機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療輸尿管中下段狹窄的初步體會

翟新宇 談鳴岳 葛旻垚 萬眾 徐東亮

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療輸尿管中下段狹窄的可行性和有效性。方法：回顧性分析2020年11月—2021年9月收治8例輸尿管中下段狹窄患者的臨床資料，其中4例為結(jié)石手術(shù)后引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，2例為盆腔手術(shù)后引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，1例為輸尿管多發(fā)息肉引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，1例為先天性巨輸尿管癥。左側(cè)6例，右側(cè)2例，中段4例，下段4例。2例患者術(shù)前行腎穿刺造瘺術(shù)。輸尿管狹窄平均長度為（2.31±0.65）cm。8例患者中4例行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)，4例行機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，均為經(jīng)臍單孔入路。結(jié)果：8例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間為（98.13±18.41）min，術(shù)中出血量為（29.38±9.04）ml，平均住院天數(shù)為（5.75±1.28）d。圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均隨訪6個月，患者腎積水均較術(shù)前明顯減輕，患腎功能明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中下段狹窄安全、有效。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；輸尿管狹窄

中圖分類號 R695 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0525-08

Preliminary experience of robot-assisted single-port laparoscopic surgery in the treatment of middle and lower ureteral stricture

ZHAI Xinyu， TAN Mingyue， GE Minyao， WAN Zhong， XU Dongliang

（Urology Center， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

Abstract Objective： To evaluate the safety and efficacy of robot-assisted single-port laparoscopic surgery in the treatment of middle and lower ureteral stricture. Methods： The clinical data of 8 patients with middle/lower ureteral stricture admitted in our hospital from November 2020 to September 2021 were analyzed retrospectively. Among them， 4 cases were secondary ureteral stricture caused by stone operation， 2 cases were secondary ureteral stricture caused by pelvic operation， 1 case was secondary ureteral stricture caused by multiple ureteral polyps， and 1 case of congenital giant ureter. There were 6 cases on the left side， 2 cases on the right side， 4 cases in the middle segment and 4 cases in the lower segment. 2 patients underwent nephrostomy before surgery. The average length of ureteral stricture was（2.31±0.65）cm. 4 cases underwent robot-assisted single-port laparoscopic ureteroureterostomy， and another 4 cases underwent robot-assisted single-port laparoscopic ureteral reimplantation.?Results： All surgeries were completed successfully with no conversion to open surgery. The average operative time was（98.13±18.41）min， with the average intraoperative blood loss of （29.38±9.04）ml and the average hospital stay of（5.75±1.28）d. There were no obvious complications found during perioperative period. The hydronephrosis was significantly relieved and the renal function was significantly improved in the follow-up（average， 6 months）. Conclusion： Robot-assisted single-port laparoscopic surgery is safe and effective in the treatment of middle and lower ureteral stricture.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopic surgery; Ureteral stricture

收稿日期：2022-06-20 錄用日期：2022-12-03

Received Date： 2022-06-20 Accepted Date： 2022-12-03

通訊作者：徐東亮，Email：Dr_xudongliang@163.com

Corresponding Author： XU Dongliang， Email： Dr_xudongliang@163.com

引用格式：翟新宇，談鳴岳，葛旻垚，等. 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療輸尿管中下段狹窄的初步體會[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：525-532.

Citation： ZHAI X Y， TAN M Y， GE M Y， et al. Preliminary experience of robot-assisted single-port laparoscopic surgery in the treatment of middle and lower ureteral stricture[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery，? 2023， 4（6）： 525-532.

輸尿管狹窄是指各種因素導(dǎo)致的輸尿管管腔變細(xì)，進(jìn)而引起尿路梗阻、尿液排泄功能障礙，從而導(dǎo)致腎臟積水、慢性疼痛甚至腎功能異常[1-2]。常見的原因主要有：醫(yī)源性損傷、外源性壓迫、惡性腫瘤、先天性疾病等[3]。輸尿管狹窄的病因、位置和長度不同，其治療的方式也完全不同。外科手術(shù)是治療輸尿管中下段狹窄的重要手段，而輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)被認(rèn)為是治療輸尿管中下段狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。手術(shù)方式從最初的開放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀等優(yōu)點(diǎn)，其在輸尿管狹窄的重建修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛[5]。作為單孔腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)合，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的重大突破，但由于受操作空間的限制，目前該技術(shù)僅局限于腎盂成形術(shù)[6-7]，尚無應(yīng)用達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)聯(lián)合單孔腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管中下段狹窄的相關(guān)報(bào)道。本中心自2020年11月開始探索運(yùn)用機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)修復(fù)輸尿管中下段狹窄，至今已順利完成8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入8例患者，包括男性患者6例，女性患者2例，平均年齡（47.86±16.13）歲。其中4例患者為結(jié)石術(shù)后引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，2例患者為盆腔術(shù)后引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，1例為輸尿管多發(fā)息肉引起的繼發(fā)性輸尿管狹窄，1例為先天性巨輸尿管癥。左側(cè)6例，右側(cè)2例，中段4例，下段4例。2例患者術(shù)前行腎穿刺造瘺術(shù)。輸尿管狹窄平均長度為（2.31±0.65）cm（見表1）。所有患者入院時(shí)均合并有同側(cè)腎臟積水。入院后所有患者行血肌酐、CT尿路造影（CT Urogram，CTU）、順行或逆行輸尿管造影及核素腎顯像來明確狹窄位置、長度及腎臟功能。8例患者術(shù)前患腎平均腎小球?yàn)V過率為（21.55±2.02）ml/min，血肌酐為（89.25±12.74）μmol/L（見表2）。

1.2 手術(shù)方法

患者采用針?biāo)帍?fù)合全身麻醉，取平臥位，置入18F雙腔導(dǎo)尿管。常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)臍作一4.5～5.0 cm大小縱形切口，置入切口保護(hù)套后連接單孔腹腔鏡裝置，建立CO2人工恒壓氣腹，氣腹壓力為10 mmHg。放置30°鏡頭，觀察腹腔粘連情況。調(diào)整為Trendelenburg體位，連接達(dá)芬奇Xi機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)，置入雙極鉗及單極剪，調(diào)整操作器械使鏡頭及兩側(cè)操作臂呈三角分布（如圖1）。將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，進(jìn)入腹膜后間隙，游離出輸尿管，上下充分游離輸尿管狹窄部位。4例患者輸尿管中段狹窄，狹窄長度在2～3 cm，行輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)：在距輸尿管狹窄段遠(yuǎn)近兩端0.5 cm處離斷輸尿管，近端輸尿管見尿液流出，遠(yuǎn)端輸尿管管腔探查正常后，按Y-V縫合法適當(dāng)修剪遠(yuǎn)、近兩端輸尿管，在6、12點(diǎn)處用4-0可吸收縫線將遠(yuǎn)、近兩端輸尿管各縫合一針，用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入F6雙J管一根，間斷縫合輸尿管斷端（如圖2A～D）。

4例患者因輸尿管狹窄段距膀胱<2 cm，擬行輸尿管膀胱再植術(shù)。麻醉、體位、連接達(dá)芬奇Xi單孔腹腔鏡系統(tǒng)及游離輸尿管步驟同前。用Hem-o-lok結(jié)扎輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端，在距擴(kuò)張和狹窄交界處0.5 cm處離斷輸尿管，近端輸尿管可見尿液流出證實(shí)近端輸尿管管腔通暢。在膀胱外側(cè)壁切開1 cm小口，于6點(diǎn)處縫合輸尿管和膀胱一針，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6雙J管一根 ，一端置入腎盂，一端置入膀胱，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管與膀胱全層。在膀胱內(nèi)注入生理鹽水證實(shí)有無漏尿（如圖2E～H）。手術(shù)結(jié)束，留置腹腔引流管一根。圍手術(shù)期用左氧氟沙星預(yù)防尿路感染。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。平均手術(shù)時(shí)間為（98.13±18.41）min，術(shù)中出血量（29.38±9.04） ml，術(shù)后疼痛評分為（2.00±0.76） 分，

引流管均于術(shù)后2～3 d拔除，平均住院時(shí)間為（5.75±1.28） d。所有患者無1例發(fā)生出血及尿漏，雙J管于術(shù)后2個月拔除（見表3）。術(shù)后3個月CTU復(fù)查泌尿系，所有患者輸尿管引流通暢，腎積水明顯減輕（如圖3），腎造瘺患者拔除造瘺管。術(shù)后半年復(fù)查核素腎顯像，腎小球?yàn)V過率為（28.63±2.91） ml/min，較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P<0.05），術(shù)后血肌酐為（84.25±7.87）μmol/L，與術(shù)前相比無明顯差異（見表2）。

3 討論

近年來，輸尿管狹窄的發(fā)生率急劇上升，這主要與輸尿管鏡的廣泛使用有關(guān)，輸尿管鏡手術(shù)后狹窄的發(fā)生率為1%～11%[8]，其引起狹窄的因素主要與結(jié)石嵌頓時(shí)間長導(dǎo)致輸尿管相對缺血以及術(shù)中輸尿管損傷伴尿外滲、熱損傷有關(guān)[9]。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石嵌頓11個月，患者術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的比例為24%[10]。除了內(nèi)鏡手術(shù)外，盆腔手術(shù)尤其是婦科手術(shù)引起的輸尿管狹窄也較為常見。研究發(fā)現(xiàn)在婦科手術(shù)中，醫(yī)源性輸尿管損傷的比例為0.5%～2.5%[11]。此外還有一些罕見的原因會導(dǎo)致輸尿管狹窄，如巨輸尿管癥、腔靜脈后輸尿管、腹膜后纖維化、腹主動脈瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等[12]。本研究中，5例患者輸尿管狹窄與內(nèi)鏡治療相關(guān)，2例與盆腔手術(shù)相關(guān)，1例患者為先天性輸尿管狹窄。相比于先天性輸尿管狹窄，臨床醫(yī)生往往選擇腔內(nèi)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄，如輸尿管球囊擴(kuò)張、輸尿管內(nèi)鏡下切開、長期留置輸尿管支架等，原因是此類手術(shù)操作簡單、恢復(fù)快[13]。Byun S S等人[14]研究結(jié)果表明，球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄在12個月和36個月的成功率分別為67%和57%。Hafez K S等人[15]對各種形式的輸尿管內(nèi)切開術(shù)進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種術(shù)式的成功率為60%～86%。近期報(bào)道的一種新型覆膜金屬內(nèi)支架治療輸尿管狹窄的成功率為73.6%[16]。這類手術(shù)雖然操作簡單，但遠(yuǎn)期效果欠佳，尤其是對于多次進(jìn)行過腔內(nèi)治療及狹窄段>1 cm的患者而言，發(fā)生再次狹窄的可能性非常高[17]。輸尿管重建術(shù)治療輸尿管狹窄的成功率高達(dá)91%～100%，被認(rèn)為是治療輸尿管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。以往的手術(shù)方式多以開放手術(shù)為主，雖然成功率可以保證，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，其在輸尿管重建手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛。自1992年第一例腹腔鏡下輸尿管重建術(shù)成功實(shí)施以來[19]，至今多項(xiàng)臨床研究均已證實(shí)腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。但是這類手術(shù)需要大量的精密縫合，這對術(shù)者的縫合技巧以及手腕的穩(wěn)定性提出了更高的要求，一定程度限制了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有可放大10倍的3D手術(shù)視野、生理震顫自動過濾功能，并具有7個自由度旋轉(zhuǎn)功能，大大降低了精密縫合的難度，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，且有助于減輕術(shù)者疲勞。研究證實(shí)，機(jī)器人輔助手術(shù)所需的縫合時(shí)間僅為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)縫合時(shí)間的一半，療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)[20]。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)的理念推向了另外一個高度，更加符合現(xiàn)代人的審美需求[21]。目前，這種技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科的各類手術(shù)中，如前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)等。術(shù)者在機(jī)器人單孔手術(shù)上已積累了大量的經(jīng)驗(yàn)[22-25]，但該技術(shù)在輸尿管重建手術(shù)中的應(yīng)用似乎并未得到廣泛推廣，這與重建手術(shù)中許多不確定因素有關(guān)。本團(tuán)隊(duì)在這方面做了一定的探索，以期驗(yàn)證機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)在輸尿管重建手術(shù)中的有效性與安全性。

本中心自2020年11月—2021年9月，已完成機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡輸尿管重建手術(shù)8例，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。術(shù)中雖然無法完全避免機(jī)器人單孔技術(shù)的“筷子效應(yīng)”，但是隨著熟練程度的加深，器械與器械相互干擾的情況會越來越少，整體的手術(shù)時(shí)間比以往研究中機(jī)器人多孔手術(shù)時(shí)間無明顯延長。相比多孔手術(shù)中需建立多個通道，單孔手術(shù)僅需建立一個通道，建立通道的時(shí)間明顯縮短，同時(shí)在建立通道后可以直觀地觀察腹腔情況，減少了因建立多個通道造成腹腔臟器意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對于一些曾經(jīng)有過腹部手術(shù)史的患者，單孔手術(shù)的切口選擇較為靈活，臍部正中縱行切口、橫行切口或臍下腹直肌外緣處切口，可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣與曾經(jīng)手術(shù)瘢痕進(jìn)行綜合考慮合理選擇。單孔手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的優(yōu)勢在本研究中比較明顯，手術(shù)患者均在術(shù)后1 d恢復(fù)腸道功能，術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管順利出院。術(shù)后復(fù)查影像學(xué)，均提示腎積水明顯減輕，腎臟功能有所恢復(fù)，8例患者對手術(shù)的效果滿意度高。從手術(shù)技巧方面，本團(tuán)隊(duì)做了如下總結(jié)：①輸尿管重建手術(shù)的成功關(guān)鍵在于保證輸尿管血供，在游離輸尿管的時(shí)候不宜將輸尿管表面的脂肪與結(jié)締組織完全游離，在不影響吻合的情況下，應(yīng)留盡留。②輸尿管吻合時(shí)要做到無張力、無漏尿。本研究中患者的輸尿管狹窄長度為2～3 cm，

切除狹窄段后吻合并無明顯張力。如果狹窄段過長，可以將膀胱懸吊于腰大肌上或者截取自身舌黏膜或頰黏膜進(jìn)行修補(bǔ)[26]，甚至可以考慮用回腸或者闌尾代輸尿管的方法[27]。③本研究未進(jìn)行抗返流機(jī)制重建，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腎盂腎炎的情況。常規(guī)的抗返流機(jī)制重建有兩種：一是膀胱黏膜下“隧道法”，二是輸尿管乳頭插入法[28]。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，這兩種方法都會犧牲2～3 cm的輸尿管長度，容易造成輸尿管吻合口的張力變大，影響手術(shù)效果。④輸尿管端端吻合過程中，需要注意輸尿管是否有扭轉(zhuǎn)，確保輸尿管與輸尿管斜面保持一致。輸尿管膀胱吻合時(shí)，同樣要保證輸尿管無扭轉(zhuǎn)，以及輸尿管黏膜與膀胱黏膜相吻合的方式。⑤單孔技術(shù)使得手術(shù)的操作空間相對狹小，器械與器械容易互相影響，因此建議整個手術(shù)的實(shí)施由有機(jī)器人單孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者執(zhí)行，同時(shí)助手也需有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡治療輸尿管中下段狹窄是可行且安全有效的，但由于本研究中病例數(shù)目較少，缺乏長期的隨訪研究，需要更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。隨著機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管重建手術(shù)領(lǐng)域的技術(shù)難題將會被逐一攻克，其臨床應(yīng)用將會越來越廣泛。

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