逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果

張印,謝宗鵬,喬宗瑞,郝曉

(南陽市第一人民醫(yī)院 骨一科,河南 南陽 473000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見的關(guān)節(jié)退行性病變,主要由于膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥反應(yīng)及慢性勞損所導(dǎo)致。該病好發(fā)于老年群體,臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛及功能受限,且具有病程長、易反復(fù)的特性,影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前,對(duì)于該病主要采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過人工假體替換患者受損關(guān)節(jié),以改善患者臨床癥狀。但有研究顯示,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者即便僅一側(cè)發(fā)病,但患側(cè)畸形、功能衰退等也可能導(dǎo)致健側(cè)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)學(xué)變化,造成穩(wěn)定性降低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加等[3]。雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是對(duì)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療,以徹底改善患者膝關(guān)節(jié)功能,但該術(shù)式存在手術(shù)切口大、出血量大的不足,且患者術(shù)后恢復(fù)周期較長[4]。因此,臨床還需配合其他相應(yīng)治療,以進(jìn)一步提升臨床效果,促進(jìn)患者康復(fù)。國外研究報(bào)道,生物力學(xué)主要依賴于關(guān)節(jié)正常軟組織結(jié)構(gòu)及功能,各種膝關(guān)節(jié)軟組織損傷或結(jié)構(gòu)改變均可造成生物力學(xué)紊亂,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。由此可見,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者生物力學(xué)恢復(fù)是治療的重點(diǎn)。近年來中醫(yī)藥在骨科疾病中的治療作用顯著,通過辨病、辨證結(jié)合治療可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”范疇,病機(jī)在于風(fēng)寒濕外邪侵襲,阻滯脈絡(luò)[7]。因此對(duì)于該病的主要治療原則為逐淤通絡(luò),溫陽散寒。逐瘀生骨湯是由黃芪、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)等12味中藥組成,全方可起到祛瘀散寒、通絡(luò)活血的效果。本研究旨在分析逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年6月至2022年6月南陽市第一人民醫(yī)院收治的90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組接受雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合逐瘀生骨湯治療。觀察組45例,男18例,女27例;病程1～5(2.90±0.65)a;年齡57～73(64.80±2.64)歲。對(duì)照組45例,男17例,女28例;病程1.5～5(3.10±0.57)a;年齡58～74(65.20±2.84)歲。兩組上述資料均衡性良好(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],并經(jīng)X線檢查確診;符合中醫(yī)痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為氣不足,肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,次癥為大關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)不利;舌質(zhì)暗,苔薄,脈沉細(xì)緩;②經(jīng)保守治療無效;③患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①基礎(chǔ)疾病控制不佳;②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;③結(jié)核引起的關(guān)節(jié)疼痛;④合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組

接受雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。患者取仰臥位,接受全身麻醉,定位髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,行10 cm創(chuàng)面切口,使髕骨外翻。切除骨贅、交叉韌帶等病變部位。采用指壓實(shí)驗(yàn)法評(píng)估患者軟組織狀態(tài)、屈伸狀況、松解情況。檢測(cè)患者力線,明確膝關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)外側(cè)狀況,評(píng)估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài),滿意后置入股骨、脛骨假體(Zimmer Inc.,國械注進(jìn)20183130329),不置換患者髕骨。置換完成后,完全止血,清洗切口,留置引流管(Spiggle&Theis Medizintechnik GmbH,國械注進(jìn)20163132703),逐層縫合完成手術(shù)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受逐瘀生骨湯治療。組方:延胡索30 g,黃芪25 g,杜仲、山楂、當(dāng)歸、丹參各20 g,骨碎補(bǔ)、生白芍、淫羊藿各15 g,補(bǔ)骨脂10 g,甘草、紅花各5 g。術(shù)后連用2周,停藥1周,隨訪再服用2周,5周為1個(gè)療程,共治療6個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:于患者治療3個(gè)月時(shí),參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[9],治愈,即患者膝關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消失,癥狀緩解程度超過90%;顯效,即患者膝關(guān)節(jié)屈伸無障礙,關(guān)節(jié)腫脹消失,疼痛有所緩解,癥狀緩解程度70%～90%;有效,即患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)有一定改善,關(guān)節(jié)腫脹消除,疼痛有一定緩解,癥狀緩解程度30%～70%;無效,即未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)X線下生物學(xué)指標(biāo):患者于治療前、治療3個(gè)月接受X線檢查,記錄Insall-Salvati指數(shù)(Insall-Salvati index,IS)、Blackburne-Peel指數(shù)(Blackburne-Peel index,BP)、髕骨指數(shù)(patellofemoral index,PFI)水平。IS即髕腱長度和髕骨最長軸的比值,其中髕腱長度為髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)距離,經(jīng)膝關(guān)節(jié)屈曲30°側(cè)位片測(cè)量得出,正常范圍為0.8～1.2,>1.2表示高位髕骨,<0.8提示低位髕骨。BP為髕骨關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)端到脛骨平臺(tái)水平垂直的距離與髕骨關(guān)節(jié)面的長度比值,正常范圍為0.54～1.06,<0.54時(shí)為低位髕骨。PFI為內(nèi)側(cè)髕骨關(guān)節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)間隙最短距離比值,>1.6則提示存在髕骨不穩(wěn)。(3)關(guān)節(jié)角:使用正電子發(fā)射及X射線計(jì)算機(jī)斷層成像系統(tǒng)PET/CT Biograph mCT S(20)(Siemens Medical Solutions USA,Inc.,國械注進(jìn)20173062264),行膝關(guān)節(jié)X線檢查,檢測(cè)股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角。(4)瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角:于患者治療前、治療3個(gè)月時(shí),接受X線檢查,患者仰臥于攝片臺(tái)上,膝關(guān)節(jié)分別置于20°、40°、70°、90°,X球管置于膝關(guān)節(jié)外側(cè),X板置膝內(nèi)側(cè)2 cm處,在X線股骨上標(biāo)出兩點(diǎn),重疊各角度X線的脛骨影像,畫出同位置點(diǎn)與點(diǎn)的連線,做垂直平分線,垂直平分線交點(diǎn)即為瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心點(diǎn),以0°順勢(shì)運(yùn)動(dòng)中心點(diǎn)的地面平行線為基礎(chǔ)線,做瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心點(diǎn)與基點(diǎn)連線,夾角即為瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角。評(píng)分表見表1。(5)膝關(guān)節(jié)功能:于患者治療前、治療3個(gè)月時(shí),采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS)[10]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能,包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)程度(18分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)肌力(10分)、穩(wěn)定性(10)6個(gè)維度,總分為各維度評(píng)分之和,膝關(guān)節(jié)功能與分值成正比。(6)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥(深靜脈血栓、切口感染等)及藥物不良反應(yīng)(腹瀉、惡心、嘔吐等)發(fā)生情況。

表1 瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較[n(%)]

2.2 X線下生物學(xué)指標(biāo)

觀察組治療前IS、BP、PFI指數(shù)相比對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后IS、BP、PFI指數(shù)降低,且觀察組上述指數(shù)比對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組X線下生物學(xué)指標(biāo)比較

2.3 關(guān)節(jié)角

治療前,兩組股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角降低,且觀察組上述指標(biāo)比對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組關(guān)節(jié)角比較

2.4 瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角

治療前,兩組20°、40°、70°、90°瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組20°、40°、70°、90°瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角高于治療前,觀察組比對(duì)照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角比較分)

2.5 膝關(guān)節(jié)功能

治療前,兩組HSS量表各維度及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組疼痛、功能、活動(dòng)程度、屈曲畸形、關(guān)節(jié)肌力、穩(wěn)定性及總分高于治療前,觀察組比對(duì)照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.6 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染,2例深靜脈血栓,觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染,1例發(fā)熱,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.44%)與對(duì)照組(8.89%)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.179,P=0.673)。

3 討論

國內(nèi)研究指出,中國膝關(guān)節(jié)癥狀性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為8.10%左右,患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形等,影響患者運(yùn)動(dòng)能力[11]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療主要分為藥物治療、物理治療及手術(shù)治療,其中藥物治療周期長,且長期使用可增加胃腸負(fù)擔(dān),部分患者可能出現(xiàn)胃腸功能損傷,并增加不良血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而物理治療雖可緩解患者疼痛程度,但無法解決根本問題,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[12-13]。因此臨床對(duì)于保守治療效果一般的患者主要采取手術(shù)治療。雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)通過切除患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受損病變組織,并替換股骨、脛骨假體,以改善患者臨床癥狀[14]。但雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷程度較高,可對(duì)患者膝關(guān)節(jié)各間室產(chǎn)生損傷,可能不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇,據(jù)《素問·痹論篇》中記載:“風(fēng)寒濕合而為痹,痹在骨而重,在筋而屈伸不利,在脈血而凝滯不留”,且《張氏醫(yī)通》中記載“膝為筋之府……虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。由此可見,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)在于風(fēng)寒濕邪、氣血不足[15]。中醫(yī)認(rèn)為“淤血不去,新骨不生”,因此對(duì)于該病的主要治療原則為化瘀健骨,通痹止痛。逐瘀生骨湯中骨碎補(bǔ)、淫羊藿可壯陽健骨,當(dāng)歸、當(dāng)歸可化瘀通經(jīng)[16]。李榮等[17]研究指出,逐瘀生骨湯可促進(jìn)早期股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù),加快患者康復(fù)進(jìn)程。由此推測(cè)逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也可對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療起到重要作用。

研究指出,下肢穩(wěn)定性異常、下肢離線改變及關(guān)節(jié)面過度負(fù)重等生物力學(xué)改變是造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要原因[18]。因此,如何促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢生物力學(xué)恢復(fù),是改善患者臨床癥狀的重點(diǎn)。Ghasemi等[19]研究報(bào)道,雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖可有效改善患者臨床癥狀,但術(shù)中切除半月板、交叉韌帶等病變組織也可改變患者膝關(guān)節(jié)生物學(xué)力學(xué),可能不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。IS、BP、PFI指數(shù)是評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要指標(biāo),可反映膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及協(xié)調(diào)性。股骨脛骨角、脛骨關(guān)節(jié)間隙角可反映治療方案改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的程度。膝關(guān)節(jié)脛骨關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常情況下多呈滑動(dòng)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài),瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心軌跡角可描述脛骨關(guān)節(jié)矢狀面及冠狀面表面活動(dòng)狀況。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后生物學(xué)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,表明逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能夠有效促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者生物力學(xué)恢復(fù)。逐瘀生骨湯中延胡索入心、脾經(jīng),可活血行氣,止痛祛瘀;骨碎補(bǔ)入肝、腎經(jīng),可起到補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛的效果;黃芪入脾、肺經(jīng),可助氣壯筋骨,長肉補(bǔ)血;杜仲入肝、神經(jīng),可溫補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋健骨;山楂入脾、胃經(jīng),可行氣散瘀,化濁降脂;當(dāng)歸、丹參入肝、心經(jīng),可散寒,活血止痛;生白芍入脾、肝經(jīng),可養(yǎng)血止痛;淫羊藿入肝、腎經(jīng),可補(bǔ)腎陽,強(qiáng)筋骨;補(bǔ)骨脂入腎、脾經(jīng),可補(bǔ)腎壯陽,納氣平喘;紅花入心、肝經(jīng),可通經(jīng)止痛,活血祛瘀;上述諸藥輔以甘草,共奏化瘀健骨、通痹止痛之效,從而緩解膝關(guān)節(jié)腫痛,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及協(xié)調(diào)性恢復(fù),糾正生物力學(xué)平衡。

HSS是臨床評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的常用量表,能夠反映膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后HSS評(píng)分比對(duì)照組高,表明膝骨關(guān)節(jié)炎在雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)基礎(chǔ)上加用逐瘀生骨湯治療可加快膝關(guān)節(jié)功能緩解。分析其原因在于:逐瘀生骨湯中骨碎補(bǔ)含有雙氫黃銅苷、骨碎補(bǔ)多糖等物質(zhì),其中雙氫黃銅苷可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,而骨碎補(bǔ)多糖可提高血鈣、血磷水平,促進(jìn)鈣質(zhì)吸收,利于患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[20]。同時(shí)紅花含有黃酮類、酚類成分,可改善微循環(huán),具有抗血栓、抗凝血作用,能夠促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)組織修復(fù)[21]。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,說明逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的安全性高。

4 結(jié)論

逐瘀生骨湯聯(lián)合雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療能夠有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能,緩解生物力學(xué)失衡。