曹奕從臟腑陰陽論治干燥綜合征經(jīng)驗*

段亞姣，王佩云，王保國，曹奕

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，如唾液腺、淚腺[1]，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的彌漫性結(jié)締組織病，并可導(dǎo)致多系統(tǒng)受損[2]。臨床表現(xiàn)常為口眼干澀、畏光等，部分患者還伴隨全身大小關(guān)節(jié)疼痛，甚至關(guān)節(jié)畸形。本病起病緩慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣化，加之很多醫(yī)生和病人對此病認(rèn)識深度相對不足，易產(chǎn)生誤診或漏診[3]。近年來，隨著社會生活方式的改變，發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，在我國的發(fā)病率約占0.7%[4]，尤以絕經(jīng)期女性多見。目前該病西醫(yī)主以局部對癥藥物治療及替代療法，如口眼干燥口服毛果蕓香堿、西維美林等促泌劑及人工淚液、人工唾液替代療法緩解癥狀。并發(fā)多系統(tǒng)損傷時，?？诜庖咭种苿┘疤瞧べ|(zhì)激素類等藥物控制病情，但其藥物長期口服會引發(fā)感染性疾病、骨髓抑制、腫瘤、肝腎毒性等危害[5]，且費用昂貴，許多家庭經(jīng)濟(jì)難以支撐而延誤治療。嚴(yán)重困擾患者日常生活，降低生活質(zhì)量。中醫(yī)藥作為特色療法，存在便捷、安全、治療費用不高等優(yōu)勢，且副作用小，不良反應(yīng)較低，易于群體接受，已廣泛運用于臨床治療各種急慢性病及疑難雜癥。

曹奕教授為安徽省針灸醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，“首屆江淮名醫(yī)”、“安徽省名老中醫(yī)”。從事中醫(yī)臨床40余載，臨床經(jīng)驗頗豐，擅治臨床常見慢性疾病及疑難雜癥。筆者有幸?guī)煶虚T下學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將曹師治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

對燥痹的認(rèn)識

在中醫(yī)古籍中還未發(fā)現(xiàn)與干燥綜合征相貼切的病名，著名國醫(yī)大師路志正教授根據(jù)病因病機(jī)、證候及癥狀將其歸為“燥痹”范疇[6]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有燥證相關(guān)論述和記載?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》所云“燥勝則干?！痹镄爸虏。讉梭w津液，津虧失潤。劉完素《素問·玄機(jī)原病式》有云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”提出清竅干燥，皮膚干涸等癥狀，皆屬于燥痹。根據(jù)古文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代醫(yī)者臨證經(jīng)驗總結(jié)，燥痹的病因無外乎外感與內(nèi)傷[7]。外感責(zé)之于六淫致病，《醫(yī)學(xué)入門》中提到：“外因，時值陽明燥令，久晴不雨，黃埃蔽空，令人狂惑，皮膚干枯屑起?！彼卣唧w虛復(fù)感外來風(fēng)、寒、濕、熱、燥、火之邪，傷津致燥。內(nèi)傷責(zé)之于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)，后天失養(yǎng)等，致臟腑功能失調(diào)，精血失充，日久燥、瘀、痰互結(jié)，水津失布發(fā)為燥證?！额愖C治裁》有云：“燥有外因，有內(nèi)因，因于內(nèi)者，精血奪而燥生?！碧崾驹锉阅藶榫澭僦聝?nèi)燥叢生。

曹師根據(jù)臨床經(jīng)驗觀察，總結(jié)本病屬內(nèi)燥居多，其癥狀實為內(nèi)燥之表現(xiàn)，其核心病機(jī)歸納于以下幾類。

1 臟腑虛損，津液匱乏，內(nèi)燥叢生

燥證在外表現(xiàn)為口、眼、皮膚干燥，然實為內(nèi)臟虛損，津液匱乏，諸竅失濡，或體虛外感，內(nèi)外合邪，發(fā)為燥痹?！鹅`樞·本藏》有云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟。”燥證乃由內(nèi)發(fā)于外所致。《備急千金要方》有云：“若五臟六腑衰，則形體皆極，眼視而無明，齒焦而發(fā)落?！蔽迮K六腑功能衰竭，津液生化乏源，臟腑形體官竅皆失濡養(yǎng)?！豆沤襻t(yī)徹》曰：“人之九竅，陽七，陰二，皆五臟主之。”燥痹為諸竅干涸，九竅皆有五臟所主。五臟化五液，陰液不足，臨床上則表現(xiàn)為口干、眼干、鼻干、皮膚干燥等燥證。肺為華蓋，水之上源，與皮毛相合，鼻為肺竅，在液為涕。若肺虛，宣發(fā)肅降失常，鼻竅、皮毛失濡，則出現(xiàn)鼻干、皮毛枯槁不澤。脾為氣血津液生化之源，開竅于口，在液為涎?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！比羝⒕蛔?，氣血津液匱乏，運化輸布失常，則出現(xiàn)口干舌燥，肌肉酸痛無力。肝主疏泄、主藏血，在竅為目，在體合筋，在液為淚。若肝病，則目筋失其所養(yǎng)出現(xiàn)兩目干澀昏花，筋脈拘急，肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木。腎為五臟陰陽之本，主司調(diào)節(jié)全身水液代謝，開竅于耳，在液為唾。若腎精虧虛，精血津液不足，則出現(xiàn)耳鳴、齒裂、骨痛。陰虛與燥熱相輔相成，又損及其他臟腑，使五臟皆損。津液無以正常輸布，日久反釀成痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。因虛而瘀，熱壅而瘀，經(jīng)脈閉塞，又舍于臟腑，虛損失運更甚，致本病病情反復(fù)漸重，臟腑虛損貫穿疾病始終。

2 陰損及陽，陽氣虧虛，陰陽失衡

曹師認(rèn)為凡病皆秉于陰陽失衡。陰陽本身存在相互依存、相互為用的關(guān)系。《景岳全書》曰：“陰根于陽，陽根于陰?！碑?dāng)陰陽關(guān)系失衡，人體的陰液和陽氣某一方虧損時，就會出現(xiàn)陰損及陽、陽損及陰的病變。陰液不足，無以化生陽氣；陽氣不足，無以化生陰液；最終致陰陽兩虛。燥證的基本病機(jī)為精虧血少，陰虛日久累及陽氣虧虛，另燥邪本易耗氣傷津。津?qū)訇?，氣屬陽，氣能生津、布津，陽氣虧虛可進(jìn)一步產(chǎn)生燥證。李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣。”清陽無以上呈，津液生成輸布失常，無以濡養(yǎng)肌膚孔竅，則為口眼燥痹而發(fā)。陽氣虧虛推動無力，氣血運行不暢，凝滯經(jīng)脈成瘀，久瘀化熱，煉液成痰，痰濕粘滯，阻礙全身氣機(jī)運行，進(jìn)一步加重津液輸布障礙。燥熱痰濕瘀血這些病理產(chǎn)物易形成纏綿之勢，令病情重疊復(fù)雜多變。故治療上需兼顧內(nèi)生邪氣，標(biāo)本兼治。

治療方法

曹師基于此病機(jī)，提出“調(diào)補(bǔ)臟腑，扶陽助陰，兼潤燥化瘀通絡(luò)”為其治療原則。

1 針刺療法——疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)補(bǔ)臟腑

針刺療法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，博大精深，具有適應(yīng)癥廣、療效顯著、安全方便等作用。大量研究表明，針刺療法可有效改善SS患者臨床癥狀[8-9]?！杜R證指南醫(yī)案》有云：“燥為干澀不通之疾?！贬槾淌柰ń?jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)理臟腑之功效顯得尤為重要。曹師醫(yī)治此病，在臨床上選取足太陽膀胱經(jīng)背俞穴、夾脊穴作為主方，取穴如下：肺俞（雙）、心俞（雙）、脾俞（雙）、肝俞（雙）、腎俞（雙）、夾脊穴（T1-L5）、合谷（雙）、太沖（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）。

選穴依據(jù)：曹師認(rèn)為燥痹發(fā)病與臟腑功能密切相關(guān)，治療本病需注重調(diào)理五臟功能。背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的穴位，《難經(jīng)》提到：“陰病行陽……俞在陽。”針刺背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑之精氣，激發(fā)臟腑功能活動?！鹅`樞》有云：“五臟有疾，當(dāng)取十二原?！焙瞎妊?、太沖穴分別為大腸經(jīng)、肝經(jīng)原穴，可行氣活血潤燥，調(diào)動人體正氣抗御病邪。太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴，可滋補(bǔ)腎陰，亦主治經(jīng)脈循行所過的疾病，腎經(jīng)“循喉嚨，夾舌本。”燥熱郁于體內(nèi)，熱擾心神，夜寐難安，耗散精氣。三陰交為足三陰交會穴，可滋陰清熱生津，固護(hù)精氣。李曉陵等[10]研究表明針刺三陰交穴能有效激活人體睡眠中樞，通過不同通路的傳導(dǎo)，調(diào)控睡眠質(zhì)量，顧護(hù)營陰。夾脊穴位于督脈上，可振奮陽氣，平和陰陽。諸穴合用，共奏調(diào)理臟腑，行氣化瘀，活血潤燥之功。

操作：患者取俯臥位，雙腳踝下放一長形圓枕托起雙腳背，充分暴露針刺部位，局部皮膚常規(guī)消毒，用0.25×25mm毫針針刺背俞穴及夾脊穴，背俞穴針尖向脊柱內(nèi)側(cè)斜刺17～27mm，夾脊穴及太沖穴直刺10～17mm，余穴用0.30×40mm毫針常規(guī)針刺，三陰交、太溪行小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉法。1d/次，每次留針40min，7d為一療程。

2 通督灸——扶陽助陰，活血化瘀，陰陽相和

灸法作為中醫(yī)外治，可補(bǔ)其針、藥不足之效?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“凡病藥之不及，針?biāo)坏?，必須灸之?！卑氖墙杵浒甬a(chǎn)生的溫?zé)岣写碳は鄳?yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴以調(diào)節(jié)臟腑的陰陽平衡。陰虛內(nèi)熱證是否可灸這一理論，存在許多爭議，但古文獻(xiàn)已有相關(guān)記載虛熱可灸，如《備急千金藥方》所云：“腰背不便，筋攣痹縮，虛熱內(nèi)寒，灸第二十三。”《肘后方》中亦記載灸法治療乳癰、發(fā)背、消渴等病。滋陰派醫(yī)家朱丹溪也進(jìn)一步完善了熱證可灸理論，云：“灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生則陰長也”。

2.1 扶陽助陰 陽氣乃人生立命之本，陽氣的盛衰決定著人體健康及疾病恢復(fù)和預(yù)后。古醫(yī)家鄭欽安言：“陽者陰之根，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。”燥痹本為陰虛血少，根據(jù)陰陽互根互用理論，陰損則陽虛。在治療上，不可一味滋陰，需扶助陽氣，陰得陽而生，陽得陰而長。張景岳指出：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

督脈為陽脈之海，總督諸陽，循行于頭面正中及腰背。督脈主一身之陽氣，對全身陽經(jīng)經(jīng)氣起到調(diào)節(jié)作用。足太陽膀胱經(jīng)與督脈同行背部，且膀胱經(jīng)背俞穴受督脈經(jīng)氣的支配，發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑功能活動的作用。在督脈上進(jìn)行溫灸，可激發(fā)臟腑功能，振奮人體陽氣，陽氣充足，陰液自生，從而達(dá)到陰平陽秘。正所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！辈軒熢谥兴幣湮橹屑恿松僭S補(bǔ)陽藥，亦體現(xiàn)出扶陽生陰治法。

2.2 活血化瘀 燥痹久病必傷及血分致瘀，《醫(yī)學(xué)入門》云：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通。”溫灸督脈，宣發(fā)陽氣，陽氣宣通，氣血宣暢，瘀血遂去?，F(xiàn)代諸多研究顯示，艾灸可以有效改善血循環(huán)和微循環(huán)。唐照亮等[11-12]通過復(fù)制血瘀證大鼠模型觀察艾灸大鼠“腎俞”穴對其血液流變、氧自由基、血管內(nèi)皮分泌功能、細(xì)胞因子和中樞神經(jīng)遞含量等方面的影響，結(jié)果顯示艾灸能顯著降低模型大鼠的全血粘度，提高清除氧自由基的能力，抑制炎性細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能等。此實驗為艾灸活血化瘀之效提供了很好的科學(xué)依據(jù)。

2.3 操作 分別截取三段長2.5cm粗1cm的無煙艾條段，點燃后放置于長70cm寬30cm高15cm的木制艾灸盒中?；颊呷「┡P位，將艾灸盒與督脈平行放置患者背部，并高出皮膚20～30cm處。以局部皮膚紅潤，患者自覺溫?zé)岣袨橐?，期間若患者自覺有燒灼樣疼痛，遂掀開艾灸盒蓋散熱，待燒灼感緩解后，續(xù)予蓋上盒蓋至艾段燃燼。每日治療1次，7d為一療程。

3 中藥配伍——補(bǔ)益臟腑，養(yǎng)陰生津，潤燥化瘀

曹師認(rèn)為本病與肝、肺、腎、脾胃密切相關(guān)，依據(jù)“燥者濡之”提出“補(bǔ)益臟腑，養(yǎng)陰生津，潤燥化瘀”為治法，自擬加味養(yǎng)陰生津湯，根據(jù)臨床隨證加減。處方：太子參25g，南沙參15g，北沙參15g，野百合15g，紫丹參15g，赤芍15g，白芍15g，石斛12g，玉竹10g，玄參15g，白術(shù)15g，黃芪20g，茯苓25g，黃精10g，麥冬15g，建曲15g，天花粉10g，肉桂10g，炙甘草6g。以上中藥水煎服，1劑/d，早晚分服。服7劑為一療程，連服用2個療程。若濕阻中焦，加砂仁、芡實健脾化濕；關(guān)節(jié)疼痛明顯，加雞血藤、牡丹皮活血化瘀；睡眠欠安，加酸棗仁寧心安神。

本方中重用太子參、黃芪益氣生津，健脾補(bǔ)肺以培土生金；南北沙參滋養(yǎng)肺胃陰；麥冬主入肺胃心經(jīng)，滋肺胃陰，養(yǎng)心陰，增津液；有研究顯示黃芪、麥冬可提高機(jī)體免疫力，降低全血粘度[13-14]；紫丹參、白芍養(yǎng)血滋補(bǔ)心肺陰；本方重用大量補(bǔ)益中藥，補(bǔ)能助熱，加用石斛使其補(bǔ)而不燥，善能清肝明目；“氣為血帥，血為氣母。”氣機(jī)不暢，易致郁熱、瘀血諸證，配以赤芍、玄參涼血祛瘀除痹；玉竹、天花粉清熱養(yǎng)陰，生津止渴；野百合滋養(yǎng)心陰，寧心神。脾胃為“后天之本、氣血生化之源”，輔以白術(shù)、茯苓、建曲健運脾胃化生氣血。腎為“先天之本”，黃精補(bǔ)益肝腎，充養(yǎng)先天，固其本源；腎主一身之陽氣，加肉桂溫補(bǔ)腎陽，生發(fā)全身陽氣，使陰液自生。甘草調(diào)和諸藥，白芍性味酸苦，與甘草相輔，酸甘化陰。全方補(bǔ)而不滯，寒溫相合，五臟共調(diào)，共奏益氣生津潤燥，涼血化瘀除痹之效。

病案舉隅

患者，女，教師，53歲，2021年5月19日初診。主訴：口眼干燥2年余。現(xiàn)病史：患者2年余前無明顯誘因下自覺口干、眼干，當(dāng)時未予重視，后癥狀逐漸加重，全身皮膚干燥，無唾液分泌，影響進(jìn)食，偶感大小關(guān)節(jié)隱痛，遂至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，完善入院相關(guān)檢查，血沉：44mm/h，風(fēng)濕免疫全項中抗核抗體滴度（+）、抗SSA（+++），口眼干燥實驗：淚液流量：（左）5mm，（右）7mm，唾液流量：0.620g；血液流變學(xué)檢查全血粘度（cp）、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯高于正常值。結(jié)合病史及輔助檢查，診斷為“干燥綜合征”，治療上予以藥物治療（具體不詳）等對癥處理，病情漸平穩(wěn)后出院。患者自訴上述癥狀時輕時重，已影響日常生活，為求中醫(yī)診治，遂來我院門診就診。刻癥見：口眼干燥，無淚，全身皮膚干燥，只能流質(zhì)飲食，偶感全身大小關(guān)節(jié)隱痛，神疲乏力，氣短，睡眠欠安，大便溏薄，2～3次/d，小便正常。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：干燥綜合征中醫(yī)診斷：燥痹（精血虧虛兼脾陽虛）治療：針灸處方：肺俞（雙）、心俞（雙）脾俞（雙）、肝俞（雙）、腎俞（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、夾脊穴（T1-L5）、足三里（雙）。針刺得氣后，留針40min，留針期間予三陰交、太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法2次，增強(qiáng)得氣感應(yīng)。選取70cm×30cm艾灸盒，將兩根無煙艾條分別截取三段放置艾灸盒內(nèi)固定住，重灸督脈及背俞穴，每日治療一次，7次為一療程。中藥處方：太子參25g，南沙參15g，北沙參15g，佩蘭15g，野百合15g，紫丹參15g，赤芍15g，白芍15g，石斛12g，玉竹10g，玄參15g，白術(shù)15g，黃芪20g，茯苓25g，黃精10g，麥冬15g，建曲15g，天花粉10g，肉桂10g，吳茱萸10g，炙甘草6g。水煎服14劑，早晚各1劑。

2021年6月7日二診?？诟上诧嬌院棉D(zhuǎn)，眼睛干澀，可正常飲食，大便溏薄粘滯，關(guān)節(jié)疼痛減輕。睡眠改善，余癥狀同前。舌脈同前。針灸處方：方案同前。中藥處方：在上方基礎(chǔ)上加砂仁4g，菊花15g。水煎服20劑，早晚各一劑。

2021年7月2日三診?？谘蹮o干澀，可正常飲食，全身大小關(guān)節(jié)疼痛消失，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。針灸處方：繼守原方。中藥處方：上方基礎(chǔ)去佩蘭、砂仁，加橘皮10g。水煎服20劑，用法同前?；颊卟〕梯^長，為鞏固療效，囑患者繼續(xù)服用中藥25劑扶正固本。

按：本患者素秉于機(jī)體臟腑虛損，精血匱乏，燥熱內(nèi)生，傷津耗氣，氣血生成減少，燥痰瘀痹阻，清竅無源滋養(yǎng)，表現(xiàn)為口眼干燥，全身皮膚干燥等?；颊卟〕梯^長，陰損累及脾陽虧虛，陽虛不能化氣行水，津液無以上承，故口干喜飲。水津不化，釀成痰濕阻滯氣機(jī)，燥證愈盛，病情纏綿。氣機(jī)不暢，加之氣虛推動無力，瘀血內(nèi)生，痹阻筋脈，故全身大小關(guān)節(jié)疼痛。久瘀化熱，與陰虛內(nèi)熱交疊，擾亂心神，故夜寐難安。又脾氣不足，無以升清，運化無權(quán)，故神疲乏力，氣短，大便溏薄。曹師從整體觀出發(fā)，選取背俞穴及夾脊穴作為針刺主方，從根本上調(diào)理臟腑功能，使氣血生化有源。夾脊穴可振奮陽氣，抗御病邪。溫灸督脈、背俞穴，通督引陽，達(dá)扶陽助陰之效?；颊弑孀C為“精血虧虛兼脾陽虛”，在加味養(yǎng)陰生津湯基礎(chǔ)方加佩蘭健脾化濕祛濁，吳茱萸溫補(bǔ)脾腎陽，先后天共補(bǔ)。二診患者眼睛干澀、大便溏薄粘滯癥狀明顯，予中藥原處方加上砂仁以增強(qiáng)健脾化濕，菊花以清熱養(yǎng)肝明目。三診患者諸癥皆明顯改善，痰濕濁邪已祛，中藥原處方去佩蘭、砂仁，加橘皮以健運脾胃，化生津血，充后天以養(yǎng)先天，扶助正氣，抗御病邪。本病屬自身免疫性疾病，病情纏綿，需繼續(xù)口服中藥內(nèi)調(diào)扶正匡本。

小 結(jié)

現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為，SS的病因尚不明確，考慮與免疫功能紊亂、遺傳及病毒感染等多種因素有關(guān)。爭對其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，無法對因治療，只能采取對癥治療緩解、控制病情。而中醫(yī)療法注重從整體觀出發(fā)，辨證施治，在改善病情和控制病情復(fù)發(fā)方面療效顯著。本病本虛標(biāo)實，本虛為臟腑虛損，陽氣虧虛，津液化生輸布代謝失常，標(biāo)實為燥熱痰瘀互結(jié)。曹師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，主張從“臟腑、陰陽”論治，補(bǔ)益臟腑，扶陽助陰治其本，潤燥化瘀通絡(luò)治其標(biāo)，改善患者全身津液代謝，使津液輸布恢復(fù)其道，五官九竅得以潤澤，諸燥證方可自除。綜上所述，曹師側(cè)重從全局觀念分析，運用針?biāo)幝?lián)合通督灸治療時，注重整體觀，謹(jǐn)守中醫(yī)“治病求本，標(biāo)本兼顧”這一理論，在臨床上屢獲良效，值得進(jìn)一步深入研究及推廣。