)臍入路單孔機(jī)器人早期宮頸癌根治術(shù)的專家共識。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；單孔復(fù)腔鏡；早期宮頸癌；專家共識

中圖分類號 R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0578-15

Chinese expert consensus on robot-assisted single-site surgery for early-stage cervical cancer （2023）： with video

Gynecological Intelligent （AI） Medical Committee of Chinese Maternal and Child Health Association

Abstract The incidence rate of cervical cancer ranks first among the three major gynecological malignancies. Minimally invasive surgery has been widely used in the treatment of early-stage cervical cancer. The treatment of early cervical cancer by robot-assisted surgery has been carried out for many years in China and foreign countries. Transumbilical robot-assisted single-site surgery for cervical cancer has been performed by many hospitals in China since it was firstly performed by surgeons from Shanghai Changzheng hospital in 2018， but there was no expert consensus has been reached yet. Therefore， several medical experts in China developed an expert consensus on trans-umbilical robot-assisted single-site surgery for early-stage cervical cancer based on their own experience combing with the latest theory and guidelines on surgical treatment of cervical cancer.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopy; Early-stage cervical cancer; Expert consensus

收稿日期：2022-11-16 錄用日期：2023-06-09

Received Date： 2022-11-16 Accepted Date： 2023-06-09

基金項(xiàng)目：軍隊(duì)臨床研究項(xiàng)目（2020YLCYJ-Z10）

Foundation Item： Military Clinical Research Project （2020YLCYJ-Z10）

通訊作者：劉曉軍，Email：liuxiaojun@smmu.edu.cn

Corresponding Author： LIU Xiaojun， Email： liuxiaojun@smmu.edu.cn

引用格式：中國婦幼保健協(xié)會婦科智能（AI）醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 單孔機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸惡性腫瘤中國專家共識（2023版）：附視頻[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：578-592.

Citation： Gynecological Intelligent （AI） Medical Committee of Chinese Maternal and Child Health Association. Chinese expert consensus on robot-assisted single-site surgery for early-stage cervical cancer （2023）： with video [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 578-592.

進(jìn)入21世紀(jì)，機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式在醫(yī)院迅速普及，其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已成倍增長。美國食品藥品監(jiān)督管理局在2005年批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于婦科手術(shù)[1]。我國于2008年引入達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人并將其應(yīng)用于臨床，隨著我國衛(wèi)健委將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)納入“十二五”甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，我國大型醫(yī)療中心陸續(xù)引進(jìn)該系統(tǒng)并取得了良好效果[2]。如今，機(jī)器人輔助手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于婦科子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、附件手術(shù)及部分惡性腫瘤手術(shù)[3]。

目前，雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在術(shù)野清晰度、操作精準(zhǔn)度及學(xué)習(xí)曲線上要明顯優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù)，但同樣需在腹壁做4～5個穿刺孔，而單孔腹腔鏡迅速普及后，多孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要在患者腹壁上做4～5個穿刺孔會大幅降低其應(yīng)用價值。但是，單孔腹腔鏡在治療婦科惡性腫瘤方面的局限性也是顯而易見的，比如手術(shù)操作難度大，對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線明顯延長，手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)精準(zhǔn)度均不如多孔腹腔鏡，更無法和多孔機(jī)器人手術(shù)相比。而機(jī)器人單孔手術(shù)可以摒棄兩者缺點(diǎn)，結(jié)合兩者優(yōu)勢，提升手術(shù)治療的精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性。

2006年，Sert B M等人[4]報道了世界首例機(jī)器人子宮頸癌根治術(shù)。2009年，F(xiàn)ader A N等人[5]報道了世界首例婦科機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS），開啟了將該技術(shù)應(yīng)用于婦科的先河。2013年，Intuitive Surgical公司在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的基礎(chǔ)上，生產(chǎn)了單孔機(jī)器人專用手術(shù)器械及專用入路裝置（Port），恢復(fù)了手術(shù)操作三角，降低了手術(shù)難度，使得手術(shù)操作更簡便、易行，縮短了單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線（如圖1～2）。Fagotti A等人[6]率先利用該裝置實(shí)施了子宮全切術(shù)。

2015 年，Sinno A K等人[7]報道了全球首例R-LESS 完成的ⅠB1期宮頸癌根治術(shù)，未發(fā)生切口出血、感染、血管神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥，證實(shí)了R-LESS在宮頸癌根治術(shù)中的可行性。Vizza E等人[8]在2018年報道了20例利用單孔機(jī)器人實(shí)施廣泛子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)的病例，其平均手術(shù)時間和出血量與多孔機(jī)器人相類似，表明該術(shù)式治療早期宮頸癌具有一定可行性和安全性。R-LESS能夠成功實(shí)施復(fù)雜的宮頸癌手術(shù)，主要基于其以下優(yōu)勢：①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高清三維成像技術(shù)可以使手術(shù)視野放大10倍，且具有3D顯示效果，能彌補(bǔ)視覺深度感的缺失，使術(shù)者能較傳統(tǒng)腹腔鏡下更精準(zhǔn)地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和操作距離，從而提高手術(shù)的精準(zhǔn)性；②R-LESS平臺的控制系統(tǒng)可自動濾除手術(shù)過程中的人手抖動，使手術(shù)操作更為穩(wěn)定；③機(jī)器人機(jī)械臂的腕式結(jié)構(gòu)可以使器械末端實(shí)現(xiàn)360°的靈活運(yùn)動，在一定程度上克服了單孔腹腔鏡中器械平行操作帶來的“筷子效應(yīng)”，提高了在盆腔深部及局部狹小空間內(nèi)的可操作性和精準(zhǔn)性，從而降低了手術(shù)操作難度；④通過控制臺內(nèi)置軟件調(diào)節(jié)，將器械重新分配，成功實(shí)現(xiàn)左手、右手切換，克服了單孔腹腔鏡左右手互換帶來的視覺及思維混亂，更符合人體工程學(xué)，降低了手術(shù)難度，相應(yīng)地縮短了手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)周期；⑤R-LESS平臺可明顯減少器械碰撞，降低床旁助手的操作難度，減少器械擁擠感，減輕術(shù)者及助手的疲勞感；⑥R-LESS可利用人體臍部的天然瘢痕進(jìn)行操作，能夠隱藏腹部瘢痕，實(shí)現(xiàn)腹部手術(shù)的無瘢痕化，不僅美容效果好，還可以減輕術(shù)后切口疼痛[9]。

2018年，上海長征醫(yī)院婦科劉曉軍團(tuán)隊(duì)利用Si級單孔機(jī)器人在國內(nèi)率先實(shí)施了單孔機(jī)器人宮頸癌手術(shù)[10]。目前，國內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展該手術(shù)，部分醫(yī)院利用達(dá)芬奇Xi級機(jī)器人開展單孔機(jī)器人手術(shù)，還有醫(yī)院經(jīng)自然腔道實(shí)施單孔機(jī)器人手術(shù)（Robotic Single-site Surgery，RSS），表明RSS可以安全、有效地應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，但其在臨床中的實(shí)際應(yīng)用仍需不斷探索[11-12]。

1 單孔機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證

1.1.1 子宮頸癌

子宮頸癌ⅠA1期及ⅠA2期伴或不伴淋巴脈管浸潤。

1.1.2 ⅠB1期浸潤性子宮頸癌

子宮頸病灶最大徑線<2 cm、術(shù)前病理提示為鱗癌或腺癌，術(shù)前影像學(xué)提示盆腔淋巴結(jié)陰性、無深間質(zhì)侵犯、無淋巴血管間隙侵犯的低危型ⅠB1浸潤性宮頸癌。

1.2 禁忌證

目前機(jī)器人手術(shù)同樣需要?dú)飧?，而氣腹?fàn)顟B(tài)與體位可能會使心肺疾病加重，單孔機(jī)器人多數(shù)經(jīng)臍部入路，所以嚴(yán)重心肺疾病及嚴(yán)重臍部發(fā)育異常及臍部疾病是機(jī)器人輔助手術(shù)的絕對禁忌證，其余禁忌證多為相對禁忌證。隨著術(shù)者技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，一些相對禁忌證將逐漸成為適應(yīng)證。

1.2.1 絕對禁忌證

單孔機(jī)器人手術(shù)絕對禁忌證主要包括：①難以耐受全身麻醉的患者，包括有嚴(yán)重的心血管疾病合并心功能不全者、嚴(yán)重心律失?；驀?yán)重呼吸功能不全的患者；②先天性臍部發(fā)育異常或臍疝患者；③盆腹腔廣泛粘連患者，包括上腹部重度膨隆的彌漫性腹膜炎、有廣泛的腹壁瘢痕或盆腹腔內(nèi)廣泛粘連者，先天性膈疝者；④嚴(yán)重凝血功能障礙及血液病患者，以及其他器官功能障礙不能行微創(chuàng)手術(shù)的患者。

1.2.2 相對禁忌證

單孔機(jī)器人手術(shù)相對禁忌證主要包括：①過度肥胖患者（BMI>28 kg/m2）；②既往多次腹部手術(shù)史或感染性腸道疾病；③局限性腹膜炎或既往有可疑結(jié)核性腹膜炎；④輕度凝血功能障礙；⑤盆腹腔內(nèi)巨大腫塊，影響手術(shù)操作。

2 術(shù)前評估

2.1 明確病理類型

術(shù)前需明確宮頸癌的病理類型，多數(shù)通過病灶活檢取得。為判斷組織浸潤深度，術(shù)前需行Leep刀手術(shù)或?qū)m頸冷刀錐形切除術(shù)。目前該疾病的病理學(xué)類型仍以組織形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)分為子宮頸鱗癌、子宮頸腺癌及其余特殊類型子宮頸癌3大類型。

2.2 評估子宮頸癌臨床分期

初步的評估方法是通過婦科檢查及影像學(xué)診斷，至少需要2名有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生對患者進(jìn)行婦科檢查，并進(jìn)行臨床分期?；颊咝g(shù)前需進(jìn)行胸部CT及盆腔MRI檢查，判斷有無轉(zhuǎn)移并協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床分期，必要時需行PET/CT檢查進(jìn)一步排除全身其余部位轉(zhuǎn)移情況。

2.3 評估鄰近臟器（膀胱、輸尿管、腸管）情況

患者有泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀，必要時可行膀胱鏡、輸尿管鏡及腸鏡檢查，也可行CTU檢查以明確上尿路是否存在腫塊壓迫情況。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 進(jìn)入手術(shù)室前的準(zhǔn)備

3.1.1 輔助檢查

術(shù)前完善血檢驗(yàn)（血尿糞便常規(guī)、肝腎功能、凝血、傳染病等血檢驗(yàn)）及相關(guān)輔助檢查（B超、心電圖、胸片、盆腹腔影像學(xué)檢查），超過60歲患者需常規(guī)檢查心臟彩超及肺功能，內(nèi)科合并癥患者應(yīng)針對其自身疾病做相應(yīng)術(shù)前檢查，合并癥患者術(shù)前還需明確所服用藥物以及術(shù)前是否需要停藥或更換藥物，并進(jìn)行常規(guī)的多學(xué)科診療專家組（Multidisciplinary Team，MDT）術(shù)前討論。

3.1.2 術(shù)前談話

術(shù)者應(yīng)重視術(shù)前談話與溝通，目前對子宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)有重大爭議，NCCN指南不支持ⅠB1期以上子宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，而國內(nèi)的相關(guān)研究正在實(shí)施與完善中。國內(nèi)2022年宮頸癌治療指南未明確規(guī)定微創(chuàng)手術(shù)不能應(yīng)用于治療早期宮頸癌，故術(shù)前應(yīng)充分告知患者及家屬相關(guān)手術(shù)風(fēng)險及各類手術(shù)方式可能的預(yù)后情況。

3.1.3 術(shù)前皮膚清潔

術(shù)前需清潔腹部特別是肚臍部位，術(shù)前常規(guī)備皮，排除陰道炎癥并予陰道擦洗。

3.1.4 術(shù)前麻醉用藥

術(shù)前可使用鎮(zhèn)靜劑及解痙劑，利于緩解患者術(shù)前焦慮，提高痛閾，抑制腺體分泌，減少麻醉的不良反應(yīng)。

3.1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

單孔機(jī)器人手術(shù)和一般機(jī)器人手術(shù)相比，因操作空間的局限性，對盆腔充分暴露要求更高，因此術(shù)前腸道的準(zhǔn)備非常重要。術(shù)前可禁食1 d并補(bǔ)液，注意補(bǔ)液量及維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前當(dāng)晚可口服腸道清潔劑（聚乙二醇電解質(zhì)散等），術(shù)日晨可行不保留清潔灌腸。經(jīng)過充分腸道準(zhǔn)備的患者術(shù)中腸道對手術(shù)影響小，便于順利實(shí)施單孔機(jī)器人手術(shù)。

3.1.6 術(shù)前、術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboem-bolism，VTE）是婦科手術(shù)常見并發(fā)癥，是盆腹腔手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是惡性腫瘤患者圍手術(shù)期死亡的第2大原因[13]。婦科惡性腫瘤手術(shù)后VTE發(fā)病率為 2.9％～19.8％，其發(fā)病風(fēng)險較婦科良性疾病患者高約14倍[14]。故術(shù)前術(shù)后需做好評估及預(yù)防?；颊呷朐汉笮栊醒ǜ呶Ｔu分，根據(jù)評分結(jié)果行相應(yīng)處理，高危患者可待風(fēng)險下降后再行手術(shù)。目前深靜脈血栓預(yù)防措施主要包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防及兩者結(jié)合，并鼓勵患者積極下床活動。

3.1.6.1 機(jī)械預(yù)防措施：①彈力襪用于下肢DVT的初級預(yù)防。②間歇充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC），建議每天使用2～3次，1 h/次，治療前需行血管B超檢查明確患者下肢是否已存在血栓。

3.1.6.2 藥物預(yù)防：目前常用的是低分子肝素，皮下注射，1次/d。對于低風(fēng)險患者可術(shù)后24～48 h用藥，對于中等風(fēng)險的患者，可于術(shù)前12 h臨時皮下注射1次；對于高?；颊?，可于術(shù)前2 h臨時皮下注射1次。對于一般手術(shù)患者推薦預(yù)防7～14 d或直至出院；對盆腔惡性腫瘤等VTE高危患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防4周[15]。

3.1.7 術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)告知手術(shù)室手術(shù)所用器械，包括單孔Port及相應(yīng)機(jī)器人器械（目前普通機(jī)器人器械可完成單孔機(jī)器人手術(shù)），對于身高較高的患者，行盆腔深部操作時，必要時需使用機(jī)器人加長器械，助手也需要使用加長器械輔助手術(shù)操作。

3.2 進(jìn)入手術(shù)室后的準(zhǔn)備

3.2.1 麻醉

進(jìn)入手術(shù)間后，醫(yī)生、麻醉師及護(hù)士需行三方手術(shù)安全核查，而后建立靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀器，再進(jìn)行氣管插管全身麻醉。

3.2.2 體位

患者可采用膀胱截石位或人字位（“人”字位體位擺放簡單易操作，并可避免長時間膀胱截石位對患者下肢肌肉及神經(jīng)的影響），術(shù)中患者頭低15°～30°，根據(jù)手術(shù)范圍及患者體型可做一定調(diào)整。常規(guī)在患者肩部放置肩托，背部使用防滑墊，以防止患者因體位而下滑。

3.2.3 放置舉宮器

目前提倡宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)不使用舉宮器械，但在沒有明確指南或權(quán)威期刊證據(jù)提示不可使用舉宮器械時，依然可使用舉宮器（考慮舉宮杯局部壓力較大，一般不使用舉宮杯），也可采用子宮懸吊法或者宮頸封閉法[16]。

3.2.4 安裝單孔Port

臍孔處做一個3～3.5 cm大小橫切口或縱切口（如圖3），置入單孔Port。橫切口或縱切口的選擇主要依據(jù)患者臍孔的形狀，利于術(shù)后獲得最佳的美觀效果。若清掃高位腹主動脈旁淋巴結(jié)，也可在臍孔上方4 cm處做一豎形切口，便于手術(shù)的完成。需選擇適合單孔機(jī)器人的單孔Port，單孔Port上至少有4個獨(dú)立通道、1個進(jìn)氣孔和1個排氣孔，鏡頭臂及1號、2號機(jī)器人臂占有3個通道，另一個通道充當(dāng)輔助孔供助手使用，吸引器、持針器、分離鉗等手術(shù)輔助器械由此進(jìn)出。建立人工氣腹后，置入Trocar（如圖4）。按照術(shù)前Trocar設(shè)計(jì)的布局置入。

3.2.5 鏡頭臂及機(jī)械臂擺放

建立人工氣腹后，維持壓力在12～15 mmHg，進(jìn)氣量7～10 L/min，將機(jī)器人床旁系統(tǒng)推近手術(shù)床及患者并與單孔平臺相連接。機(jī)器人床旁系統(tǒng)一般放置在患者兩腿之間，單孔機(jī)器人術(shù)中一般使用鏡頭臂、1號及2號機(jī)械臂，另外一個通道供助手進(jìn)出輔助器械。機(jī)器人的鏡頭臂放正中，2號及3號臂分置兩側(cè)，鏡頭臂正對臍孔位置，將機(jī)器人的機(jī)械臂與穿刺器連接，機(jī)械臂展開，整體呈“扇形”打開（如圖5）。

3.2.6 置入內(nèi)窺鏡和操作器械

置入內(nèi)窺鏡和操作器械，準(zhǔn)備手術(shù)。單孔機(jī)器人手術(shù)一般選用30°鏡朝上，根據(jù)個人操作習(xí)慣和不同器械的特點(diǎn)，選用單極彎剪、有孔雙極鑷、超聲刀等手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)的電凝切割。

3.2.7 助手孔器械放置

床旁助手可通過助手孔放置相應(yīng)器械進(jìn)行牽拉、鉗夾、暴露、吸引或根據(jù)術(shù)者指令更換機(jī)器人手術(shù)器械等。

4 手術(shù)步驟

手術(shù)步驟主要分為兩部分：淋巴清掃和廣泛子宮切除。按照腫瘤手術(shù)無瘤原則，可先行盆腔淋巴清掃，必要時行腹主動脈旁淋巴清掃，再行廣泛全子宮切除術(shù)±雙附件切除。施行手術(shù)步驟前，使用雙極電凝鉗凝閉雙側(cè)輸卵管峽部。

4.1 探查盆腹腔

了解子宮、附件及其病變，明確有無粘連及其與周圍臟器的關(guān)系。有異常時，還應(yīng)探查橫膈、肝、脾、胃、腸、大網(wǎng)膜等。探查完畢，充分暴露術(shù)野。如有粘連應(yīng)先行銳性或鈍性分離。對于術(shù)中使用前哨淋巴結(jié)顯影的患者，可在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)注射吲哚菁綠，鏡頭調(diào)節(jié)為熒光顯影模式，前哨淋巴結(jié)顯影為綠色，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)切除并送快速病檢明確有無轉(zhuǎn)移（如圖6）。

4.2 附件的處理

根據(jù)患者年齡、卵巢正常與否決定卵巢的去留。①不保留卵巢：有孔雙極鑷將闊韌帶前葉提起，避開血管，由外向內(nèi)子宮角方向用單極彎剪或電鉤切開闊韌帶前葉，避開血管切開闊韌帶后葉，向內(nèi)下方游離輸尿管，裸化骨盆漏斗韌帶（如圖7），有孔雙極鑷電凝，切斷骨盆漏斗韌帶。②保留卵巢：有孔雙極鑷電凝卵巢固有韌帶及輸卵管系膜，單極彎剪切斷；將卵巢和懸韌帶向患者頭側(cè)游離，考慮術(shù)后存在補(bǔ)充放療時，可將卵巢高位懸吊縫合于髂窩（如圖8）。

4.3 盆腔淋巴清掃術(shù)

在輸尿管跨越髂血管上方2 cm處單極彎剪或電鉤打開腹膜（如圖9），下方達(dá)圓韌帶入腹膜外處（如圖10），電凝切斷圓韌帶；有孔雙極鑷提拉髂總血管表面淋巴結(jié)脂肪組織，單極彎剪銳性加鈍性分離淋巴結(jié)與髂總血管之間間隙，切除髂總動脈前及其周圍的淋巴脂肪組織，有孔雙極鑷?yán)^續(xù)提拉腰大肌表面淋巴結(jié)脂肪組織，單極彎剪銳性加鈍性分離并切除，注意顯露其上的生殖股神經(jīng)，并予以保護(hù)，避免損傷。單極彎剪或電鉤繼續(xù)切開髂外血管表面鞘膜，裸化髂外動脈及髂外靜脈，有孔雙極鑷提拉、分離并切除其表面髂外及周圍淋巴結(jié)脂肪組織。助手置入分離鉗提拉髂外動脈，暴露髂血管外側(cè)與腰大肌及骨盆壁之間間隙（如圖11），將淋巴結(jié)脂肪組織從腰大肌內(nèi)側(cè)及骨盆壁完整剝離。于髂血管的前方最下端外側(cè)分離腹股溝深淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈處（如圖12），單極彎剪完整切除腹股溝深淋巴結(jié)（如圖13）。髂血管的前方最下端內(nèi)側(cè)分離出腹壁下靜脈及副閉孔靜脈，在髂血管末端自下而上繼續(xù)游離并切除髂血管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)，直至髂血管分叉處，注意游離并避開輸尿管，暴露髂內(nèi)動靜脈（如圖14），自上而下沿髂內(nèi)血管分離淋巴結(jié)及脂肪組織與血管之間間隙。在髂內(nèi)血管及髂外血管之間，予單極彎剪逐層切開淋巴結(jié)，打開閉孔窩（如圖15），暴露閉孔神經(jīng)，有孔雙極鑷分離閉孔神經(jīng)與周圍淋巴組織的間隙及閉孔神經(jīng)下方的閉孔動靜脈（如圖16），注意術(shù)中此處經(jīng)常發(fā)生血管損傷，引發(fā)出血；游離閉孔神經(jīng)與周圍淋巴脂肪組織，將淋巴結(jié)脂肪組織切除；自下向上游離，在輸尿管跨髂血管處輸尿管下方與髂總淋巴結(jié)融合，完整切除盆腔淋巴結(jié)（如圖17），把切除的盆腔淋巴結(jié)放入標(biāo)本袋中。

4.4 分離宮頸癌手術(shù)中的重要間隙

4.4.1 分離膀胱宮頸及陰道間隙

由子宮側(cè)圓韌帶斷端處，在闊韌帶兩葉之間，沿著子宮邊緣，剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，直達(dá)對側(cè)圓韌帶斷端下方；有孔雙極鑷提起膀胱腹膜反折邊緣，沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織向下及兩側(cè)鈍行剝離充分推開膀胱，下方緊貼陰道壁予單極彎剪分離膀胱陰道間隙，游離陰道壁3～4 cm（如圖18）。

4.4.2 分離膀胱及直腸側(cè)間隙

在游離的髂內(nèi)動脈末端找到臍動脈及子宮動脈的起始部，分離筋膜及脂肪組織，暴露膀胱側(cè)間隙；在臍動脈與子宮動脈近頭側(cè)部分分離筋膜及脂肪組織，暴露直腸側(cè)間隙（如圖19），分離間隙的同時裸化子宮動脈（如圖20），暴露子宮深靜脈，在動脈及深靜脈起始部切斷（如圖21）。

4.4.3 分離宮頸及陰道與直腸之間的間隙

打開腹膜切開直腸與陰道壁之間筋膜組織，緊貼宮頸后方及陰道壁后方將筋膜組織向直腸方向分離，完整裸化并暴露子宮頸及陰道壁后方，進(jìn)而暴露陰道直腸間隙，下推直腸3 cm（如圖22）。

4.5 分離切開膀胱宮頸韌帶并游離輸尿管

助手提起子宮動脈斷端，暴露子宮動脈下方的輸尿管，沿血管與輸尿管之間的間隙銳性加鈍性分離直至輸尿管進(jìn)入膀胱宮頸韌帶處，有孔雙極鑷經(jīng)膀胱宮頸韌帶入口處伸入膀胱宮頸韌帶前葉與輸尿管之間，鈍性分離膀胱宮頸韌帶與輸尿管之間間隙，并暴露膀胱宮頸韌帶出口處，有孔雙極鑷張開并撐起出口處筋膜組織，單極彎剪予以切開，此時可將膀胱宮頸韌帶入口與出口完全貫穿（如圖23）。有孔雙極鑷再次伸入膀胱宮頸韌帶前葉并電凝，然后用單極彎剪小心切開膀胱宮頸韌帶前葉（如圖24）。助手用輸尿管抓鉗向外上方牽拉輸尿管，暴露輸尿管與膀胱宮頸韌帶后葉間隙，銳性加鈍性分離間隙，下推輸尿管直至膀胱角處，完全游離輸尿管子宮頸段（如圖25）。

4.6 切斷骶韌帶及主韌帶

切開骶韌帶表面腹膜，游離腹膜與骶韌帶之間間隙（如圖26），間隙打開后距緊貼骶骨表面切除骶韌帶（如圖27）；繼續(xù)分離主韌帶與周圍組織間隙，裸化并暴露主韌帶（如圖28），距子宮旁3 cm處凝切主韌帶（如圖29）。

4.7 切除子宮

在宮頸下方距宮頸病灶最外緣2 cm處以可吸收線貫穿陰道前后壁，縫合后打結(jié)扎緊（如圖30），避免切開時盆腔內(nèi)暴露宮頸；在縫線下方環(huán)狀切斷陰道（如圖31～32），子宮隨之切除，自陰道取出。

4.8 縫合陰道斷端

可予無鹽水沖洗腹盆腔，在水中檢查有無活動出血，吸凈積液，再予生理鹽水沖洗盆腹腔，并反復(fù)檢查手術(shù)野有無活動性出血?？晌站€連續(xù)縫合陰道殘端，由于宮頸癌手術(shù)陰道壁切除較多，在單孔機(jī)器人下有時縫合困難，可經(jīng)陰道縫合，以降低縫合難度，但縫合完畢后需用機(jī)器人視野檢查是否縫合到膀胱。單孔機(jī)器人因?yàn)橹挥心毑恳粋€切口，放置引流困難，可經(jīng)陰道殘端放置一個“T管”或尿管充當(dāng)引流。

4.9 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)

4.9.1 保持引流管通暢

該手術(shù)含有淋巴結(jié)切除，術(shù)后滲出液比較多，因此務(wù)必保持引流管的通暢，術(shù)后注意每日觀察引流液的量和顏色。一般引流量在100 ml以內(nèi)可以拔除引流管，術(shù)后注意低蛋白飲食，減少淋巴排液。

4.9.2 注意監(jiān)測生命體征

特別是老年患者，術(shù)后補(bǔ)液量和速度都應(yīng)控制在合理的范圍內(nèi)，注意心肺功能的監(jiān)測。

4.9.3 抗生素預(yù)防性應(yīng)用

常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素至術(shù)后24～48 h。觀察體溫和血象變化。

4.9.4 飲食

術(shù)后排氣后可以進(jìn)食流質(zhì)，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。其后根據(jù)排氣排便情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行飲食調(diào)整。

4.9.5 預(yù)防止下肢血栓形成

鼓勵患者早期下床活動，進(jìn)行雙下肢氣壓治療。進(jìn)行術(shù)后血栓風(fēng)險評分，高危評分者給予藥物預(yù)防治療。

5 手術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防

目前機(jī)器人宮頸癌手術(shù)主要術(shù)中并發(fā)癥為腸道損傷（0.50%～0.76%）[17]，膀胱和輸尿管損傷（0.4%～2.5%）[18]，血管損傷（0.59%～1.73%），神經(jīng)損傷（0.14%～1.93%）[19]。經(jīng)本中心研究發(fā)現(xiàn)，單孔機(jī)器人術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率并未高于多孔機(jī)器人，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，發(fā)現(xiàn)損傷及時處理，患者術(shù)后往往預(yù)后良好。對于術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后通過患者主訴、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查及時發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)積極與患者及家屬進(jìn)行坦誠的溝通并及時處理[20]。

5.1 腸道損傷

腸道損傷分為熱損傷和割裂傷。對于熱損傷，若僅僅損傷腸脂垂或腸系膜，無明顯出血，一般無需特殊處理；若腸表面有明顯熱損傷痕跡（腸管表面發(fā)白），可予2-0或3-0腸線在熱損傷部位做一8字縫合。對于割裂傷，在切口部位予2-0或3-0腸線進(jìn)行間斷縫合；若損傷切口較長，可請普外科醫(yī)生術(shù)中協(xié)助縫合，縫合結(jié)束后可將縫合部位放置于生理鹽水中，檢查縫合部位的氣密性。術(shù)后患者需通氣后進(jìn)食。

5.2 膀胱損傷

術(shù)中膀胱損傷多發(fā)生于多次剖宮產(chǎn)術(shù)后或盆腔粘連嚴(yán)重的患者中，術(shù)中下推膀胱時未找到明顯界限及間隙，下推膀胱時未緊貼宮頸及陰道壁，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱損傷。膀胱損傷術(shù)中需及時發(fā)現(xiàn)，比較明顯的跡象為尿袋如氣球般膨脹，此時需及時尋找膀胱受損部位。若未尋找到明顯破損部位，可經(jīng)膀胱美藍(lán)試驗(yàn)協(xié)助尋找膀胱破損部位，找到破損部位后予3-0腸線進(jìn)行間斷縫合創(chuàng)面。若損傷部位膀胱組織較薄，在第一層縫合完畢后，可繼續(xù)進(jìn)行包埋加固縫合創(chuàng)面，避免術(shù)后膀胱漏。術(shù)后一般留置尿管不少于1周。

5.3 尿管損傷

術(shù)中尿管損傷同樣可分為熱損傷和斷裂傷，熱損傷一般術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，往往術(shù)后由于陰道殘端漏尿或術(shù)后B超提示輸尿管及腎盂擴(kuò)張得以發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)中，若手術(shù)范圍大，輸尿管裸化較為充分，膀胱角未充分分離，膀胱陰道間隙分離不滿意，術(shù)中可留置雙J管，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的熱損傷，術(shù)后放置雙J管往往能夠治療熱損傷，對于發(fā)生在膀胱角部位的輸尿管熱損傷，放置雙J管有時仍然不能解決問題，需要行輸尿管再植。輸尿管術(shù)中斷裂傷往往由于術(shù)中粘連嚴(yán)重及操作不仔細(xì)引起，但術(shù)中一般容易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后可請泌尿外科醫(yī)生行輸尿管損傷的修復(fù)和吻合，術(shù)后可放置雙J管，患者一般預(yù)后較好。

5.4 血管損傷

微創(chuàng)手術(shù)中容易損傷的血管一般為髂外靜脈、髂總靜脈以及腔靜脈。對于盆腔部位大靜脈的損傷，一般在微創(chuàng)下縫合較為容易，常用5-0 Prolene線進(jìn)行縫合，縫合時注意盡量避免牽拉和撕扯以免擴(kuò)大破損部位。對于縫合后仍有出血的血管，必要時可予血管夾鉗夾部分血管壁進(jìn)行止血。發(fā)生腔靜脈損傷時，往往出血量較大，需要助手密切配合，吸引器充分吸取出血，暴露損傷部位，便于術(shù)者縫合。對于縫合困難的患者，單孔手術(shù)的一個優(yōu)勢是可以借用臍部單孔在直視下對損傷部位進(jìn)行縫合。若出血量較大，考慮婦產(chǎn)科醫(yī)生止血困難，術(shù)中應(yīng)及時請血管外科醫(yī)生協(xié)助修補(bǔ)損傷的血管。

5.5 神經(jīng)損傷

宮頸癌手術(shù)中最容易發(fā)生損傷的神經(jīng)為閉孔神經(jīng)，損傷部位往往為神經(jīng)的兩端。術(shù)中需及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，若出現(xiàn)神經(jīng)損傷，可充分游離神經(jīng)損傷的斷端，借助機(jī)器人鏡頭對損傷的神經(jīng)進(jìn)行縫合，一般可予7-0 Prolene線進(jìn)行神經(jīng)縫合。術(shù)后給予患者營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，患者往往預(yù)后良好。若術(shù)中縫合神經(jīng)困難或不滿意，可請骨創(chuàng)傷科醫(yī)生對神經(jīng)進(jìn)行縫合修補(bǔ)。

6 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，注意觀察患者生命體征變化、引流液量及性狀、尿量、尿液顏色、注意出入量的平衡、傷口恢復(fù)情況等。術(shù)后第1 d或第2 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，排氣后可逐步恢復(fù)飲食，并給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，注意糾正低蛋白血癥；高齡患者術(shù)后積極翻身拍背，囑患咳嗽、咳痰，并予霧化及化痰治療；囑患者早期下床活動，預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24～48 h常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療；宮頸癌術(shù)后一般留置尿管2周，拔尿管前可適當(dāng)鍛煉患者膀胱功能，拔尿管前常規(guī)檢測患者殘余尿，<100 ml可予以拔除，>100 ml則繼續(xù)留置尿管。對于合適的患者，可應(yīng)用 ERAS 方案加快術(shù)后康復(fù)。

7 隨訪

單孔機(jī)器人手術(shù)治療子宮頸癌的術(shù)后隨訪同其他手術(shù)方式。

8 單孔機(jī)器人宮頸癌手術(shù)展望

綜上所述，單孔機(jī)器人宮頸癌手術(shù)雖然有一定操作難度，但其難度明顯小于單孔腹腔鏡，其腕式、多維度運(yùn)動的存在能夠降低手術(shù)難度。關(guān)鍵術(shù)者在術(shù)中操作時需動作輕柔，多利用手腕的運(yùn)動，減少大幅度地調(diào)節(jié)機(jī)械臂，加強(qiáng)和助手的溝通和交流，使其更好地參與手術(shù)，達(dá)到精準(zhǔn)化及微創(chuàng)化治療婦科疾病的目的，易于為醫(yī)生及患者接受，便于推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。目前隨著達(dá)芬奇Xi和SP機(jī)器人系統(tǒng)的引進(jìn)，單孔機(jī)器人手術(shù)難度會進(jìn)一步降低，國內(nèi)也有多家機(jī)器人公司研發(fā)了自己的單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，相信在不遠(yuǎn)的將來，單孔機(jī)器人手術(shù)會被更多地應(yīng)用于宮頸癌的手術(shù)治療中。

《單孔機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸惡性腫瘤中國專家共識（2023版）：附視頻》專家組

執(zhí)筆專家：

高京海（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

孟元光（中國人民解放軍總醫(yī)院）

陳必良（西安市人民醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

討論專家：（按姓氏音序排列）

蔡麗萍（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

陳必良（西安市人民醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

高京海（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

紀(jì) 妹（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

孟元光（中國人民解放軍總醫(yī)院）

孫 靜（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院）

王海琳（西安國際醫(yī)學(xué)中心）

王 育（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院）

張 蔚（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）

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