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    中醫(yī)辨證治療腦梗死急性期的研究進(jìn)展*

    2023-08-21 00:29:53高志孫培養(yǎng)
    中醫(yī)藥臨床雜志 2023年6期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)陽西醫(yī)中風(fēng)

    高志,孫培養(yǎng)

    1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

    2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

    腦梗死是由于多種原因?qū)е氯梭w端腦血液阻塞流通不暢,以致組織發(fā)生缺血性損傷甚至壞死,中醫(yī)將其歸納為“中風(fēng)”范疇,“中”,有被打擊傷害之意,以風(fēng)命名體現(xiàn)其發(fā)病快,變化快,發(fā)展快的特點(diǎn),如矢石之中的,若暴風(fēng)之疾速[1]。在我國(guó),腦梗死一直保持著發(fā)病率,致殘率,病死率高的特點(diǎn)。有關(guān)研究表明,全世界每六個(gè)人中就有一個(gè)人可能患中風(fēng)[2],同時(shí)也有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示缺血性中風(fēng)在中風(fēng)人群中占絕大多數(shù),達(dá)71%[3],因此缺血性中風(fēng)的治療方式顯得更加重要。中風(fēng)其治療周期之長(zhǎng)給很多家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān),目前臨床上大多采用溶栓,抗血小板聚集,抗凝以及機(jī)械取栓等手術(shù)治療。然而以上方法存在著有嚴(yán)格的窗口期,禁忌證和醫(yī)療條件等限制,相比之下,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)其簡(jiǎn)單、便利、有效、廉價(jià)的治療中風(fēng)的眾多方案,能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)之不足。

    辨證論治

    中醫(yī)以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜為主癥辨證中風(fēng)急性期,再加以有無神志障礙分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)。具體分型各個(gè)文獻(xiàn),教材,指南均有差異,難以統(tǒng)一。本文參考現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)分型,中經(jīng)絡(luò)包括:肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。中臟腑包括:風(fēng)火蔽竅,痰火閉竅,痰濕蒙竅,元?dú)馑 ?/p>

    1 中經(jīng)絡(luò)

    1.1 肝陽暴亢 韓影等[5]研究發(fā)現(xiàn)使用天麻鉤藤飲加減方相比單獨(dú)使用常規(guī)西藥治療,患者口舌麻木、半身不遂的癥狀得到更好的改善。閆希峰[6]在采用天麻鉤藤飲聯(lián)合依達(dá)拉奉用藥后,患者的神經(jīng)病殘疾評(píng)分、Barthel指數(shù)(BI)明顯改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。趙曉峰[7]對(duì)84例治療組患者使用天麻鉤藤飲聯(lián)合抑眩寧膠囊,治療組總有效率達(dá)98.81%,84例對(duì)照組患者單純使用天麻鉤藤飲,對(duì)照組總有效率達(dá)91.67%,兩組對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李嫣嫣[8]把70例肝陽暴亢證患者平分為觀察組、對(duì)照組,兩組同時(shí)進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予以鎮(zhèn)肝散瘀湯治療14天后,該證患者神經(jīng)功能等癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。黃存生[9]等通過給予患者柴胡加龍骨牡蠣湯加減2周后,觀察患者認(rèn)知功能及生活能力明顯高于單用西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.05)。李桂玲[10]等亦采用胡加龍骨牡蠣湯加減治療,療程10天,治療組患者有效率達(dá)100%,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。齊寧[11]臨床研究表明,服用柴胡醒腦湯治療后的患者日常生活能力提高治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

    1.2 風(fēng)痰阻絡(luò) 馬春玉[12]在對(duì)照組,治療組都采取西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,治療組加以半夏白術(shù)天麻湯及川紅中風(fēng)膠囊,對(duì)比兩組的血瘀、痰濕,神經(jīng)功能缺失評(píng)分等要素,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王緣[13]等將102例風(fēng)痰入絡(luò)證中風(fēng)患者分為治療組(采用常規(guī)西醫(yī)治療),觀察組(在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用滌痰化瘀湯加以治療),測(cè)定治療前后兩組風(fēng)痰入絡(luò)證中醫(yī)癥狀評(píng)分、血清一氧化氮和內(nèi)皮素水平,發(fā)現(xiàn)血清內(nèi)皮素水平較治療前升高,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),從而證明滌痰化瘀湯在改善臨床癥狀,血管內(nèi)皮功能發(fā)揮了顯著作用。李麗[14]等在對(duì)患者使用化痰祛瘀通絡(luò)方后患者的纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善。伍藝靈[15]在患者服用自擬化痰通絡(luò)湯2周后,通過對(duì)比治療前后患者的神經(jīng)功能缺損情況及舌苔變化發(fā)現(xiàn)此方對(duì)患者治療前后功能恢復(fù)及中醫(yī)癥狀變化有積極意義。李義深[16]把中風(fēng)急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證患者分為 2 組,對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予真方白丸子湯治療。比較治療前后中醫(yī)證候評(píng)分,血清缺血修飾白蛋白和血漿纖維蛋白原、血漿D-二聚體水平及患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果顯示以上指標(biāo)均較本組治療前降低(P<0.05),表明真方白丸子加減可改善血液黏稠度以改善腦缺血。孫國(guó)剛[17]對(duì)50例研究組患者采用真方白丸子后,NIHSS評(píng)分為(11.05±2.12)分相比之下優(yōu)于對(duì)照組(18.11±2.76)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張麗麗[18]研究結(jié)果顯示,真方白丸子可降低體內(nèi)神經(jīng)元特異性烯醇化酶、白細(xì)胞介素-1等水平,抑制炎癥反應(yīng)和保護(hù)腦組織。

    1.3 痰熱腑實(shí) 呂雙[19]在對(duì)觀察組30位中風(fēng)患者在常規(guī)治療下加以加減枳實(shí)大黃湯,14天后患者血清同型半胱氨酸、血漿血栓B2水平顯著降低,人6酮前列腺素含量顯著增高。治療有效率達(dá)90.0%,從而說明加減枳實(shí)大黃湯改善患者神經(jīng)缺損癥狀可能與降低血漿中同型半胱氨酸水平,抗血小板聚集,擴(kuò)張血管有關(guān)。蔣耀峰[20]等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用排風(fēng)飲加味,通腑瀉火、祛風(fēng)化痰,觀察組總有效率為90.00%。羅媛媛[21]在用星蔞承氣湯同時(shí)聯(lián)合眼針,取選擇上焦區(qū)、下焦區(qū)、胃區(qū)、雙側(cè)脾區(qū)。眼針具有對(duì)癥治療見效快、效果確切的特點(diǎn),治療20天后,觀察組與對(duì)照組治療總有效率比較差異顯著。王雅妹[22]通過比較患者治療前后的NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力等評(píng)分發(fā)現(xiàn)星蔞承氣湯能有效提高患者生活質(zhì)量,機(jī)體功能恢復(fù)。劉曉彤等[23]對(duì)100例患者平分為觀察組、對(duì)照組。兩組均采取西醫(yī)常規(guī)治療及護(hù)理,觀察組加服星蔞承氣湯,7天后,觀察組有效率為94.0%(顯著者為62.0%),對(duì)照組為84.0%(顯著者為34.0%),可見差異明顯(P<0.05)。朱文新等[24]用星蔞承氣湯結(jié)合基礎(chǔ)治療該證型患者,結(jié)果提示,治療組NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。李相敏等[25]則在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中風(fēng)化痰解毒通腑方,30天后患者總有效率為92.45%,與對(duì)照組相比有顯著差異(P<0.05)。劉永平等[26]對(duì)觀察組連續(xù)3個(gè)月采用通腑泄熱化痰合劑治療后,觀察NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù),結(jié)果提示患者病情得到明顯控制。劉紅麗[27]通過對(duì)52例患者臨床研究,發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上采用桃仁承氣湯加減,其療效優(yōu)于單用西藥,中成藥,能降低患者的致殘率,致死率,增強(qiáng)預(yù)后。劉鴻鵬[28]研究結(jié)果表明清腦益元湯治療痰熱腑實(shí)型中風(fēng)安全有效,治療總有效率為89.58%(P<0.05),值得進(jìn)一步推廣。

    1.4 氣虛血瘀 王家艷等[29]研究表明口服補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合桂枝湯加減泡洗,可以有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀,從而改善預(yù)后。趙博等[30]在對(duì)600例觀察組患者采用復(fù)元通絡(luò)湯治療后,發(fā)現(xiàn)患者較治療前超敏C反應(yīng)蛋白(hs - CRP)及白細(xì)胞介素-6明顯降低(P<0.05),表明復(fù)元通絡(luò)湯可以有效減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。辛明珠[31]將50例患者平分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組兩組,兩組均按腦梗死急性期指南進(jìn)行治療的同時(shí),實(shí)驗(yàn)組加用補(bǔ)陽還五湯,結(jié)果治療效率實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明補(bǔ)陽還五湯療效確切。夏杰玲等[32]通過觀察患者的中醫(yī)證候積分、日常生活活動(dòng)評(píng)分以及步行能力發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能提高患者臨床療效,改善癥狀。馮妹嬌等[33]給予治療組補(bǔ)陽還五湯加減同時(shí)取穴外關(guān)等穴加中藥行藥罐療法,中醫(yī)組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。栗昭生等[34]通過觀測(cè)患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成素等因素發(fā)現(xiàn)加味通絡(luò)方可有效幫助急性中風(fēng)該證型患者保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。張正[35]研究結(jié)果提示,加味補(bǔ)陽還五湯與補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)氣虛血瘀患者均有療效,無不良反應(yīng)。同時(shí)加味補(bǔ)陽還五湯的治療要優(yōu)于補(bǔ)陽還五湯。孫麗娜[36]在對(duì)治療組患者采用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合針刺治療后,通過測(cè)定患者的NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子發(fā)現(xiàn)患者血管及神經(jīng)細(xì)胞得到了有效保護(hù)。吳平榮等[37]采用通栓活血湯聯(lián)合纖溶酶該證患者,4周治療后,總有效率達(dá)92.31%(P<0.05)。王博[38]以血小板功能、血清氧化應(yīng)激水平為治療效果指標(biāo),對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在此基礎(chǔ)上加服加味補(bǔ)血湯,治療后比較兩組血小板功能、血清氧化應(yīng)激水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊國(guó)梁[39]采用治療組服用自擬扶陽湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,觀察組服用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,結(jié)果提示,對(duì)比臨床療效,治療組優(yōu)于對(duì)照組。

    1.5 陰虛風(fēng)動(dòng) 陳延欣[40]研究結(jié)果表明,相較于單獨(dú)使用西醫(yī)常規(guī)治療,聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,可以在改善患者神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量、預(yù)后更加有優(yōu)勢(shì)。孫國(guó)剛[41]對(duì)研究組患者采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減后,研究組有效率為95.7%,對(duì)照組為84.3%(P<0.05)。李偉鴻[42]通過觀察治療前后NHISS評(píng)分得出,采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯保留灌腸治療的患者相比于單純使用常規(guī)西醫(yī)治療患者肢體語言,神經(jīng)功能,臨床療效提高的更為明顯(P<0.05)。江麗等[43]將140例老年急性中風(fēng)患者分為兩組,都采取常規(guī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療14天,結(jié)果顯示觀察組的腦血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激水平及炎癥因子水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張瑩[44]用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療陰虛風(fēng)動(dòng)證中風(fēng)患者30例,其有效率為86. 67%,治療后患者神經(jīng)功能損傷程度以及滿意程度得到明顯改善。付穎[45]用加味鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合醒腦開竅針法治療該證患者,患者的治療效果得到明顯提高。閆偉[46]把60例患者分為基礎(chǔ)治療組和中藥組,中藥組治療效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組,說明自擬滋陰熄風(fēng)湯在治療該證患者的療效確切有效。鮑勇[47]觀測(cè)患者的血清C反應(yīng)蛋白,發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲聯(lián)合抗血小板治療中風(fēng)患者的療效肯定,其作用機(jī)制或許與改善腦血流循環(huán)、降低炎癥因子等因素有關(guān)。

    2 中臟腑

    2.1 風(fēng)火蔽竅 劉云雅等[48]選取中風(fēng)風(fēng)火蔽竅證患者108例,分為對(duì)照組54例,采用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察組54例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用清心飲(組成:人工牛黃,琥珀,黃連,丹參,遠(yuǎn)志,甘草,石菖蒲,橘紅,膽南星,麥冬,淡竹葉)。治療后比較,觀察組較對(duì)照組ADL評(píng)分有差異(P<0.05)。從而說明,清心飲在對(duì)此證型中風(fēng)患者有積極療效。

    2.2 痰火閉竅 許浩游等[49]對(duì)96例患者回顧性分析研究,將患者是否給予羚角鉤藤湯加味治療,分為對(duì)照組和治療組,觀察兩組患者血漿 hs - CRP、TNF- α 水平。結(jié)果顯示治療組有效率高于對(duì)照組,且治療后治療組hs - CRP、TNF - α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。由此看來,是否給予羚角鉤藤湯加味對(duì)腦梗死愈后有積極意義。同樣,尹玲等[50]在對(duì)48例患者參用羚角鉤藤湯加味治療后,治療組的hs -CRP、TNF-α均較治療前降低,且治療組下降更明顯(P<0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其療效也是出現(xiàn)了積極的治療效果。

    2.3 痰濕蒙竅 閆玉杰[51]在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上,治療組加服醒神湯(組成為石菖蒲、葛根、膽南星、甘草、竹茹、郁金、天麻、地龍、大黃、川芎、法半夏、人參、全蝎)發(fā)現(xiàn)服用醒神湯的患者肢體痙攣程度、生活自理能力得到明顯的改善。另有《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中記載的滌痰湯[52],可化痰開竅醒神,針對(duì)此證亦有療效。

    2.4 元?dú)馑?此證元?dú)庥?,急?dāng)以參附之劑補(bǔ)氣固脫,陳安楊等[53]通過對(duì)104例患者的分組對(duì)照治療,證明大劑參附湯合生脈飲加減治療腦出血效果確切,值得進(jìn)一步臨床推廣。

    討 論

    中風(fēng)是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[54],對(duì)于急性期患者如果得不到及時(shí)、準(zhǔn)則、有效的治療其預(yù)后大多不良,不僅患者本人生活質(zhì)量嚴(yán)重低下,也會(huì)給其家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)的記載有上千年的歷史,雖各代醫(yī)家的方案觀點(diǎn)莫衷一是,但中醫(yī)治療的簡(jiǎn)便,適應(yīng)癥廣,不良反應(yīng)少,低成本的優(yōu)勢(shì)是不可否認(rèn)的。通過中醫(yī)辨證后予以中醫(yī)治療,確能治療患者的癥狀,提高患者生活質(zhì)量,減輕患者的負(fù)擔(dān)。因此中醫(yī)方劑、針灸治療中風(fēng)急性期值得在臨床推廣應(yīng)用。

    筆者通過查閱大量文獻(xiàn)總結(jié)有以下幾點(diǎn):①腦梗死急性期的中醫(yī)治療近年來的研究重點(diǎn)大多在古方基礎(chǔ)上加減的應(yīng)用,自擬方藥較少。且除中藥,針灸外缺乏其他中醫(yī)治療方法的相關(guān)研究。②中醫(yī)療法目前大多作為西醫(yī)治療的輔助療法,其單獨(dú)應(yīng)用的臨床療效研究較少。③證型上:中風(fēng)閉證研究較多,缺乏關(guān)于中風(fēng)脫證的臨床研究,中經(jīng)絡(luò)證型的研究較多,中臟腑證型的研究的較少。④現(xiàn)代研究上:大多中藥方劑與針灸療法以改善患者的神經(jīng)功能缺損,與抑制炎癥反應(yīng)作為治療機(jī)制,但仍有較多中醫(yī)治療機(jī)制仍不清楚,有待研究。

    筆者認(rèn)為未來應(yīng)該首先統(tǒng)一中醫(yī)對(duì)于中風(fēng)的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)療法機(jī)制的探究,豐富中醫(yī)治療中風(fēng)的方法,如推拿,拔罐等臨床療效的研究。同時(shí)將現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療相結(jié)合讓中醫(yī)治療腦梗死的研究更好應(yīng)用于臨床。

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