持續(xù)性房顫患者左房球形指數(shù)與左房自發(fā)顯影的相關(guān)性

馬錚,張國(guó)勇,劉佩林,江雪,郭彩霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100730)

心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫)是常見(jiàn)的房性心律失常,隨著人口老齡化,已成為我國(guó)主要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)之一[1]。房顫不但影響患者生活質(zhì)量,更是引起動(dòng)脈栓塞及心力衰竭的重要病因。目前研究表明,左房自發(fā)顯影與房顫左心房舒縮功能障礙關(guān)系密切,是房顫預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]。此外,左房自發(fā)顯影與導(dǎo)管消融療效相關(guān),成為近年研究熱點(diǎn)[4,5]。左房球形指數(shù)作為左房球形變的重要衡量指標(biāo),其精準(zhǔn)計(jì)算往往需要借助心臟超聲或CT對(duì)心房體積、面積進(jìn)行復(fù)雜繪制與計(jì)算,難以在臨床中普遍開(kāi)展應(yīng)用[6]。利用經(jīng)胸心臟超聲四腔心切面左房橫徑與長(zhǎng)徑比值獲得的左房球形指數(shù),可反映房顫患者預(yù)后,具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。因此,有必要對(duì)房顫患者,尤其是持續(xù)性房顫患者,發(fā)生左房自發(fā)顯影的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究,并探討左房自發(fā)顯影與左房球形指數(shù)之間的關(guān)系,尋找左房自發(fā)顯影的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年8月至2022年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的非瓣膜性持續(xù)性房顫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間>7d)或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間>1年);(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整;(4)已接受規(guī)范抗凝治療3周以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)易栓癥;(2)嚴(yán)重感染性疾病;(3)自身免疫性疾病;(4)惡性腫瘤;(5)血液系統(tǒng)疾病;(6)經(jīng)食道超聲證實(shí)左房或左心耳血栓形成。本研究共收錄212例非瓣膜性持續(xù)性房顫患者的臨床資料,剔除臨床資料不完整、超聲影像質(zhì)量不佳病例后,最終96例患者資料進(jìn)入后續(xù)研究。根據(jù)經(jīng)食道超聲檢查是否存在左房自發(fā)顯影,將患者分為左房自發(fā)顯影組與對(duì)照組。其中左房自發(fā)顯影組54例,年齡(63.37±9.82)歲,男性26例,合并心力衰竭15例、高血壓31例、糖尿病8例、卒中5例及外周動(dòng)脈疾病4例。對(duì)照組42例,年齡(62.79±9.95)歲,男性32例,合并心力衰竭6例、高血壓20例、糖尿病4例、卒中7例及外周動(dòng)脈疾病5例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則并通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄2組受試者年齡、性別、病程、合并癥、CHA2DS2-VASc評(píng)分、血常規(guī)、血生化指標(biāo)、凝血功能、氨基末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)及超聲心動(dòng)參數(shù)。

心臟超聲相關(guān)原始參數(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師使用飛利浦IE33檢查獲取,并最終由1名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)所有檢查影像進(jìn)行復(fù)審確認(rèn)。經(jīng)胸心臟超聲記錄左房前后徑、左房橫徑、左房長(zhǎng)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、三尖瓣環(huán)收縮期位移及肺動(dòng)脈壓。其中所有左房?jī)?nèi)徑測(cè)量均在心室收縮末期進(jìn)行。左房前后徑在胸骨旁左室長(zhǎng)軸層面,測(cè)量主動(dòng)脈遠(yuǎn)端后壁至左房后壁垂線獲得。左房長(zhǎng)徑及橫徑均于心尖四腔心切面測(cè)量獲得。左房長(zhǎng)徑為二尖瓣環(huán)平面中點(diǎn)到左心房頂?shù)木嚯x,而橫徑為房間隔中點(diǎn)垂直于長(zhǎng)徑至左心房側(cè)壁的徑線長(zhǎng)度[7]。經(jīng)食道心臟超聲評(píng)價(jià)是否存在左房自發(fā)顯影。將左房自發(fā)顯影定義為排除偽影后左房腔內(nèi)飄動(dòng)的云霧狀或渦旋狀回聲。

使用左房球形指數(shù)評(píng)價(jià)左心房球形變程度,參考Osmanagic等[8]使用的計(jì)算公式:左房球形指數(shù)=左房橫徑/長(zhǎng)徑,取值范圍0～1。考慮左房在重構(gòu)中不均衡擴(kuò)大,在左房球形指數(shù)計(jì)算中,需同時(shí)考慮橫徑及前后徑變化因素[9]。因此,我們?cè)O(shè)定左房球形指數(shù)1=左房前后徑/長(zhǎng)徑;左房球形指數(shù)2=左房橫徑/長(zhǎng)徑;左房球形指數(shù)3=(左房球形指數(shù)1+左房球形指數(shù)2)/2,以便更全面反映左房球形變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、房顫病程、合并癥發(fā)生率、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原水平及腎小球?yàn)V過(guò)率等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較,左房自發(fā)顯影組患者女性比例更高,CHA2DS2-VASc評(píng)分更高,D-二聚體、NT-proBNP水平更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者經(jīng)胸心臟超聲特征比較

與對(duì)照組比較,左房自發(fā)顯影組患者主肺動(dòng)脈更寬,左房前后徑及橫徑更長(zhǎng),三尖瓣環(huán)收縮期位移更小,左房球形指數(shù)更大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表2)。

表2 2組患者經(jīng)胸心臟超聲特征比較

2.3 左房球形變與BMI、合并癥及心臟超聲參數(shù)的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示,左房球形指數(shù)與BMI(r=0.236,P=0.024)、心力衰竭(r=0.272,P=0.007)、左室舒張末內(nèi)徑(r=0.212,P=0.038)呈正相關(guān);與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.225,P=0.028)。

2.4 logistic回歸分析左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素

應(yīng)用logistic回歸分析左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析前,本研究對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分及高血壓、心力衰竭、糖尿病、年齡、性別、卒中、外周血管疾病進(jìn)行了多重共線性分析,結(jié)果顯示上述單一因素與CHA2DS2-VASc評(píng)分存在共線性,因此在回歸分析中剔除上述因素,保留CHA2DS2-VASc評(píng)分。單因素logistic回歸分析顯示,CHA2DS2-VASc評(píng)分、D-二聚體水平、主肺動(dòng)脈寬度、左房前后徑、左房橫徑、左房球形指數(shù)與三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)為左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05;表3)。在矯正了主肺動(dòng)脈寬度、左房前后徑、左房橫徑、左房球形指數(shù)1、左房球形指數(shù)2、TAPSE后,多因素logistic回歸分析結(jié)果表明,較高的CHA2DS2-VASc評(píng)分(OR=1.637,95%CI1.117～2.400;P<0.05)、D-二聚體升高(OR=1.006,95%CI1.002～1.010;P<0.05)、增大的平均左房球形指數(shù)(OR=3.556,95%CI1.704～7.424;P<0.05)是左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 單因素logistic回歸分析左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3 討 論

房顫作為常見(jiàn)的房性心律失常,因其導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、癡呆等并發(fā)癥,嚴(yán)重危害人類健康。其中,房顫相關(guān)的動(dòng)脈栓塞與左心房舒縮功能障礙、左房血流動(dòng)力學(xué)改變、左心房重構(gòu)、高凝狀態(tài)等密切相關(guān)[10]。左房自發(fā)顯影作為左房或左心耳血栓形成前的狀態(tài),預(yù)示房顫患者預(yù)后不良及消融治療后復(fù)查高風(fēng)險(xiǎn)[11,12]?；诖?左房自發(fā)顯影可作為高危房顫患者早期識(shí)別的重要標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示,出現(xiàn)左房自發(fā)顯影的房顫患者中,女性更為常見(jiàn)。此前研究證實(shí),女性房顫患者因左房纖維化顯著而具有更高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此,在CHA2DS2-VASc評(píng)分中,女性作為額外危險(xiǎn)因素,占據(jù)1分。有理由相信,女性房顫患者具有較高的左房血栓前狀態(tài),即左房自發(fā)顯影發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí),本研究結(jié)果顯示了反映高凝狀態(tài)的高CHA2DS2-VASc評(píng)分、升高的D-二聚體水平與左房自發(fā)顯影的出現(xiàn)相關(guān),這一結(jié)果與左房自發(fā)顯影作為房顫患者左房或左心耳血栓形成前狀態(tài)有關(guān)。在發(fā)生心力衰竭時(shí),心腔張力增高,心室心肌合成分泌NT-proBNP顯著增加。房顫患者,尤其是持續(xù)性房顫患者,因長(zhǎng)期快速心室率、左房舒縮功能喪失及不規(guī)則的左室舒縮時(shí)間,易于引發(fā)心力衰竭[14]。房顫合并心力衰竭時(shí),左房擴(kuò)大及左心腔內(nèi)壓力增高,左心房血流速度減慢,較高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)與心房?jī)?nèi)膜損傷功能障礙,這些共同構(gòu)成左房自發(fā)顯影發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[15]。

如前所述,持續(xù)性房顫患者因左心血流動(dòng)力學(xué)改變,將導(dǎo)致左心房纖維化及重構(gòu),表現(xiàn)為左房體積擴(kuò)大,形態(tài)改變。近年研究發(fā)現(xiàn),房顫患者左心房擴(kuò)大呈現(xiàn)非對(duì)稱性特點(diǎn),即以左心房橫徑及前后徑增大為主[16]。而上述徑線的改變最終導(dǎo)致橢球形的左心房逐漸演變?yōu)轶w積增大的球形。因此,左房球形變是持續(xù)性房顫左心房不良重構(gòu)的結(jié)局。大量研究表明,左心房的球形改變與房顫患者發(fā)生心臟不良事件、消融后房顫復(fù)發(fā)存在相關(guān)性,提示其可能是影響房顫預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。究其背后原因,左房球形變與房顫負(fù)荷重、病程長(zhǎng)相關(guān),所致的累積事件風(fēng)險(xiǎn)增高。此外,左房球形變后,左房的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也發(fā)生了變化,導(dǎo)致左心房血流速度減慢、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究結(jié)果顯示,左房球形變與增大的BMI、心力衰竭發(fā)生、擴(kuò)大的左室舒張末內(nèi)徑及降低的左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)。眾所周知,肥胖是房顫發(fā)生及消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與肥胖后心外脂肪沉積、脂肪因子分泌、促進(jìn)炎癥反應(yīng)及免疫細(xì)胞激活等諸多因素相關(guān)[17]。本研究表明,左房球形變與增大的BMI相關(guān)。盡管上述兩者均與房顫不良預(yù)后相關(guān),但其因果關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。心力衰竭的發(fā)生、左室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大及左室射血分?jǐn)?shù)減低均反映了左心室舒縮功能障礙。左心室功能衰竭時(shí),可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全及左室前負(fù)荷增重,左心房壓力顯著升高且容積擴(kuò)大,左心房發(fā)生重構(gòu)與形變,最終導(dǎo)致左心房發(fā)生球形變[18]。而房顫合并心力衰竭時(shí),往往為持續(xù)性房顫,病程長(zhǎng),預(yù)后差。由此推測(cè),左心房球形變可能是房顫進(jìn)展至后期的一種特征性左房重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示,較高的CHA2DS2-VASc、D-二聚體升高、左房球形變是左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素。左房自發(fā)顯影作為左房或左心耳血栓形成前狀態(tài),與體內(nèi)高凝密切相關(guān)。CHA2DS2-VASc是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。近年來(lái)更多研究證實(shí)了其可以較好地反映血栓前狀態(tài)[19]。高血壓、糖尿病、心力衰竭等心血管及代謝疾病中的慢性低度炎癥反應(yīng)是形成血栓前狀態(tài)的重要基礎(chǔ)。高血壓或心力衰竭所致的心房重構(gòu),既是心房心肌病的重要因素,同時(shí)也是導(dǎo)致心房血流速減慢,加劇血栓形成的因素。因此納入上述因素的CHA2DS2-VASc與代表血栓前狀態(tài)的超聲左房自發(fā)顯影關(guān)系密切。反映全身高凝血狀態(tài)的D-二聚體升高與左房自發(fā)顯影發(fā)生相關(guān)密切,兩者均為血栓前狀態(tài)的理化表現(xiàn)。本研究的亮點(diǎn)為左房球形變?yōu)樽蠓孔园l(fā)顯影發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。除左房球形變與左房自發(fā)顯影發(fā)生的危險(xiǎn)因素(如BMI、心力衰竭發(fā)生、左室舒張末徑擴(kuò)大及左室射血分?jǐn)?shù)減低)相關(guān)外,左房球形變后左房的血流動(dòng)力學(xué)改變或許是左房自發(fā)顯影發(fā)生的直接因素,即左心房及左心耳血流速度顯著減慢。這些動(dòng)力學(xué)改變基于左房的球形重構(gòu)[20]。

本研究還存在一些不足,如樣本量較少,缺乏前瞻性設(shè)計(jì)以說(shuō)明左房球形化與左房自發(fā)顯影發(fā)生的因果性等。今后將會(huì)針對(duì)性改進(jìn),使研究?jī)?nèi)容更豐富、結(jié)果更具有科學(xué)性。

綜上所述,持續(xù)性房顫患者左房球形變是發(fā)生左房自發(fā)顯影的重要危險(xiǎn)因素。經(jīng)胸心臟超聲獲得的簡(jiǎn)化平均左房球形指數(shù)可較好反映左房自發(fā)顯影,未來(lái)可廣泛應(yīng)用于臨床,篩選高危的持續(xù)性房顫患者。