十全大補(bǔ)湯加減聯(lián)合濕性愈合療法治療老年難愈性壓瘡的療效及對(duì)炎癥因子水平的影響*

周 暉,張小玲,王招弟

(鄭州市中心醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)病區(qū),河南 鄭州450007)

難愈性壓瘡又稱壓力性損傷,是長期臥床患者常見并發(fā)癥之一,以老年患者多見,是由于患者活動(dòng)受限導(dǎo)致局部組織長時(shí)間受壓,持續(xù)性缺血、缺氧、營養(yǎng)不良等引起局部組織潰爛、缺血性壞死所致[1-2]。該病常發(fā)生于骶尾部、背部、臀部、足部及與器械接觸的部位[3-4]。壓力和剪切力均會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生,微環(huán)境、營養(yǎng)、組織灌注及合并癥等因素也會(huì)影響局部組織對(duì)壓力和剪切力的耐受能力,進(jìn)而增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì),壓瘡的發(fā)生率升高。據(jù)相關(guān)資料顯示,難愈性壓瘡呈現(xiàn)出高發(fā)生率,多見于臥病在床的老年人[6]。老年患者多存在基礎(chǔ)疾病多、免疫力差的特點(diǎn),容易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、感染等問題,故壓瘡愈合困難。為了提高老年難愈性壓瘡的治愈率,2018年3月—2021年9月,筆者采用十全大補(bǔ)湯加減聯(lián)合濕性愈合療法治療老年難愈性壓瘡46例,觀察其臨床療效及對(duì)炎癥因子水平的影響,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中心醫(yī)院收治的老年難愈性壓瘡患者92例,采用隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組。治療組46例,其中男27例,女19例;年齡60～89歲,平均(75.26±1.39)歲;病程5～6周,平均(5.55±0.39)周;面積3.2～5.8 cm2,平均(4.35±0.82) cm2;深度1.3～1.8 cm,平均(1.52±0.18) cm;壓瘡在骶尾部21例,髖部13例,踝部9例,足跟部2例,肘部1例。對(duì)照組46例,其中男25例,女21例;年齡60～90歲,平均(74.89±1.57)歲;病程5～6周,平均(5.60±0.35)周;面積3.0～5.9 cm2,平均(4.43±0.90) cm2;深度1.2～1.8 cm,平均(1.50±0.19) cm;壓瘡在骶尾部20例,髖部14例,踝部7例,足跟部3例,肘部2例。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用皮膚科學(xué)》[7]中壓瘡的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ期:表皮及部分真皮缺失,無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍,或含血清水皰。Ⅲ期:全皮層缺失,傷口可見皮下脂肪組織,但未達(dá)骨、肌腱或肌肉。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者;③年齡60～90歲者;④創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間>5周者;⑤血紅蛋白>90 g/L,血清白蛋白>30 g/L者;⑥對(duì)本次研究使用藥物不過敏者;⑦患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肝、腎等臟器惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③有嚴(yán)重免疫缺陷病者;④各種急危重癥患者;⑤有精神類疾病、無法正常溝通交流者;⑥血管堵塞患者;⑦不能完成試驗(yàn)全過程者。

4 治療方法

兩組患者治療前均進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),同時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織。后給予注射用頭孢曲松鈉(由山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20043214,1.0 g/支)1.0 g溶于10 mL滅菌注射用水中,靜脈注射,注射時(shí)間2～4 min,連續(xù)治療3 d。

對(duì)照組采用碘伏消毒液消毒創(chuàng)面周圍正常皮膚,以生理鹽水沖凈創(chuàng)面及周圍皮膚,蘸干創(chuàng)面;后給予濕性愈合療法,在創(chuàng)面涂抹清創(chuàng)膠,再用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面,控制感染,充分引流滲出液,外敷料使用泡沫敷料包裹,平衡創(chuàng)面濕度、溫度,根據(jù)滲液量2～5 d換藥1次。同時(shí)使用氣墊床,每隔1～2 h定時(shí)翻身,輕柔按摩受壓部位正常皮膚。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用十全大補(bǔ)湯加減,藥物組成:人參20 g,熟地黃15 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,黃芪10 g,肉桂5 g,天麻5 g,半夏5 g,炙甘草10 g。每日1劑,水煎,早晚飯后30 min口服,連服30 d。

兩組均于連續(xù)治療30 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,采用臺(tái)式低速冷凍離心機(jī)(由湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn),型號(hào)TDL5M)以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心15 min,留取血清。采用雙抗體夾心法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC),試劑盒由武漢默沙克生物有限公司提供;采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平,試劑盒由上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司提供;采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),抗凝劑與血液比例為1∶4,測(cè)定前充分混勻,紅細(xì)胞沉降率標(biāo)本在采血后3 h內(nèi)測(cè)定,室溫18～25 ℃。②取患者壓瘡部位的體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),計(jì)算治療10 d、11～15 d、16～25 d、26～30 d的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率。③觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及抗生素使用時(shí)間對(duì)比。④采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[9]對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,總分為10分。0分表示無痛;3分以下表示有輕微的疼痛,能夠忍受;4～6分表示疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分表示疼痛強(qiáng)烈,且難以忍受。分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。⑤采用歐洲癌癥治療研究組織制定的生命質(zhì)量測(cè)定量表(quality of life questionnare-core 30,QLQ-C30)[10]對(duì)兩組患者軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)等5個(gè)功能領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)分,得分越高表明生活質(zhì)量越好。⑥觀察兩組患者治療期間感染、疼痛、紅腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:創(chuàng)面結(jié)痂脫落。顯效:創(chuàng)面干燥、無分泌物,潰瘍面縮小,有新鮮肉芽組織生長。好轉(zhuǎn):創(chuàng)面滲出物減少,潰瘍面無擴(kuò)大。無效:創(chuàng)面滲出物未減少,潰瘍無變化成擴(kuò)大。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.22,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組老年難愈性壓瘡患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平對(duì)比

治療后,兩組WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF水平均明顯降低,ESR水平均明顯升高,且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組老年難愈性壓瘡患者治療前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平

8.3 兩組治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率對(duì)比

治療10 d后,治療組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療11～15 d、16～25 d、26～30 d,兩組細(xì)胞轉(zhuǎn)陰率分別對(duì)比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組老年難愈性壓瘡患者治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率對(duì)比

8.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和抗生素使用時(shí)間對(duì)比

治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和抗生素使用時(shí)間均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年難愈性壓瘡患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和抗生素使用時(shí)間對(duì)比

8.5 兩組治療前后VAS和QLQ-C30評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組VAS評(píng)分均明顯降低,QLQ-C30評(píng)分均明顯升高,且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組老年難愈性壓瘡患者治療前后VAS和QLQ-C30評(píng)分對(duì)比 分,

8.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=3.03,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 兩組老年難愈性壓瘡患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 例

9 討 論

壓瘡多發(fā)于老年人中,尤其是老年癱瘓、痔瘡患者,由于疾病的原因需要長期臥床,發(fā)生壓瘡的概率極高[12]。非疾病因素也會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生,如壓力因素導(dǎo)致皮膚長期遭受垂直的壓力、剪切力或皮膚與床單發(fā)生摩擦力等均會(huì)發(fā)生壓瘡[13-14]。該病的傳統(tǒng)治療方式是清創(chuàng)治療,采用超聲波或機(jī)械清創(chuàng)進(jìn)行壞死組織的清除,以此達(dá)到治療的目的。若壓瘡面積過大,則選擇健康皮膚進(jìn)行皮瓣修復(fù),促進(jìn)愈合[15-16]。本次研究采用的濕性愈合療法能根據(jù)患者不同創(chuàng)面程度進(jìn)行調(diào)整,有效自溶清創(chuàng),且使創(chuàng)面處于相對(duì)封閉的環(huán)境,隔絕空氣中的微生物,降低創(chuàng)面感染的概率,為創(chuàng)面的愈合提供相對(duì)的濕度與溫度[17];此外,最外層的泡沫敷料能透過半透膜看出創(chuàng)面的滲出情況,避免打開創(chuàng)面進(jìn)行觀察,降低感染概率[18]。

中醫(yī)學(xué)的整體觀念、辨證論治在治療老年難愈性壓瘡方面具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)無慢性難愈性壓瘡疾病一說,后人用瘡瘍概括一切外科疾病,且根據(jù)病變?cè)谄?、肉、脈、筋骨的不同部位來劃分表里陰陽。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,瘡瘍以腫痛為主要癥狀,潰瘍階段則多以潰爛流膿及機(jī)體組織損傷為主要癥狀,這一特點(diǎn)與慢性難愈性壓瘡相似。難愈性壓瘡在陰陽八綱中屬陰,多為感受病邪后,正氣虛衰,氣血不充,在邪正相爭過程中,正不勝邪,以病邪占優(yōu)勢(shì)地位,臨床表現(xiàn)為舌淡白、脈細(xì)而小、倦怠乏力、形體瘦弱、面容憔悴、創(chuàng)面久不愈合。十全大補(bǔ)湯出自《太平惠民和劑局方》,具有溫補(bǔ)氣血的功效,主治氣血不足、飲食減少、久病體虛、腳膝無力、面色萎黃、精神倦怠、瘡瘍不斂。本次研究采用十全大補(bǔ)湯加減,方中人參、熟地黃相配,益氣養(yǎng)血;茯苓寧心安神,不傷正氣,在方中起著調(diào)養(yǎng)的作用;白術(shù)歸脾胃經(jīng),具有健脾益氣、除濕益燥的作用;川芎辛溫香燥,走而不守,上行可達(dá)巔頂、入血分,下行可達(dá)血海,活血祛瘀,被稱為血中之氣藥;當(dāng)歸既能補(bǔ)血,又可活血;白芍養(yǎng)陰生津,緩解疼痛;黃芪歸肺、脾、肝、腎經(jīng),具有補(bǔ)益氣血的作用;肉桂歸脾胃經(jīng),具有補(bǔ)元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈的功效;天麻歸肝經(jīng),平肝息風(fēng),祛風(fēng)止痛;半夏燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié);炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸具有補(bǔ)血作用、改善血液循環(huán)、抗血栓的作用[19];白術(shù)有抗炎的作用,能促進(jìn)造血功能,抑制血小板凝聚,促進(jìn)蛋白質(zhì)的生成[20];黃芪具有提高機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)血糖的作用[21];天麻具有抗炎作用,可促進(jìn)新陳代謝[22];半夏具有抗?jié)?、抗炎的作用[23]。諸藥合用,調(diào)節(jié)氣機(jī),疏通氣血,使氣血雙補(bǔ)。

WBC是人體與疾病斗爭的“衛(wèi)士”。當(dāng)有病菌入侵機(jī)體時(shí),WBC可通過變形穿過毛細(xì)血管壁集中到病菌入侵部位吞噬病菌。WBC總數(shù)的升高既有生理上的原因也有病理上的原因,其水平和機(jī)體感染程度呈正相關(guān)[24]。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后WBC計(jì)數(shù)較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)。CRP是反應(yīng)患者炎癥活動(dòng)的有效指標(biāo),是許多疾病使用抗生素治療的依據(jù)。CRP持續(xù)升高表示炎癥無好轉(zhuǎn),這也預(yù)示著患者病情日趨嚴(yán)重。VEGF能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,增加血管通透性,有促進(jìn)血管再生的功能,是創(chuàng)面恢復(fù)的重要因子。bFGF能促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長,其與靶細(xì)胞上的受體結(jié)合而發(fā)生作用,因此,細(xì)胞內(nèi)合成的bFGF需分泌至細(xì)胞外才能發(fā)揮生物學(xué)作用,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合及組織再生。血漿中紅細(xì)胞的比重較大,ESR是受重力作用影響出現(xiàn)自然下沉,正常情況下下沉十分緩慢,病理情況下會(huì)明顯增快,其能反應(yīng)各種炎癥變化和貧血現(xiàn)象。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后CRP、VEGF和bFGF水平均較對(duì)照組顯著降低(P<0.01),ESR較對(duì)照組顯著升高(P<0.01),提示十全大補(bǔ)湯加減聯(lián)合濕性愈合療法能夠降低老年難愈性壓瘡患者的炎癥水平,促進(jìn)血管再生及創(chuàng)面愈合。IL-6也是反應(yīng)炎癥的有效因子,其水平與炎癥程度呈正相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后IL-6較對(duì)照組顯著降低(P<0.01),此與王艷等[25]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明,十全大補(bǔ)湯加減聯(lián)合濕性愈合療法治療老年難愈性壓瘡有較好療效,能有效降低炎癥因子水平,促進(jìn)血管再生及創(chuàng)面愈合,加快細(xì)菌轉(zhuǎn)陰速度,降低感染率,緩解疼痛,提高患者生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)少。