NBASS-APS護理干預(yù)在全麻恢復(fù)期患者中的應(yīng)用

王瑞雪,張迪,王珊珊,常琴

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

全身麻醉是臨床較為常用的麻醉方式,但麻醉藥物的應(yīng)用可影響患者大腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),導(dǎo)致自身保護性反射功能受到抑制,加之手術(shù)刺激可引起一系列生理變化,術(shù)后存在低體溫、寒戰(zhàn)、躁動等發(fā)生風險,進而可引起創(chuàng)面出血、導(dǎo)管脫落等醫(yī)療事故,不利于患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。因此,重視、加強麻醉復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)麻醉恢復(fù)期患者的護理工作對改善患者預(yù)后具有積極意義。以護士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師和?？茷橹笇?dǎo)的急性疼痛服務(wù)(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service,NBASS-APS)模式是以護士為基礎(chǔ),主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同工作的新興護理模式,主要通過合理運用不同專業(yè)領(lǐng)域的知識為患者提供有效、科學的急性疼痛管理,有利于緩解患者疼痛,減少疼痛刺激產(chǎn)生的不良影響[3]。目前,該模式在多種外科手術(shù)護理中的效果顯著,如賁門癌[4]、非小細胞肺癌[5]等。鑒于此,本研究將NBASS-APS模式的護理干預(yù)應(yīng)用于PACU全麻恢復(fù)期患者,探討其應(yīng)用效果,旨在為臨床麻醉恢復(fù)提供行之有效的護理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究遵循隨機、開放、對照原則設(shè)計,研究對象為2020年11月至2022年11月鄭州大學第一附屬醫(yī)院全麻恢復(fù)期患者。納入標準:基礎(chǔ)生命體征穩(wěn)定;均接受全身麻醉;基礎(chǔ)體溫36～37 ℃;無意識障礙;患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:存在麻醉禁忌證;視力、聽力存在障礙;既往存在精神病或癡呆性疾病史;凝血功能障礙;年齡≤18歲或≥80歲;術(shù)前24 h內(nèi)有發(fā)熱跡象;嚴重營養(yǎng)不良;伴傳染性疾病;合并心腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按照隨機信封法將研究對象分為對照組(59例)、觀察組(59例),兩組年齡、體重指數(shù)、性別、麻醉分級、受教育程度等均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

接受常規(guī)護理模式。(1)麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護士詳細告知PACU護士患者用藥、治療等情況,囑常規(guī)監(jiān)測患者心率、體溫、呼吸等生命體征,開放靜脈通路,加強患者精神狀態(tài)、意識監(jiān)測,若出現(xiàn)異常情況,立即報告醫(yī)生,并及時進行對癥處理;(2)保持PACU溫度為24 ℃左右,密切關(guān)注患者體溫變化及蘇醒情況,做好保暖工作,及時拔管;(3)關(guān)注患者寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥發(fā)生情況,進行對癥處理;(4)評估患者疼痛性質(zhì),遵醫(yī)囑實施有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受NBASS-APS模式護理干預(yù),具體如下。(1)成立NBASS-APS模式護理小組:由1名主治醫(yī)師(監(jiān)測患者病情,參與疼痛管理方案制定)、1名麻醉醫(yī)師(疼痛管理方案制定與主導(dǎo))、PACU護士長(協(xié)調(diào)小組成員工作、培訓)、4名PACU護士(疼痛管理實施)組成護理小組,干預(yù)前由護士長對PACU護士統(tǒng)一進行培訓,內(nèi)容包括NBASS-APS模式內(nèi)容、目的、應(yīng)用現(xiàn)狀、注意事項及疼痛評估等,麻醉醫(yī)師講解麻醉藥物、延遲麻醉蘇醒觀察等,為期3 d,經(jīng)統(tǒng)一考核后上崗,以確保各成員護理的同質(zhì)性。(2)NBASS-APS模式構(gòu)建:患者轉(zhuǎn)入PACU后,密切監(jiān)測患者基礎(chǔ)生命體征、意識形態(tài)等,患者蘇醒后麻醉醫(yī)師與PACU護士聯(lián)合以視覺模擬評分[6](visual analogue scale,VAS)評價患者疼痛情況,并按照疼痛分級進行相應(yīng)護理措施。VAS評分為0分(無痛):實施優(yōu)質(zhì)護理,清除患者呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢;在骶部、肩胛部、膝部等易受壓部位放置軟墊,以避免壓力性損傷;為患者加蓋保棉被,減少體表暴露面積,足部、腹部放置熱水袋,增加核心溫度,液體加溫至37 ℃進行輸注;采用約束帶束縛患者四肢,以預(yù)防患者發(fā)生躁動,向患者說明躁動可引起的不安全事件,提高患者配合度,并及時檢查各管道及設(shè)備工作情況。VAS評分≤3分(輕度疼痛):實施非藥物鎮(zhèn)痛,在床旁播放輕緩、放松的音樂,如《綠色花園》《沉睡的精靈》《冬表樹》等,營造輕松、愉悅的病室氛圍;在此基礎(chǔ)上,積極與患者交流,通過講解一些趣聞趣事、時事新聞等轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解患者主觀疼痛,或幫助患者按摩四肢、太陽穴,以放松身心,或幫助患者分析疼痛原因,采用案例分析法引導(dǎo)患者以積極心態(tài)應(yīng)對疾病,減輕消極情緒,以緩解疼痛。VAS評分4～6分(中度疼痛):在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下,采用鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛,30 min后向醫(yī)生反饋鎮(zhèn)痛效果。VAS評分≥7分(重度疼痛):PACU護士向主治醫(yī)師與麻醉醫(yī)師稟明情況,根據(jù)患者病情及疼痛情況協(xié)同制定個性化鎮(zhèn)痛方案,如肌內(nèi)注射或靜脈滴注阿片類或非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物,并加強監(jiān)測,以避免出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。兩組均干預(yù)至轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)后康復(fù)指標:記錄比較兩組拔管時間、蘇醒時間、出PACU時間、腸道功能恢復(fù)時間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率:寒戰(zhàn)與躁動發(fā)生率。其中寒戰(zhàn)采用Wrench分級[7]評價:未發(fā)生寒戰(zhàn)為0級;外周血管收縮或汗毛豎立,但未出現(xiàn)肌肉顫動為1級;有1組肌群發(fā)生顫動為2級;>1組肌群發(fā)生顫動,但未出現(xiàn)全身肌肉顫動為3級;全身肌肉顫動為4級。躁動評價標準[8]:清醒、安靜,配合治療操作為0級;進行有創(chuàng)刺激時出現(xiàn)掙扎、煩躁,但無需工作人員控制為1級;進行有創(chuàng)刺激時多動、掙扎劇烈,需工作人員控制為2級。(3)疼痛程度:采用VAS評分評估兩組麻醉蘇醒時、蘇醒60 min后疼痛程度,0～10分依次表示無痛～重度疼痛,分數(shù)越高,疼痛越嚴重。(4)負性情緒:采用Beck抑郁量表21項[9](Beck depression inventory,BDI-21)、Beck焦慮量表[9](Beck anxiety inventory,BAI)評價兩組麻醉蘇醒時、蘇醒60 min后抑郁、焦慮情緒,2個量表各含有21個評價條目,其中BDI-21量表每項0～3分,總分0～63分,BAI量表每項1～4分,總分21～84分,分數(shù)與患者抑郁、焦慮情緒嚴重程度呈正相關(guān)。(5)疼痛護理滿意度:采用鄭州大學第一附屬醫(yī)院自擬《疼痛護理評估表》評價兩組滿意度,經(jīng)內(nèi)部一致性驗證Cronbach’sα為0.825,重測信度為0.830,包含情感體驗、疼痛程度、疼痛宣教、醫(yī)護專業(yè)能力4個維度,共26個條目,采用4級評分法,每項1～4分,總分26～104分,≥84分表示滿意,63～83分表示尚可,<63分表示不滿意,總滿意率為滿意、尚可例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標

觀察組拔管時間、蘇醒時間、出PACU時間、腸道功能恢復(fù)時間較對照組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)生1級寒戰(zhàn)1例;發(fā)生1級躁動2例,2級躁動1例。對照組發(fā)生1級寒戰(zhàn)5例,2級寒戰(zhàn)3例,≥3級寒戰(zhàn)1例;發(fā)生1級躁動7例,2級躁動5例。觀察組寒戰(zhàn)、躁動發(fā)生率(1.69%、5.08%)較對照組(15.25%、20.34%)低(χ2=6.993,P=0.008;χ2=6.186,P=0.013)。

2.3 VAS評分

蘇醒60 min后兩組VAS評分較麻醉蘇醒時均升高(P<0.05),觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4 負性情緒

蘇醒60 min后兩組BDI-21、BAI評分較麻醉蘇醒時均降低(P<0.05),觀察組BDI-21、BAI評分低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組負性情緒比較分)

2.5 疼痛護理滿意度

觀察組疼痛護理滿意度較對照組高(P<0.05),見表5。

表5 兩組疼痛護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

麻醉恢復(fù)期是患者由麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)至正常生理狀態(tài)的關(guān)鍵階段,由于該階段患者麻醉作用尚未終止,保護性反射尚未恢復(fù),易出現(xiàn)一系列的病理生理學變化和內(nèi)環(huán)境紊亂,引起諸多并發(fā)癥,嚴重時可危及患者生命[10]。因此,為保障患者平穩(wěn)度過麻醉恢復(fù)期,需為其提供良好的監(jiān)測與護理。PACU通常包含齊全醫(yī)療設(shè)備,能確保患者在麻醉后順利清醒,對保護患者安全蘇醒具有積極作用。

在全麻蘇醒期,患者受疼痛、消極情緒、麻醉藥物等因素影響,易出現(xiàn)躁動、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥,其中躁動嚴重者可能會拔除氣管導(dǎo)管、靜脈留置針,摘掉鼻吸氧管、面罩、切口包扎等,導(dǎo)致窒息、手術(shù)切口裂開、縫線斷裂等,寒戰(zhàn)可增加機體代謝與耗氧量,刺激交感神經(jīng)興奮,增加主要心血管不良事件發(fā)生風險,引起骨骼肌收縮,進而牽拉手術(shù)切口引起疼痛,不利于患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。黃朝旭等[13]研究表明,疼痛刺激可能會促進機體釋放炎癥因子,影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)而誘發(fā)寒戰(zhàn)。因此,加強麻醉恢復(fù)期疼痛管理是降低并發(fā)癥、促進康復(fù)的有效手段之一。NBASS-APS模式聯(lián)合麻醉醫(yī)師、PACU護士、主治醫(yī)師實施疼痛管理,不僅能解決麻醉醫(yī)師人力資源緊張的現(xiàn)狀,還可通過提升各學科領(lǐng)域的專業(yè)能力,為患者提供更為全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。侯玉潔等[14]以NBASS-APS模式解決食管癌圍手術(shù)期疼痛問題,結(jié)果顯示,患者疼痛明顯緩解,且能減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究通過隨機對照發(fā)現(xiàn),蘇醒60 min后觀察組VAS評分高于麻醉蘇醒時,考慮其原因可能為隨著麻醉蘇醒時間延長,麻醉藥物作用效果自然減退,手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛逐漸增強,但組間比較發(fā)現(xiàn),蘇醒60 min后觀察組VAS評分低于對照組,且觀察組寒戰(zhàn)、躁動發(fā)生率較低,表明NBASS-APS模式能降低麻醉蘇醒期并發(fā)癥,減輕患者疼痛程度。本研究基于NBASS-APS模式,在患者麻醉蘇醒時采用疼痛評估量表對患者進行分級疼痛管理,無痛患者接受優(yōu)質(zhì)麻醉恢復(fù)護理,采用液體加溫、熱水袋保暖、加蓋棉被等強化保溫措施及約束帶固定患者四肢,在一定程度上能防止并發(fā)癥發(fā)生;輕度疼痛患者主要采用非藥物鎮(zhèn)痛,其中音樂療法能刺激大腦聽覺中樞興奮,進而抑制相鄰?fù)从X中樞,緩解患者疼痛,促進患者身心放松,利于預(yù)防躁動,加強與患者交流、按摩四肢等也能增加患者舒適度,轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力;中重度疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,采用適宜藥物鎮(zhèn)痛,由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師集各科之長協(xié)同制定相應(yīng)個性化鎮(zhèn)痛方案,可提高疼痛管理質(zhì)量,避免鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛過度造成的傷害,強化鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明,疼痛是麻醉蘇醒期引起躁動的原因之一,也是寒戰(zhàn)發(fā)生的主要因素,約80%的患者出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀,影響患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,在預(yù)防寒戰(zhàn)、躁動基礎(chǔ)上,強化鎮(zhèn)痛管理,患者麻醉恢復(fù)進程加快,這可能與疼痛分級護理可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量,減輕患者中樞神經(jīng)抑制有關(guān)。

此外,曹林慧等[17]研究指出,疼痛可誘發(fā)或加重患者消極情緒,而消極情緒也可進一步加重患者疼痛感知,形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示,蘇醒60 min后觀察組BDI-21、BAI評分較對照組降低。分析其原因為,觀察組以NBASS-APS模式實施鎮(zhèn)痛管理,如告知患者躁動等引起的不良后果,能增強患者疾病認知,同時在輕松、愉悅的氛圍下采用按摩、交流等方式幫助患者舒暢身心,有利于緩解其焦慮、抑郁等情緒,同時主觀疼痛感緩解也能改善患者消極情緒,由此患者疼痛護理滿意度也相應(yīng)提高。

4 結(jié)論

NBASS-APS模式能緩解全麻恢復(fù)期患者負性情緒,降低寒戰(zhàn)、躁動發(fā)生風險,有利于減輕患者疼痛程度,促進患者康復(fù),還可提高護理滿意度。