2023年美國心臟病學會年會暨世界心臟病學大會熱點薈萃

牧心悅 劉兵

100730 北京醫(yī)院心內科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

2023年3月4至6日,2023年美國心臟病學會年會暨世界心臟病學大會以線上線下相結合的方式在美國新奧爾良隆重召開。此次大會發(fā)布了多項具有突破性的臨床試驗結果,為臨床診治帶來新曙光。在冠狀動脈粥樣硬化疾病、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)及瓣膜性心臟病等方面發(fā)表了以下有意義的研究。

1 冠狀動脈粥樣硬化疾病

1.1 降脂治療

1.1.1 貝派地酸——最新他汀類藥物替代品 降脂治療是冠心病二級預防治療的基石之一,他汀類藥物是臨床工作中最常應用的降脂藥物。絕大多數(shù)患者能通過服用他汀類藥物降低血脂、穩(wěn)定斑塊,但仍有部分患者因為一些原因不能從他汀治療獲益。貝派地酸是一類新型的非他汀類降脂藥,它能抑制肝臟膽固醇的合成,其靶點在羥甲基戊二酰輔酶A還原酶上游水平的ATP檸檬酸裂解酶(ATP-citrate lyase,ACL),通過甲戊二羥酸途徑抑制肝臟膽固醇合成,同時也上調肝細胞表面低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C),促進LDL-C被肝臟吸收。針對“他汀類藥物不耐受”的冠心病患者及冠心病高風險人群,Nissen等[1]報道了一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗,共納入13 970例患者,均為不耐受或不愿接受他汀藥物患者。結果顯示在服用貝派地酸6個月后,受試者的LDL-C水平下降幅度超過服用安慰劑達29.2 mg/dl,并且貝派地酸組的不良心血管事件的發(fā)生率明顯低于安慰劑(11.7%比13.3%),在不能耐受他汀類藥物的人群中取得了非常積極的結果。2020年,貝派地酸已經美國FDA批準上市。在心血管中低危但他汀不耐受人群、心血管中高危人群及家族性高膽固醇血癥患者人群足劑量他汀基礎上為了進一步達標的聯(lián)合治療中,貝派地酸可以作為眾多非他汀治療中的一個選擇。

1.1.2 MK-0616——新型口服前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制劑 MK-0616是一種用于治療高膽固醇血癥的口服PCSK9抑制劑,目前正在進行Ⅱb期隨機安慰劑對照臨床試驗[2]。研究發(fā)現(xiàn)在服用MK-0616第8周時LDL-C水平較基線降低高達60.9%,呈現(xiàn)出顯著且穩(wěn)定的劑量依賴性,并且在隨訪中表現(xiàn)出良好的耐受性,為臨床降脂治療帶來新的策略。

1.1.3 PCDS Statin試驗——加強他汀藥物應用 由于臨床醫(yī)生的治療慣性及對于他汀類藥物的不良反應的擔憂,他汀類藥物和高強度他汀類藥物在冠心病患者使用率仍然很低,如果給予臨床醫(yī)生主動的信息預警來指導他汀的使用是否可以改善上述現(xiàn)狀。由Virani等[3]開展的PCDS Statin試驗的結果表明:當臨床醫(yī)生持續(xù)收到信息提示(包含冠心病患者的心血管疾病史、他汀類藥物使用史和他汀類藥物相關不良反應史),患者的高強度他汀類藥物使用率增加10.1%,依從性增加2.8%;但是,31.6%的臨床醫(yī)生在研究過程中選擇退出,這表明未來需要注意提醒臨床醫(yī)生如何適應臨床工作流程,以避免造成臨床醫(yī)生對于預警信息的應答疲勞。

1.2 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)

腕戴式無創(chuàng)快速肌鈣蛋白檢測在ACS中的應用:臨床診斷ACS時,除通過癥狀與心電圖鑒別,還需要依靠心肌壞死標志物的檢測,但是檢測標本的采集、送樣、檢測需要一些時間,過久的等待影響治療,心肌損傷可能會惡化;如果要做動態(tài)監(jiān)測,還需要反復抽血送檢。Sengupta教授團隊在此次大會介紹了一種新型的腕戴式傳感器,采用經皮紅外線傳感器和計算技術無創(chuàng)檢測肌鈣蛋白I的水平,5 min出結果,準確率約為90%,有助于幫助鑒別心肌梗死和心絞痛。這個設備不僅不需要采集血液、運送標本再行設備檢測,還可以提供連續(xù)的肌鈣蛋白I監(jiān)測結果。研究還發(fā)現(xiàn)該設備檢測的肌鈣蛋白水平異常者出現(xiàn)動脈阻塞的可能性是測量結果陰性的4倍。這是肌鈣蛋白檢測領域的新突破,它將提高無論院內還是院外中早期診斷急性心肌梗死的能力,為臨床快速診療提供了新的方法。

1.3 人工智能(artificial intelligence,AI)對心血管風險評估的預測

AI在多個科學領域得到廣泛應用,在醫(yī)學領域也在快速發(fā)展。最新研究發(fā)現(xiàn),因果AI系統(tǒng)可以準確量化多基因冠心病風險患者血壓和(或)LDL-C的降低程度才能克服其遺傳的冠心病風險。該研究首次將因果AI與冠心病的多基因風險評分相結合,量化兩個關鍵的心臟病風險因素即血壓和LDL-C,為每個人提供具體的、可操作的信息和目標,指導人們早期預防冠心病。這不僅可以幫助指導醫(yī)生和患者,甚至可以幫助政府和醫(yī)療保健系統(tǒng)制定更合理的政策。該研究進一步將評估因果AI算法系統(tǒng)是否有助于降低患心臟病的風險。

2 PCI

2.1 ACS患者急診PCI

冠狀動脈多支病變患者如發(fā)生ACS,急診PCI時進行完全血運重建是否可以改善臨床結果臨床仍有爭議。BIOVASC試驗[4-5]對比了急診行完全血運重建和分期行完全血運重建,發(fā)現(xiàn)兩組間全因死亡差異無統(tǒng)計學意義(1.9%比1.2%,HR=1.56,95%CI:0.68～3.61),但發(fā)生心肌梗死(1.9%比4.5%,HR=0.41, 95%CI:0.22～0.60) 與計劃外缺血驅動血運重建發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(6.7%比4.2%,HR=0.61,95%CI:0.39～0.95)。表明冠狀動脈多支病變患者如發(fā)生ACS,立即進行完全血運重建策略在主要復合終點方面不劣于分期的完全血運重建,并且可減少心肌梗死和計劃外缺血驅動的血運重建。有學者認為盡管這類患者首選立即完全血運重建,但也可根據(jù)患者實際情況和病變特征考慮分期進行完全血運重建[5]。

2.2 復雜冠狀動脈PCI術中腔內影像的價值

對于冠狀動脈多支病變患者的復雜介入治療,常規(guī)接受腔內影像指導是否臨床獲益尚缺乏依據(jù)。RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是一項前瞻性、多中心、開放標簽試驗[6],比較復雜冠狀動脈介入治療中采用血管內成像指導與單純血管造影指導的差異。共納入1 639例復雜冠狀動脈疾病患者,以2∶1隨機分配接受腔內成像指導PCI組(1 092例) 和血管造影指導PCI組(547例),隨訪1.4～3.0年(中位2.0年),發(fā)現(xiàn)兩組在心原性死亡(1.7%比3.8%)、靶血管相關心肌梗死(3.7%比5.6%)、臨床驅動的靶血管血運重建(3.4%比5.5%)的復合終點差異有統(tǒng)計學意義(7.7%比12.3%,HR=0.64,95%CI:0.45～0.89)。手術相關不良事件的發(fā)生率沒有明顯的組間差異。該研究結果提示腔內成像指導復雜PCI減少靶血管血運重建,進而改善臨床預后,因此建議在復雜PCI的患者中常規(guī)應用腔內影像指導PCI。

3 心力衰竭

慢性心力衰竭患者的日常管理水平很大程度上會影響到患者的住院率,如何提高對此類患者的監(jiān)測效率一直是重要的臨床課題。BAMD研究是Boehmer等開展的一項無創(chuàng)心力衰竭監(jiān)測儀應用研究,使用新型可穿戴傳感器設備μCor監(jiān)測儀。共納入522例住院10 d內的心力衰竭患者,隨機分為μCor監(jiān)測儀指導的干預組及對照組。對照組先于干預組收集建立標準胸腔積液指數(shù)閾值的數(shù)據(jù),來指導干預組提示信息發(fā)出的標準;對照組患者的臨床醫(yī)生收不到監(jiān)測儀信息且不能對患者進行干預;干預組的臨床醫(yī)生可以在收到患者的胸腔積液指數(shù)超過閾值的信息后決定是否對患者采取調整藥物、生活方式、飲食或建議患者就診。在連續(xù)監(jiān)測90 d后發(fā)現(xiàn),與對照組比較干預組患者再住院風險降低了38% (P=0.03),再住院患者百分比的絕對值降低了7%,干預組患者的平均生活質量提高了12% (P= 0.004)。該研究在遠程監(jiān)控領域取得了積極成果,使臨床醫(yī)生力能夠在高風險隔離期間監(jiān)測患者并指導心力衰竭治療,降低患者的再住院風險。

4 心房顫動

脈沖電場消融是應用于心房顫動治療的新技術,該技術具有組織特異性與安全優(yōu)勢,已有臨床研究證實該技術在心房顫動消融中的安全性及有效性。PULSED AF Pivotal研究是一項前瞻性、國際性、多中心、非隨機研究,Verma等[7]納入Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物無效且有癥狀的心房顫動患者應用脈沖電場消融治療,并在治療后進行1年監(jiān)測;研究共納入300例心房顫動患者,其中陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動患者各150例。主要有效性終點是術后12個月內(不包括術后90 d空白期)未出現(xiàn)急性手術失敗、心律失常復發(fā)或抗心律失常藥物升級的復合終點。主要安全性終點是沒有發(fā)生嚴重的手術和設備相關的復合不良事件。結果顯示,66.2%的陣發(fā)性心房顫動患者(95%CI:57.9%～73.2%)和55.1%的持續(xù)性心房顫動患者(95%CI:46.7%～62.7%)達到了主要有效性終點,兩組主要安全性不良事件發(fā)生率為0.7%(95%CI:0.10%～4.6%)。脈沖電場消融治療陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動患者的臨床成功(12個月時沒有癥狀性房性心律失常復發(fā))率分別為79.7%和80.8%,可以顯著改善心房顫動患者的生活質量。另外,大多數(shù)脈沖電場消融手術在1 h內完成,比熱消融手術更快,安全性也更高。

5 瓣膜性心臟病的介入治療

5.1 主動脈瓣狹窄的介入治療

外科主動脈瓣置換術(surgical aortic valve replacement,SAVR)是主動脈瓣狹窄的經典治療方式,近十余年經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)逐漸成為高齡主動脈瓣狹窄患者的重要治療手段。2020年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會心臟瓣膜病患者管理指南建議80歲以上患者使用TAVR而不是SAVR,65 歲以下預期壽命超過20年的患者使用 SAVR。對于年齡在65～80歲的患者,該指南建議TAVR或SAVR的選擇應基于患者及其心臟病專家的共同決策。Evolut Low Risk試驗研究了低外科手術風險的嚴重主動脈瓣狹窄患者TAVR的安全及有效性,Forrest等[8]在全球共招募了1 414例患者,隨機分為TAVR組(730例)和SAVR組(684例)。主要終點是任何原因死亡或兩年內致殘性卒中的復合終點,次要終點包括任何原因導致的死亡、致殘性卒中或因主動脈瓣狹窄再次入院、置換瓣周圍出現(xiàn)血液滲漏或需要永久性心臟起搏器。2019年5月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的中期分析顯示,2年內TAVR組和SAVR組主要終點發(fā)生率分別為5.3%和6.7%,這表明TAVR中期預后不劣于SAVR。本次公布的5年隨訪研究結果顯示:在所有患者隨訪至少3年后,接受TAVR和SAVR治療的患者中分別有7.4%和10.4%發(fā)生死亡或致殘性卒中復合終點(HR=0.70,95%CI:0.49～1.00,P=0.051),TAVR組經歷次要聯(lián)合終點發(fā)生率顯著低于SAVR組(13.2%比16.8%)。然而,TAVR組瓣周漏以及永久性心臟起搏器植入的發(fā)生率要高于SAVR組(20.3%比2.5%、23.2%比9.1%)。Evolut Low Risk中期試驗完成后,TAVR使用了新一代置換瓣,該瓣膜可以減少瓣周漏發(fā)生率,但永久起搏器植入較高的發(fā)生率仍然是接受TAVR患者的潛在風險。對于手術風險低的嚴重主動脈瓣狹窄患者,患者應與醫(yī)生就TAVR和SAVR的風險和優(yōu)點共同決策。

5.2 二尖瓣反流的介入治療

二尖瓣反流主要病因是心力衰竭,特別是射血分數(shù)減低的左心室。左心室變大導致二尖瓣環(huán)變大,致瓣葉關閉不全,由心力衰竭引起的二尖瓣反流稱為繼發(fā)性二尖瓣反流。經導管緣到緣修復(transcatheter edge to edge repair,TEER)是一種微創(chuàng)手術,使用導管放置一個或多個夾子,將二尖瓣葉葉緣夾在一起,以減少血液由左心室回流至左心房。COAPT試驗[9]旨在確定繼發(fā)性二尖瓣反流患者是否會從TEER手術中受益,招募了614例患者,平均年齡72歲,36%為女性,所有患者應用充分的藥物治療后仍有重度二尖瓣反流和心力衰竭癥狀,隨機分配為TEER手術組(302例)和對照組(保守治療,312例)。2018年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的2年結果顯示,接受TEER的患者因心力衰竭住院的風險比對照組降低了47%,大約97%的TEER術后患者在第1年內未發(fā)生并發(fā)癥,隨訪2年手術組全因死亡率為29%,而對照組為46%。本次大會報告了5年隨訪結果,手術組5年全因死亡率為57.3%,對照組為 67.2%(HR=0.72,95%CI:0.58～0.89),手術組和對照組分別有73.6%和91.5%的患者在5年內發(fā)生因心力衰竭死亡或住院(HR=0.53,95%CI:0.44～0.64),手術組患者中有4例 (1.4%) 發(fā)生了器械相關安全事件,但事件均發(fā)生于手術后30 d內。然而,TEER手術治療二尖瓣反流并不能改善左心衰竭預后。

美國心臟病學會年會/世界心臟病學大會2023內容精彩紛呈,為心血管內科醫(yī)學工作者們帶來許多新思路、新理念、新技術,積極推動了科學研究和臨床醫(yī)學的發(fā)展。

利益沖突：無