立體定向體部放療聯(lián)合粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療原發(fā)性肝癌患者的效果▲

周菲菲 黃 榮 蔣 軍 趙曉昀 曾曉紅 何 瀚 陳 默

(佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院泌尿生殖腫瘤科,廣東省佛山市 528000)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,在所有惡性腫瘤中其致死率居于第2位[1]。因起病隱匿,多數(shù)肝癌患者確診時已錯過外科手術(shù)治療的時機,因此其中遠(yuǎn)期生存率低、生存質(zhì)量差[2]。近年來,由吸煙、病毒型肝炎、酗酒、黃曲霉毒素等高危因素造成的原發(fā)性肝癌的發(fā)病人群呈年輕化趨勢,給我國居民健康造成嚴(yán)重威脅[3]。因此,探尋原發(fā)性肝癌的有效治療方案是臨床亟須解決的重大問題。研究表明,肝癌屬于放射敏感腫瘤,其α/β值>10 Gy,致死劑量約為60 Gy/6周[4]。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的不斷發(fā)展,立體定向體部放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)已成為肝癌的常用治療方法,其作為三維適形放療的特殊類型,兼有局部控制率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[5-6]。SBRT采用大分割劑量、短療程放療的模式[7],既保證腫瘤局部放射治療劑量充足,又降低周圍正常組織的照射劑量[8]。粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)是一種造血生長因子,可促進樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞的增殖與分化,增強腫瘤相關(guān)抗原的提呈及表達(dá),提高細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活力,從而增強機體的抗腫瘤免疫作用[9-10]。國外已有研究表明,SBRT聯(lián)合GM-CSF治療可能通過增強免疫應(yīng)答發(fā)揮抗腫瘤作用,其治療肝癌的效果顯著[1]。目前,我國關(guān)于SBRT聯(lián)合GM-CSF治療原發(fā)性肝癌的研究還處于初級階段。本研究探討SBRT聯(lián)合GM-CSF治療原發(fā)性肝癌患者的效果及對患者免疫指標(biāo)的影響,以期為臨床上放療聯(lián)合免疫治療在肝癌患者中的應(yīng)用提供更多臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月在我院確診為原發(fā)性肝癌的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],且經(jīng)病理學(xué)確診;(2)Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status,KPS)評分[13]>70分;(3)Child-Pugh肝功能分級為A級或B級[14];(4)拒絕手術(shù)治療,須行姑息性或根治性放療的患者;(5)既往未接受過系統(tǒng)性抗腫瘤治療;(6)預(yù)計生存期≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤大小占全肝70%以上; (2)門靜脈壓明顯升高或存在門靜脈主干癌栓;(3)入組前30 d內(nèi)有手術(shù)史;(4)合并肝腎心功能衰竭、免疫系統(tǒng)異常及凝血功能異常等疾病;(5)入組前30 d內(nèi)出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病等情況;(6)治療期間因非腫瘤原因死亡;(7)對受試藥物過敏;(8)伴重度肝硬化所致肝功能異常,或伴有明顯腹水、黃疸;(9)隨訪資料不完整或失訪。最終納入31例患者作為研究對象,其中男性23例、女性8例,年齡34～68(45.21±9.28)歲;腫瘤直徑為1～4 cm,中位直徑為2.7 cm;Child-Pugh肝功能分級 A級18例、 B級13例;國際抗癌聯(lián)盟肝癌臨床分期[15]Ⅰ期21例,Ⅱ期10例。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核,患者本人及其親屬均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受SBRT聯(lián)合GM-CSF治療。(1)SBRT:囑患者取仰臥位,使用真空體模進行固定,使用Philips公司BrillianceTMBig Core大孔徑4D-CT模擬定位機(呼吸門控技術(shù))進行靶區(qū)定位,對病灶10 cm范圍進行增強掃描,層距為3 mm,層間距為1 mm,層厚為2.5～5.0 mm。掃描后在患者體表標(biāo)記X、Y、Z坐標(biāo)參數(shù)(放療定位點),之后將獲得的圖像資料和相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至治療計劃系統(tǒng)進行四維重建,勾畫出4D臨床靶體積,在臨床靶體積基礎(chǔ)上,再根據(jù)放療照射區(qū)域生理變化范圍及擺位誤差,各方向均外擴0.7 cm,從而獲得計劃靶體積。以計劃靶體積幾何中心作為射野等中心,采用SBRT技術(shù),90%等劑量曲線覆蓋計劃靶體積,計劃靶體積內(nèi)部劑量差異為6%。放療儀器為Varian Trilogy型直線加速器(Varian公司),SBRT的頻率為1次/d(每周一至周五),總生物等效劑量為60 Gy,依據(jù)個體腫瘤計劃靶體積大小制訂療程,其中計劃靶體積<125 cm3者的靶區(qū)單次劑量為4.0～5.0 Gy,計劃靶體積≥125 cm3者的靶區(qū)單次劑量為3.0～3.5 Gy[16]。(2)放療開始后第2周給予患者腹部皮下注射注射用重組人GM-CSF(深圳市藍(lán)安琪生物工程股份有限公司,批號:20140108;規(guī)格:100 μg/支),每次125 μg/m2,1次/d,連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效:于治療后1個月、3個月、6個月、12個月,行上腹部增強CT或MRI檢查評估臨床療效。參考實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)1.1版(RECIST 1.1)[17]將療效分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%,客觀緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效:記錄無病生存期和總生存期。通過電話及回院復(fù)查的方式進行隨訪,以患者治療結(jié)束出院作為隨訪起點,以患者死亡作為終點,隨訪截止日期為2021年3月。無病生存期即患者治療結(jié)束后至疾病復(fù)發(fā)的時間;總生存期即治療結(jié)束后至因疾病導(dǎo)致死亡的時間。

1.3.3 免疫指標(biāo):分別于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月抽取患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,獲取上清液,置于-80 ℃冰箱備用待檢。采用EPICS XL型流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter公司)檢測CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值,相關(guān)試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。

1.3.4 肝功能指標(biāo)和肝癌相關(guān)指標(biāo):于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月,抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min后取上清液,應(yīng)用7600型全自動生化分析儀(HITACHI公司)檢測ALT、AST、總膽紅素、白蛋白水平,采用ELISA檢測患者血清甲胎蛋白、癌胚抗原水平,ELISA試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.3.5 生活質(zhì)量:于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月,采用KPS評分[13,18]評估患者的生活質(zhì)量,量表總分為100分,分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用方差分析;采用Kaplan-Meier法進行生存分析,組間生存期的比較采用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的近期療效 31例患者治療后1個月的隨訪率為100.0%,治療后3個月有1 例患者失訪,治療后6個月有2例患者失訪,治療后12個月有4例患者失訪。治療后1個月、3個月、6 個月和12個月的客觀緩解率分別為77.42%(24/31)、90.00%(27/30)、58.62%(17/29)和40.74%(11/27),疾病控制率分別96.77%(30/31)、93.33%(28/30)、75.86%(22/29)和70.37%(19/27)。見表1。

表1 患者的近期療效(n)

2.2 患者的遠(yuǎn)期療效 31例患者的隨訪時間為(16.91±4.81)個月,中位無病生存期為9.1個月,中位總生存期為21.0個月。不同臨床特征患者的中位無病生存期和中位總生存期比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 不同臨床特征患者的中位無病生存期和中位總生存期比較(個月)

2.3 治療前后患者免疫指標(biāo)的比較 與治療前1周比較,治療后1周患者的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平和CD4+/CD8+值下降(均P<0.05);治療后1 周、治療后1個月、3個月患者的 CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平和CD4+/CD8+值逐漸升高(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后患者免疫指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 治療前后患者肝功能指標(biāo)的比較 與治療前1周比較,治療后1 周患者的ALT、AST水平均升高,白蛋白水平下降(均P<0.05);治療后1個月、3 個月,患者的ALT、AST、白蛋白水平與治療前1周比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而AST、ALT水平低于治療后1周,白蛋白水平高于治療后1周(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后患者肝功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.5 治療前后患者血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平及KPS評分的比較 治療后1周、1個月及3個月,患者的血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平較治療前1周有所下降,且治療后1個月、3個月患者的血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平低于治療后1周,治療后3個月患者的血清甲胎蛋白水平低于治療后1個月(均P<0.05)?；颊叩腒PS評分有先下降后升高的趨勢,但僅治療后1周與治療后3個月的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后患者血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平及KPS評分的比較(x±s)

3 討 論

2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示,原發(fā)性肝癌的新發(fā)病例數(shù)及病死例數(shù)分別位居第7、第3[21]?？紤]到大范圍的肝切除可導(dǎo)致肝癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高,因此,放療是針對失去手術(shù)治療機會的原發(fā)性肝癌患者的主要治療手段之一[22-23]。有研究顯示,當(dāng)常規(guī)放療劑量>40 Gy時肝功能不全的發(fā)生率較高,因此為了避免患者出現(xiàn)肝功能不全,臨床上在進行常規(guī)放療時常給予患者相對較小的照射劑量,導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)照射劑量相對不足,而腫瘤照射劑量不足被認(rèn)為是原發(fā)性肝癌局部控制率低的主要原因[24]。SBRT是一種低分次、短療程、大分割劑量放療模式,可彌補傳統(tǒng)放療多數(shù)情況下無法徹底殺滅或精準(zhǔn)殺滅腫瘤細(xì)胞的不足[25]。研究表明,SBRT既可保證足夠的腫瘤靶區(qū)照射劑量,又可減少射線對正常組織細(xì)胞的損傷,具有療效顯著、患者耐受性好等優(yōu)勢[5]。

近年來,有研究表明放療和免疫治療可產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng),加強抗原釋放,提高機體對腫瘤的免疫反應(yīng),具有良好的應(yīng)用前景[26]。GM-CSF是一種造血生長因子,可通過刺激樹突狀細(xì)胞增殖來增加表面組織相容性復(fù)合體的表達(dá),進一步提高免疫細(xì)胞的腫瘤抗原呈遞能力,從而起到抗腫瘤的作用。臨床研究顯示,SBRT與GM-CSF聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同提高機體免疫力[27]。本研究中,經(jīng)SBRT聯(lián)合GM-CSF治療后,原發(fā)性肝癌患者治療后1個月、3個月的客觀緩解率分別為77.42%、90.00%,疾病控制率分別96.77%、93.33%,中位總生存期為21.0個月,長于王卉等[28]報告的單純SBRT治療后肝癌患者的中位總生存期(19.5個月),由此可見SBRT聯(lián)合GM-CSF治療原發(fā)性肝癌的臨床遠(yuǎn)期療效較好。但治療后6 個月、12個月,原發(fā)性肝癌患者的客觀緩解率和疾病控制率開始逐漸降低,原因可能與部分患者的肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷較大、臨床分期較晚有關(guān)。因此,臨床醫(yī)師可在SBRT聯(lián)合GM-CSF治療的基礎(chǔ)上,采取必要的治療措施以進一步提高患者的療效。

作為輔助性T淋巴細(xì)胞的一種類型,當(dāng)機體受到感染或發(fā)生炎癥反應(yīng)時,CD4+T淋巴細(xì)胞起到輔助性調(diào)節(jié)機體免疫的作用。而CD8+T淋巴細(xì)胞屬于抑制性T淋巴細(xì)胞,在抑制腫瘤細(xì)胞增殖分化、浸潤及轉(zhuǎn)移方面具有調(diào)節(jié)作用,CD4+/CD8+值降低提示機體免疫力下降[29]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)SBRT聯(lián)合GM-CSF治療后1 周,患者的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值降低,但在治療后1個月以上指標(biāo)呈升高趨勢且逐漸恢復(fù)至治療前水平,提示經(jīng)SBRT聯(lián)合GM-CSF治療后,腫瘤細(xì)胞被破壞,機體免疫功能逐漸恢復(fù)正常。研究表明,SBRT與免疫療法聯(lián)合應(yīng)用可以直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)致死性DNA損傷,提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性,誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[30]。研究表明,活化的CD4+T淋巴細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞可以同時釋放干擾素,增強免疫細(xì)胞識別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力,促進抗腫瘤免疫細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境遷移、聚集,誘發(fā)免疫應(yīng)答[31]。因此,SBRT聯(lián)合GM-CSF治療可通過增強機體免疫功能,誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng),發(fā)揮顯著的抗腫瘤作用。

本研究中,多數(shù)患者肝功能損傷發(fā)生在SBRT聯(lián)合GM-CSF治療1 周內(nèi),表現(xiàn)為ALT、AST水平升高,白蛋白水平下降,但在治療后1 個月肝功能基本恢復(fù)到治療前水平。提示采用SBRT聯(lián)合GM-CSF治療的患者肝功能恢復(fù)較快,安全性較好。同時,本研究結(jié)果顯示,治療后3個月,患者的KPS評分高于治療后1周,提示治療后3個月患者生活質(zhì)量明顯提高;而治療后1周,患者的血清癌胚抗原和甲胎蛋白水平開始降低,提示SBRT聯(lián)合GM-CSF抗腫瘤效果確切。

綜上所述,SBRT聯(lián)合GM-CSF可作為治療原發(fā)性肝癌的新方案,該聯(lián)合治療方案能改善患者的生活質(zhì)量,增強患者的免疫功能,提高患者遠(yuǎn)期臨床療效。