鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤兩種手術(shù)方法的探討

陳明武 鄭詩豪 王開宇

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤在臨床手術(shù)治療的腦膜瘤患者中所占比例較小，它的起源部位主要位于視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)附近，可累及鞍膈、前床突、蝶骨平臺等。腫瘤常侵犯視神經(jīng)、視交叉造成患者視力下降、視野缺損等臨床癥狀[1]。手術(shù)治療的焦點在于怎樣在最小手術(shù)損傷的前提下做到腫瘤完全切除，并取得良好的視神經(jīng)減壓效果，最大限度的改善視力視野情況[2]。本文收集51例福建省立醫(yī)院從2010年1月至2020年12月手術(shù)及術(shù)后病理確診的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，按手術(shù)入路分成兩組，收集診治過程中的臨床資料，對其進行總結(jié)分析，探討兩組手術(shù)方法的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集福建省立醫(yī)院2010年1月至2020年12月手術(shù)及術(shù)后病理確診的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者51例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，其中經(jīng)單側(cè)額底入路顯微手術(shù)切除腫瘤（下文簡稱額底組）22例，經(jīng)眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)切除腫瘤（下文簡稱眶外組）29例。病例入組標準：①術(shù)前影像學(xué)診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤并經(jīng)術(shù)后病理確診。②采用單側(cè)額底入路及眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)切除的病例。排除標準：①以其他手術(shù)方法或聯(lián)合手術(shù)入路切除的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者。②復(fù)發(fā)的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者?；颊呋蚣覍賹ρ芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 一般資料及臨床表現(xiàn) 額底組男女比例為8∶14，年齡為28～73歲，平均（55.50±10.29）歲；眶外組男女比例為10∶19，年齡為37～75歲；平均（56.20±9.70）歲。兩組患者以視物模糊為首發(fā)癥狀共43例、頭痛22例，共有15例患者出現(xiàn)額葉綜合征（反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、幻聽等），體檢發(fā)現(xiàn)3例，尿崩2例，癲癇2例。

1.3 輔助檢查 所有患者術(shù)前、術(shù)后均行視力視野檢查，所有患者術(shù)前均行顱腦MRI平掃+增強。術(shù)前MRI平掃+增強提示腫瘤信號大多數(shù)表現(xiàn)為T1序列為等或稍低信號、T2序列等或稍高信號的腦外病變，對比劑釓噴酸葡胺注射后腫瘤明顯均勻強化，腫瘤寬基底，位于鞍結(jié)節(jié)周圍，強化時可見顱底“腦膜尾征”。額底組腫瘤直徑為10～45 mm，平均為（22.63±9.60）mm；眶外組腫瘤直徑為9～40 mm，平均為（20.41±7.39）mm。術(shù)前所有患者均行顱腦MRA或顱腦CTA了解腫瘤對頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及前交通動脈包裹情況。所有患者術(shù)前均行血液垂體激素水平及血生化檢測，了解患者有無垂體功能低下及水電解質(zhì)紊亂情況。兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)均行顱腦CT復(fù)查，術(shù)后3個月復(fù)查顱腦MRI平掃+增強。

1.4 手術(shù)方法 ①眶外組手術(shù)方法：組內(nèi)患者均采用眶上外側(cè)入路，開顱手術(shù)方法參照文獻進行標準化操作[3-4]。腫瘤無偏側(cè)一般選用非優(yōu)勢半球入路，患者仰臥，以Mayfield頭架固定頭部。在顴弓上方2～3 cm處沿發(fā)際做弧形切口止于同側(cè)眉弓中點垂直線與發(fā)際交點。顯露眶上緣外側(cè)及顴弓前部，顱骨鉆單孔，用銑刀形成3 cm×3 cm的骨窗，上手術(shù)顯微鏡，將硬腦膜懸吊后剪開，先外側(cè)裂遠端釋放部分腦脊液，用自動拉鉤牽開額底顯露腫瘤、視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈，逐步打開視神經(jīng)頸內(nèi)動脈周圍腦池，進一步釋放腦脊液。雙極電凝電灼并逐步離斷腫瘤基底，包膜內(nèi)分塊切除已經(jīng)離斷基底的腫瘤，待腫瘤囊內(nèi)減壓后再沿蛛網(wǎng)膜層分離腫瘤與周圍組織粘連，鏡下全切除腫瘤，腫瘤基底附著處硬腦膜予以電凝燒灼后切除，必要時切開磨除受侵犯顱骨，腫瘤切除后可用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察雙側(cè)視神經(jīng)管，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯視神經(jīng)管，需切開鐮狀韌帶或磨除部分視神經(jīng)管壁，切除視神經(jīng)內(nèi)殘留腫瘤，必要時行顱底重建防止腦脊液漏，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，未見出血點后水密性縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。②額底組手術(shù)方法：采用額底入路[5-6]時，一般選用非優(yōu)勢半球側(cè)。患者仰臥，頭部固定于Mayfield三釘頭架。雙額冠狀切口，手術(shù)側(cè)切口始于顴弓上耳屏前1 cm處，沿發(fā)際延伸至對側(cè)顳上線，使皮瓣翻開時能顯露手術(shù)側(cè)完整眉弓上緣及鼻根部，預(yù)留骨膜瓣，在顱骨鉆孔，用銑刀切開并取下骨瓣，骨瓣大小5 cm×5 cm，骨窗下緣盡量平顱底，內(nèi)側(cè)需到達中線，無須切除眶頂，如果額竇開放，將黏膜剝除，并用浸有碘伏的明膠海綿和顳肌填塞，骨蠟封閉，關(guān)顱時帶蒂骨膜瓣覆蓋開放的額竇。將硬腦膜懸吊后剪開硬腦膜，腫瘤處理方法同眶外組。逐層關(guān)顱。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后予以保護神經(jīng)、抗癲癇、預(yù)防血管痙攣等處理，注意患者視力、視野變化及有無尿崩、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下等情況。將腫瘤標本常規(guī)送病理科檢測，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查顱腦CT，3個月左右復(fù)查顱腦MRI平掃+增強。手術(shù)切除程度主要通過術(shù)中術(shù)者直接判斷，輔以術(shù)后復(fù)查顱腦增強MRI來判斷，其中Simpson Ⅰ～Ⅲ級判定為手術(shù)全切除，Simpson Ⅳ～Ⅴ級判定為腫瘤殘留。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，使用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，使用χ2檢驗。以P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中一共入組51例患者，額底組22例，眶外組29例，兩組基本資料比較無顯著性差異（表1）。額底組手術(shù)時間160～330 min，平均（242.72±46.71）min，住院時間9～21 d，平均（14.45±2.70）d，手術(shù)切口長度11～15 cm，平均（12.82±1.05）cm，術(shù)中額竇開放19/22；眶外組手術(shù)時間140～300 min，平均（207.93±39.85）min，住院時間7～17 d，平均（10.48±2.06）d，手術(shù)切口長度4～7 cm，平均（5.72±0.80）cm，術(shù)中額竇開放1/29。兩組上述4項指標比較均有顯著差異（表2）。額底組腫瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ級切除18/22，術(shù)后視力減退1/22，術(shù)后視力改善13/22，術(shù)后感染2/22；眶外組腫瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ級切除25/29，術(shù)后視力減退3/29，術(shù)后視力改善18/29，術(shù)后感染1/29。兩組上述4項指標比較無顯著性差異（表3）。兩組患者術(shù)后均無死亡病例及術(shù)后新發(fā)肢體肌力下降，術(shù)后CT復(fù)查兩組中均無術(shù)區(qū)新發(fā)血腫。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、切口長度、術(shù)中額竇開放情況比較

表3 兩組患者手術(shù)全切率、視力減退、視力改善、術(shù)后感染情況（n/n）

3 討論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者就診時通常都伴有視神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓癥狀，因腫瘤壓迫或緊鄰視神經(jīng)視交叉，臨床隨訪或放射治療都不合適，故手術(shù)治療是此類患者的首選方案，而治療的焦點主要集中在采取何種手術(shù)入路能以最小創(chuàng)傷全切除腫瘤并取得良好的視神經(jīng)減壓效果。而鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)可選擇的入路很多，包括翼點、眶顴、眶上外側(cè)、單側(cè)額底、雙側(cè)額底、擴大額底以及經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡等[7-8]，這些入路的選擇目前仍有較多爭議，而采取何種手術(shù)入路取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗習(xí)慣和腫瘤生長情況。在福建省立醫(yī)院主要采取眶上外側(cè)入路及單側(cè)額下入路顯微切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。

本研究一共入組患者51例，平均年齡（55.90±9.87）歲，男女比例為18∶33，接近1∶2，故女性多發(fā)該病，且高發(fā)于40～60歲，這與文獻報道類似[9]。而腫瘤大小為（21.37±8.41）mm，腫瘤直徑偏小，考慮部分大于4 cm腫瘤多嚴重包繞周圍血管神經(jīng)、侵犯較多重要結(jié)構(gòu)，多采用擴大聯(lián)合入路而未能入組。根據(jù)基本資料表可以看出，兩組患者在年齡、性別、術(shù)前腫瘤大小等方面無明顯差別，二者臨床效果比較有意義。

由表2可以看出，眶外組手術(shù)時間少于額底組，此結(jié)果可從切口長度、骨瓣大小和額竇開放情況的比較得到解釋。表2顯示，眶外組的切口長度明顯小于額底組，且眶外組額竇開放情況明顯少于額底組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）?？敉饨M手術(shù)切口較小，切口位于顴弓上2～3 cm，幾乎不需要切開顳肌，對顳淺動脈主干無影響，開顱時需要止血剝離縫合的操作較少，開關(guān)顱簡單方便，減少手術(shù)時間[10]。而額底組手術(shù)切口明顯較眶外組長，且在顴弓上耳屏前1 cm開始切開皮膚，需要切開顳肌并剝離顳肌前部，術(shù)中可能損傷面神經(jīng)額支及顳淺動脈主干，切開顳肌及損傷顳淺動脈主干均能導(dǎo)致患者術(shù)后顳肌萎縮，影響患者咬功能及面容美觀，而面神經(jīng)額支損傷導(dǎo)致患者術(shù)后術(shù)側(cè)額紋變淺及眼裂變小，進一步影響患者面容美觀[11]。從表2還可看出，額底組開放額竇可能性大（19/22），因為額底組開顱時骨瓣需到中線位置且平額底，而眶外組額竇開放性可能性小（1/29），主要是開顱時骨瓣內(nèi)側(cè)僅需到眉弓中點，而額竇一般很少超過眉弓中點。額竇一旦開放，就需將額竇黏膜剝除，并用顳肌和浸有碘伏的明膠海綿填塞，骨蠟封閉，關(guān)顱時需帶蒂骨膜瓣覆蓋。因此眶外組手術(shù)時間較額底組明顯縮短，主要體現(xiàn)在開關(guān)顱時眶外組更微創(chuàng)、快捷。表2中的結(jié)果還提示，眶外組住院時間明顯小于額底組，考慮眶外組皮膚切口小，軟組織肌肉損傷少，骨窗范圍小，不開放額竇，而額底組骨窗下緣需盡可能靠近前顱底及鼻根部，部分病例需要磨平至顱底，開放單側(cè)額竇。額底組開顱時除了容易開放額竇，因其靠近中線矢狀竇，術(shù)中可能損傷到矢狀竇及額葉前部的引流靜脈，加重術(shù)后腦水腫。額底組手術(shù)時需在靠近中線處抬高額底，對嗅神經(jīng)影響較大，而眶外組可避免上述情況。額底組手術(shù)時間長，麻醉時間也長，對患者應(yīng)激創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)的時間延長。以上術(shù)中原因均有可能導(dǎo)致額底組住院時間延長。

本研究兩組患者在切除顯露腫瘤過程中，均遵從顯微切除腦膜瘤的手術(shù)原則：首先利用顱底的自然間隙及蛛網(wǎng)膜下腔，先行腦脊液放液，充分顯露腫瘤，看到腫瘤后先觀察腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜層及解剖結(jié)構(gòu)，處理時先邊電凝邊離斷腫瘤基底，然后剝離部分腫瘤表面蛛網(wǎng)膜后行瘤內(nèi)充分減壓，未充分減壓前避免剝離周圍神經(jīng)血管，最后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與周圍血管神經(jīng)粘連，保護好周圍血管神經(jīng)，完整切除腫瘤；腫瘤切除后電凝腫瘤基底附著處硬腦膜，術(shù)前懷疑有腫瘤侵犯骨質(zhì)需切開硬腦膜磨除受侵犯骨質(zhì)；最后用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察雙側(cè)視神經(jīng)管，發(fā)現(xiàn)有腫瘤侵犯視神經(jīng)管，需切開視神經(jīng)上方鐮狀韌帶并磨除部分視神經(jīng)管壁，完全切除腫瘤[12-13]。從表3中可以看出，本研究眶外組手術(shù)中，達到SimpsonⅠ～Ⅲ切除共25例，全切率為86.21%（25/29）；額底組手術(shù)中達SimpsonⅠ～Ⅲ切除共18例，全切率為81.82%（18/22），兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組手術(shù)全切率與文獻報道相仿[14-15]。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的焦點在于全切除腫瘤情況下盡可能保護視神經(jīng)，改善患者術(shù)后視力、視野情況。本研究中眶外組患者術(shù)后視力改善情況為62.07%（18/29），額底組患者術(shù)后視力改善情況為59.09%（13/22），這與大多數(shù)文獻報道類似[14-16]。兩組視力改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組手術(shù)在保護視神經(jīng)方面均有良好效果。而術(shù)中保護視神經(jīng)需要注意在腫瘤充分減壓的情況下再沿蛛網(wǎng)膜層銳性分離視神經(jīng)和腦膜瘤的粘連，分離過程中要注意保護視神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，切忌電凝視神經(jīng)表面的滋養(yǎng)血管，剝離過程僅能牽拉腫瘤而不能牽拉視神經(jīng)，不管何種手術(shù)入路，術(shù)中均應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察雙側(cè)視神經(jīng)管，如果腫瘤侵犯視神經(jīng)管，需打開視神經(jīng)的鐮狀韌帶并磨除部分視神經(jīng)管壁，確認在直視下切除長入視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤[17-18]。但即使如此操作，仍有小部分患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降，在本研究中眶外組患者術(shù)后視力下降情況為10.34%（3/29），額底組患者術(shù)后視力下降情況為4.55%（1/22），二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與兩組手術(shù)在處理腫瘤及神經(jīng)管方面的操作基本一致有關(guān)。本研究患者未出現(xiàn)術(shù)后視力完全喪失。患者視力下降考慮因視神經(jīng)受到腫瘤長期擠壓，患者已經(jīng)出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，或者術(shù)后患者視神經(jīng)滋養(yǎng)血管梗塞，或腫瘤粘連明顯，分離時視神經(jīng)受損，導(dǎo)致患者術(shù)后視力下降[19-20]。額底組額竇開放的情況明顯高于眶外組，而術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況兩組比較無顯著性差異，主要原因考慮額底組額竇開放情況雖多，但每例額竇開放后術(shù)區(qū)均進行重新消毒，將額竇黏膜剝離，再用浸有碘伏的明膠海綿和顳肌填塞，接著骨蠟封閉開放的額竇，關(guān)顱時再用帶蒂骨膜瓣覆蓋額竇表面，以上操作基本斷絕手術(shù)時術(shù)區(qū)污染風險及術(shù)后腦脊液漏可能。故額竇開放經(jīng)過及時恰當?shù)奶幚?，不會增加術(shù)后顱內(nèi)感染的風險。

綜上所述，眶外組在手術(shù)時間、住院時間與額底組相比明顯減少，而且因眶外組骨窗小，骨窗位于額外側(cè)，術(shù)中不切斷顳肌，術(shù)后顳肌萎縮可能性小，而額底組骨窗大，位于中線部位，術(shù)后顳肌萎縮可能性大及可能損傷面神經(jīng)額支，術(shù)后對于容貌影響較大。故患者更容易接受眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)。而在視力改善、術(shù)后并發(fā)癥等方面二者無明顯差異。二者比較，眶上外側(cè)入路具有操作簡單，創(chuàng)傷小，不開放額竇，無效腦組織顯露少，對嗅神經(jīng)牽拉少，患者恢復(fù)快，住院時間短，對容貌影響小等優(yōu)點，可以逐步取代單側(cè)額下入路來切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。然而本研究兩組病例數(shù)仍偏少，且直徑超過4 cm的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤例數(shù)也較少，這需要我們以后累積更多病例，進行更詳細的分組來進行進一步研究。