舌骨水平位甲狀腺癌誤診一例

鞠晗，謝曉峰，張治軍，施陳燕，孫茹，董雪林，滕磊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201203

甲狀腺癌中以乳頭狀癌最常見(jiàn)，是一種惡性程度相對(duì)較低且好發(fā)于任何年齡段的甲狀腺惡性病變。甲狀腺組織于胚胎時(shí)期殘留于甲狀舌骨后續(xù)發(fā)生惡變，此情況在耳鼻喉頭頸外科臨床上極為罕見(jiàn)，極易發(fā)生漏診漏治甚至誤診?，F(xiàn)將1例甲狀腺乳頭狀癌誤診為甲狀舌骨囊腫病例加以報(bào)道，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的辨識(shí)能力。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料 彭某，女性，31 歲，因“頸部正中無(wú)痛性包塊2 個(gè)月余”于2020 年5 月30日入院。患者2 個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部正中有一紅棗大小包塊，近期緩慢增大，觸之無(wú)疼痛，皮膚無(wú)破潰等其他不適，初步診斷為甲狀舌管囊腫。經(jīng)?？茩z查：頸部舌甲膜水平正中處見(jiàn)一半圓形隆起腫物，觸診大小約3.0 cm×3.1 cm×1.6 cm，皮色皮溫均正常，觸及活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，邊界清楚，隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺及淺表淋巴結(jié)未觸及明顯異常腫大。輔助檢查：頸部CT 提示舌骨左側(cè)下方似囊性病變，囊體中可見(jiàn)到明顯散在高密度影(圖1)。甲狀腺彩超結(jié)果示：舌骨區(qū)囊實(shí)混合性占位。余檢查均未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合相關(guān)輔檢及臨床均提示為甲狀舌管囊腫，故術(shù)前未行細(xì)針穿刺活檢，于2020 年6 月2 日全麻無(wú)菌條件下行甲舌囊腫切除治療。具體術(shù)中所見(jiàn)如下：術(shù)中切開(kāi)囊腫，其內(nèi)容物為淡黃色清淡分泌物流出，囊液內(nèi)混有顆粒狀結(jié)晶物，囊壁與舌骨黏連術(shù)中連同切除部分舌骨及囊袋組織，然后縫合創(chuàng)口，無(wú)菌包扎，隨即將結(jié)節(jié)樣腫物標(biāo)本送至病理科進(jìn)一步檢驗(yàn)，后予以抗感染等治療，傷口愈合良好并出院。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

圖1 CT示囊體中可見(jiàn)到明顯散在高密度影Figure 1 CT showed high density shadow in the cyst body

1.2 方法 切除囊腫標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果

1.3.1 巨檢 送檢結(jié)節(jié)狀腫物1個(gè)，1.2 cm×2.0 cm×1.0 cm大小，呈囊性，內(nèi)含灰白色物、腫瘤表面附灰紅色組織一塊，大小1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm，表面欠光滑。

1.3.2 鏡檢 囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮(圖2)，囊壁突處癌細(xì)胞呈復(fù)雜的乳頭狀分布排列(圖3)。

圖2 HE×40倍，舌管組織內(nèi)含灰白色物腫瘤表面附灰紅色Figure 2 Tumor in the lingual duct tissue was gray-white, with the surface in gray-red(HE,×40)

1.3.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞CK19、Gal-3、TTF1、Gal3、Ki67均(+)(圖4、圖5)，CD56、TPO(-)。

圖4 HE×200倍，瘤細(xì)胞CK19(+)EnVision法Figure 4 EnVision method of tumor cell CK19(+)(HE,×200)

圖5 HE×200倍，瘤細(xì)胞Gal-3(+)EnVision法Figure 5 EnVision method of tumor cells Gal-3(+)(HE,×200)

1.3.4 病理診斷 甲狀腺乳頭狀癌。

2 討論

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺惡性病變最常見(jiàn)的病理類型[1]，特點(diǎn)為生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低，具有一定家族史，好發(fā)于中青年人群且女性高于男性。經(jīng)流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)研究可見(jiàn)近十年間，全國(guó)每年新增該病發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢(shì)。組織學(xué)分類可將其分為經(jīng)典型、濾泡亞型、高細(xì)胞亞型等多個(gè)亞型[2-3]。甲狀腺惡性病變的特點(diǎn)為腫塊呈漸進(jìn)性增大，質(zhì)地硬，吞咽移動(dòng)度減小，有時(shí)出現(xiàn)壓迫氣管、食管、神經(jīng)等，使其移位變形、壓迫可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，可存在頸部淋巴轉(zhuǎn)移征。

甲狀舌管囊腫多為甲狀腺先天性異常所致[4]，一般惡變率不高，內(nèi)容物為膠狀。表現(xiàn)為一個(gè)盲管結(jié)構(gòu)，常可以伴有囊性擴(kuò)張，當(dāng)囊性改變突出時(shí)，這種異常被稱為甲狀舌管囊腫。甲狀舌管囊腫通常位于頸部中線舌骨的部位，顯微鏡下，囊腫內(nèi)襯假?gòu)?fù)層纖毛或鱗狀上皮，TTF-1呈陽(yáng)性，而甲狀腺球蛋白呈陰性鄰近的間質(zhì)中常見(jiàn)黏液腺體和甲狀腺濾泡。繼發(fā)性炎癥很常見(jiàn)，大多數(shù)病例在兒童期就出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。正常情況下甲狀舌管在胚胎發(fā)育的六至七周可自然消失，少數(shù)也存在不消失的可能性，隨時(shí)間推移可擴(kuò)大形成囊腫[5]。然而，甲狀舌管癌十分罕見(jiàn)，大多數(shù)為術(shù)后病理確診，少數(shù)源于術(shù)前穿刺活檢。

對(duì)于甲狀舌管內(nèi)存在惡性腫瘤這一現(xiàn)象，考慮甲狀舌管與甲狀腺在胚胎時(shí)期存在一定關(guān)聯(lián)性[6]。追其主要來(lái)源，甲狀舌管內(nèi)存在甲狀腺組織，甲狀舌管經(jīng)長(zhǎng)期炎性刺激致使病情惡化出現(xiàn)甲狀腺惡性病變波及其中。至于是否基于原發(fā)臨近器官，如甲狀腺的癌轉(zhuǎn)移至甲狀舌管，還存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀舌管本身可以為甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移提供良好的途徑，甲狀腺乳頭狀癌可能在其自身的甲狀腺組織癌變未被檢測(cè)到的情況下轉(zhuǎn)移到甲狀舌管。而大多數(shù)學(xué)者更支持甲狀舌管內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌是起源于甲狀舌管內(nèi)的殘留組織的觀點(diǎn)[7]。與此同時(shí)也不能排除異位甲狀腺惡變的可能，異位甲狀腺組織是在胚胎發(fā)育期受到干擾而偏離正常甲狀腺位置且發(fā)病罕見(jiàn)[8-9]。但結(jié)合該患者發(fā)病情況及歷年甲狀腺彩超體檢史均未見(jiàn)明顯異常之處。通過(guò)術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)在囊體中可見(jiàn)到明顯散在高密度影，起初認(rèn)為存在膽固醇結(jié)晶所形成的鈣化斑；術(shù)中切開(kāi)囊腫發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為淡黃色清淡分泌物，內(nèi)夾雜顆粒狀結(jié)晶物，考慮可能與術(shù)前CT中所見(jiàn)高密度影存在關(guān)聯(lián)性。查閱文獻(xiàn)可見(jiàn)針對(duì)此現(xiàn)象研究發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺組織含碘量高及血運(yùn)豐富等特點(diǎn)在影像學(xué)中表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化灶，同時(shí)甲狀腺癌生長(zhǎng)具有浸潤(rùn)性、不均勻、形態(tài)不規(guī)則等，故甲狀腺癌常表現(xiàn)出鈣化特征，結(jié)合影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫物中有細(xì)沙粒樣鈣化者應(yīng)首先考慮甲狀腺乳頭狀癌可能，其影像學(xué)常表現(xiàn)為典型砂粒體。故有“細(xì)沙粒樣鈣化”征象[10]，術(shù)中組織切下后經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)已證實(shí)該結(jié)論。結(jié)合相關(guān)檢查分析，甲狀腺彩超未見(jiàn)明顯惡性病變，可見(jiàn)甲狀腺惡性腫瘤通過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移進(jìn)入甲狀舌骨這一特征不明顯，因此考慮可能與原發(fā)甲狀舌管內(nèi)部殘留甲狀腺相關(guān)組織有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對(duì)舌骨水平位的包塊患者均應(yīng)考慮是否存在甲狀腺疾病的可能[11]。查閱外文文獻(xiàn)可見(jiàn)當(dāng)甲狀舌管或甲狀腺組織質(zhì)地、形態(tài)近期有異常變化以后長(zhǎng)期接觸放射源人群需高度警惕[12]。高危人群入院后應(yīng)系統(tǒng)詳細(xì)地完善相關(guān)診療，從而避免因誤診漏診而造成的嚴(yán)重后果，要做到早診斷、早治療，從而提高患者生存質(zhì)量。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大者可不必做頸淋巴結(jié)清掃。由于甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后較好，十年內(nèi)生存率在95%以上，本研究對(duì)此病例連續(xù)隨訪超過(guò)一年，患者一般情況良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。為求對(duì)舌骨水平位或甲狀腺腫瘤病例的縝密性診治，耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生必須足夠重視，相關(guān)術(shù)前輔助檢查需完善以增加診斷準(zhǔn)確性[13]。后續(xù)可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)配合系統(tǒng)內(nèi)分泌治療、放療等，必要時(shí)可再次手術(shù)治療。