基于交互分析模式的同伴支持模式對結(jié)核病患者疾病認知及自我管理能力的影響

李利，李艷芳，劉玲，徐瑞華，張穎

1.濮陽市第五人民醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

2.濮陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

3.濮陽市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 濮陽 457000；

4.濮陽市第五人民醫(yī)院消毒供應中心，河南 濮陽 457000；

5.鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

結(jié)核病(tuberculosis，TB)由結(jié)核分枝桿菌感染引起，潛伏期較長，初次感染患者無明顯表現(xiàn)，若延誤治療，進展至活動性TB，傳染性增加，還可能造成多器官病變[1]。臨床對于TB 患者多采用多重抗生素聯(lián)合干預，治療時間較長，加之部分患者疾病認知水平較低，服用依從性降低，易出現(xiàn)病情復發(fā)等問題。杜柯楠等[2]流行病學調(diào)查顯示，結(jié)核病死亡患者中復治患者占比高達59.27%。因此，臨床需加強對TB 患者的疾病認知教育，提高自我重視程度，以落實治療方案、防控病情不良進展。交互分析模式重視人與人之間的溝通交流，其強調(diào)通過有效的雙方互動實現(xiàn)信息的高效傳輸，從而改變患者認知[3]。同伴支持模式是尋找與自身病情、經(jīng)歷、狀況等相似的病友，并與之建立生活、情感、社會方面的交際，從而獲得切實幫助[4]。本研究旨在分析交互分析模式下的同伴支持干預在TB患者中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月就診于濮陽市第五人民醫(yī)院的92例TB住院患者為研究對象。納入標準：均符合《肺結(jié)核診斷標準》[5]中TB診斷標準；患者意識清晰，具備正常溝通交流能力；患者及家屬知曉研究方案，自愿參與本研究，且已簽署同意書。排除標準：合并語言、認知、視聽功能障礙者；伴有惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；存在精神疾病者；哺乳期、妊娠期女性合并嚴重感染者；合并其他藥物依賴者。按隨機數(shù)表法將92例患者分為對照組和觀察組，每組46 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法 兩組患者均于入院時開始護理，出院后繼續(xù)護理，共實施6個月的護理干預。

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理。(1)知識宣教：向患者口頭講解TB相關(guān)知識，強調(diào)藥物使用的重要性。(2)心理干預：及時察覺患者不良情緒，通過積極的語言鼓勵，安撫患者不安情緒，同時指導家屬給予患者關(guān)心和支持。(3)飲食及運動指導：指導患者多進食營養(yǎng)豐富的食物，每日增加20~30 min 有氧運動。(4)出院與隨訪：于患者出院時再次強調(diào)規(guī)范用藥的重要性，囑患者定期復查，杜絕不良生活習慣；每個月1次電話隨訪，了解患者疾病情況。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組護理的基礎(chǔ)上給予交互分析模式的同伴支持護理。

1.2.2.1 準備 (1)組建護理小組：由本科室護士長組織，選擇6名經(jīng)驗豐富的護理人員成立護理小組，小組成員均接受為期1個月的集體培訓，熟練掌握TB病情表現(xiàn)、護理要點及護患溝通技巧。(2)招募同伴支持志愿者：通過門診隨訪的形式在病情恢復良好的復查患者中招募同伴支持者。招募要求：病情持續(xù)穩(wěn)定半年及以上，目前正處于恢復期；初中及以上學歷，語言表達能力優(yōu)；親和力好，樂于助人；自愿參與課題研究，對隱私保密條款知情，且簽署相關(guān)協(xié)議；均參與心理咨詢師組織的專業(yè)培訓，且通過測試。

1.2.2.2 實施 (1)院內(nèi)：①護理人員保持友好態(tài)度，與患者建立良好交流關(guān)系，及時解決患者問題，盡可能滿足患者合理需求；②每周2~3次一對一交流，講解TB 診療知識及自我護理技巧，鼓勵患者正確對待疾病，指導其合理平衡工作和生活，教授患者通過聆聽音樂、看書、適當運動、與親屬交流等方式保持平靜心理狀態(tài)。(2)院外：①與患者保持微信聯(lián)系，邀請患者入群，由專職管理人員每日對群消息進行回復，解決患者問題；②每周1次電話或微信隨訪，了解患者用藥情況、身體恢復情況、心理健康情況等，給予患者語言鼓勵。團體式交互模式：由護理人員為主導組織集體活動，每次活動至少兩名護士協(xié)作進行，每個月最后1個星期日開展病情防護相關(guān)的TB交流會，如生活護理技巧、負性情緒管理、飲食及運動管理等，活動形式多樣，如分發(fā)知識學習手冊、個人分享、共同觀影、趣味游戲等，每次活動1~2 h，參與人數(shù)不超過10 人，每次活動穿插進行2~3 個娛樂活動，邀請1~2名TB志愿者參與活動，分享個人經(jīng)驗及治療感受。同伴教育式交互模式：每周1次由本科室主治醫(yī)生、心理咨詢師等輪流開展線上直播，邀請患者積極觀看并參與直播提問，主講人現(xiàn)場解答患者問題，同時安排與志愿者現(xiàn)場連線，邀請志愿者分享自身經(jīng)歷和感悟，并引導志愿者給予患者建議和鼓勵。小組互助交互模式：護理人員與患者保持良好交流關(guān)系，深入了解患者職業(yè)、生活習慣、興趣愛好等背景信息，隨后向其推薦病情相似、興趣相似或職業(yè)相似病友，鼓勵并協(xié)助患者建立不同群組，如戒煙交流群、繪畫交流群、書法交流群、自由職業(yè)交流群等，同時每個群組均安排至少1名護理人員，關(guān)注群中動態(tài)，鼓勵群友分享各自經(jīng)驗，對群內(nèi)容進行管理，避免不當言論、惡意言論等。由護理人員適時給予患者建議，鼓勵小組成員相約一起逛公園、下棋、運動等線下活動，并將每次活動視頻、圖片資料上傳群小組。

1.3 質(zhì)量控制 研究者不定期、不定形式與志愿者進行聯(lián)系，每個月不少于2次，獲得志愿者對同伴護理的反饋及建議，并對一直堅持的志愿者給予鼓勵、贊揚和感謝，同時篩選并剔除態(tài)度出現(xiàn)改變或自愿退出團隊的志愿者。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)服藥依從性：干預6 個月后(干預后)，采用Morisky 服藥依從性問卷(MMAS-8)評估，量表涉及8個問題，“是”記為1分，“否”記為0分，滿分8分，分為3個等級，依從性好(8分)、依從性中等(6~8 分)、依從性差(<6 分)，總依從性為依從性好與依從性中等占比之和。(2)疾病認知：干預前、干預后采用本院自制“TB知識問卷”評估患者疾病認知水平，問卷包括TB病因及傳播途徑、常見臨床癥狀及應對方式、治療方式及預后、日常生活習慣注意事項、自我防護及他人防護措施5個維度共20個自測條目，總分100分，評分越高提示患者疾病認知水平越高(信效度測試顯示，“TB 知識問卷”內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα=0.84)。(3)自我管理能力：干預前后采用成年人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)從自我管理的環(huán)境、認知、行為評估患者自我管理能力，評分范圍38~190 分，評分與患者自我管理能力呈正相關(guān)。(4)心理狀態(tài)：干預前、干預后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組患者的心理狀態(tài)，量表滿分均為100分，評分越高表示患者心理狀態(tài)越差。(5)社會支持：干預前、干預后采用社會支持評定量表(SSRS)從客觀支持、主觀支持、對支持的利用3 方面評估患者社會支持水平，共10 個條目，總分66 分，評分越高表示患者社會支持水平越高。(6)生活質(zhì)量：干預前、干預后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)從生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4 個維度評估患者生活質(zhì)量，量表共26 個問題，滿分130 分，評分越低表示患者生活質(zhì)量越差。(7)護理滿意度：干預后采用紐卡斯護理滿意度量表評定，量表評分范圍19~95 分，95 分表示非常滿意，76~94 分表示滿意；57~75 分表示一般；38~56 分表示不滿意；19~37分表示非常不滿意。總滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當總例數(shù)<40 例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher 精確檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疾病認知和自我管理能力比較 干預前，兩組患者的AHSMSRS、TB 知識問卷評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的TB知識問卷及AHSMSRS評分明顯高于干預前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的疾病認知和自我管理能力比較(，分)Table 1 Comparison in illness perceptions and self-management abilities between the two groups(,points)

表1 兩組患者的疾病認知和自我管理能力比較(，分)Table 1 Comparison in illness perceptions and self-management abilities between the two groups(,points)

注：與同組干預前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.2 兩組患者的服藥依從性比較 觀察組患者的服藥總依從性為93.47%，明顯高于對照組的76.09%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.392，P=0.020<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的服藥依從性比較(例)Table 2Comparison of medication compliance between the two groups (n)

2.3 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)比較 兩組患者干預前的SDS、SAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的SDS、SAS 評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)比較(，分)Table 3 Comparison of mental states between the two groups before and after intervention(,points)

表3 兩組患者干預前后的心理狀態(tài)比較(，分)Table 3 Comparison of mental states between the two groups before and after intervention(,points)

注：與同組干預前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.4 兩組患者干預前后的社會支持和生活質(zhì)量比較 干預前，兩組患者的WHOQOL-BREF、SSRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的SSRS、WHOQOL-BREF評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的社會支持和生活質(zhì)量比較(，分)Table 4 Comparison of social support and quality of life between the two groups before and after intervention(,points)

表4 兩組患者干預前后的社會支持和生活質(zhì)量比較(，分)Table 4 Comparison of social support and quality of life between the two groups before and after intervention(,points)

注：與同組干預前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

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2.5 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度為97.83%，明顯高于對照組的82.61%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.434，P=0.035<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of satisfaction between the two groups (n)

3 討論

研究指出，長期治療作為不良刺激事件會增加TB患者不良情緒，且部分患者缺乏客觀的疾病認知，會加重心理負擔，降低治療依從性[6-7]。健康教育是提高患者疾病認知的重要手段，但常規(guī)護理宣教內(nèi)容單一、方式局限，尤其對于需居家護理、不間斷用藥的TB患者，長期得不到有效宣教，不利于患者保持良好健康意識[8]。本研究實施交互分析模式指導的同伴支持干預，整合醫(yī)療資源并招募同伴支持志愿者，建立醫(yī)護交互模式、同伴教育式交互模式、團體式交互模式將院內(nèi)、院外護理有效融合，可為患者提供生活、疾病知識、社會交際等多方幫助。其中醫(yī)護人員不僅在院內(nèi)給予患者有效的知識和情感指導，還通過微信聯(lián)系、每周隨訪與出院后患者保持良好溝通，能及時為患者提供專業(yè)的知識解答服務(wù)，糾正患者不當認知[9]。同時邀請TB同伴支持者作為志愿者，參與團體交流會、直播講述自我經(jīng)歷等方式可通過自身真實經(jīng)歷給予患者啟發(fā)和思考，以發(fā)揮“榜樣效應”，增強TB患者治療信心，這對患者樹立健康疾病認知、改善心理狀態(tài)具有積極作用[10]。陳希等[11]研究也指出，疾病核心知識素養(yǎng)高的患者，服藥依從性更高。本研究在團體式交互模式中，護理人員針對病情防護相關(guān)知識開展一系列TB 患者交流會，主題固定、形式多樣，可幫助患者在愉快的范圍中獲得專業(yè)知識，提高患者重視程度，增強服藥依從性[12]。因此，結(jié)果顯示，干預后觀察組疾病認知水平、依從性均高于對照組，不良情緒評分低于對照組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的社會支持水平、自我管理能力明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因，本研究中護理人員建立小組互助交互模式、團體式交互模式等從不同角度出發(fā)促進患者積極參與社會交流，其中團體式交互模式的活動項目以疾病宣教為主，而小組互助交互模式則是由患者依據(jù)自身的興趣愛好、生活習慣等自發(fā)建立，更能為參與者創(chuàng)造包容、開放、融洽、尊重的交流平臺，形成內(nèi)部自洽的交際環(huán)境，有助于患者獲得良好的同伴支持，提高社會支持度[13-14]。劉楠等[15]在實踐研究中也證實小組活動性干預對患者社會支持具有積極促進作用。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預后，觀察組患者的生活質(zhì)量和護理滿意度均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過不同交互模式引導患者與醫(yī)護、同伴等建立良好交流關(guān)系，可幫助TB患者獲得尊重和理解，實現(xiàn)自我價值的升華，有助于患者心理健康，同時多形式交互模式以相互學習及正向鼓勵為宗旨，可增強患者健康信念及自我管理能力，幫助患者逐步建立良好行為習慣，促進病情趨向好轉(zhuǎn)，從而全面提升患者生活質(zhì)量[16]。同時，本研究護理人員均接受培訓，并在不斷指導中加強患者與醫(yī)護人員的情感連接，增強患者黏性，從而獲得患者對護理工作的理解和認同，有助于提高患者滿意度。

綜上所述，交互分析模式的同伴支持干預可提高患者疾病認知，增強自我管理能力，提高服藥依從性，還能調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，增強社會支持獲得度，進而改善生活質(zhì)量，從而提高患者對護理的滿意度。