收肌管阻滯聯(lián)合IPACK在全膝關節(jié)置換術患者中的應用

石磊，付永金，李彥平

安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

全膝關節(jié)置換術是臨床治療嚴重膝骨關節(jié)疾病的重要手術，有助于矯正膝關節(jié)畸形、促進膝關節(jié)功能恢復[1-2]。然而全膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，患者術后通常會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，可直接影響到術后的早期康復。收肌管阻滯(adductor block，ACB)是全膝關節(jié)置換術患者常用的麻醉阻滯方式，能對整個膝前區(qū)的感覺神經進行阻滯，起到緩解疼痛作用，且不會對運動神經的正?；顒赢a生影響[3-4]。但是ACB 僅能阻滯膝關節(jié)前區(qū)，對膝關節(jié)后部的疼痛抑制作用欠佳。隨著研究的不斷進步，有研究顯示，腘動脈-膝關節(jié)囊后間隙阻滯(popliteal artery-knee retrocapsular space block，IPACK)能同時阻滯坐骨神經、閉孔神經的終末支感覺傳導，從而對膝關節(jié)后部疼痛產生抑制作用，鎮(zhèn)痛效果滿意[5]。本研究主要探討ACB聯(lián)合IPACK在全膝關節(jié)置換術患者中的應用效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心醫(yī)院收治的200例接受全膝關節(jié)置換術的患者作為研究對象。納入標準：(1)具有全膝關節(jié)置換術適應證；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級；(3)體質量指數(shù)(body mass index，BMI)范圍18.5~23.9 kg/m2。排除標準：(1)合并神經性感覺障礙、神經性疼痛、運動障礙者；(2)長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；(3)神經阻滯部位有手術史；(4)合并其余重要臟器功能障礙；(5)穿刺部位存在感染；(6)認知功能、精神功能異常。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組100 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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1.2 麻醉方法 手術及麻醉均由同一組醫(yī)師完成，入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度等情況，常規(guī)面罩吸氧。對照組患者行ACB 麻醉，具體方法：患者取仰臥位，將膝關節(jié)輕度外翻，使用0.5%氯已定對局部皮膚進行消毒處理，將超聲探頭置于腹股溝、股骨內側髁中點的部位，辨別股骨部位，探頭向內側移動，直至探測到收肌管，采用平面內技術進針，由外向內進針穿過縫匠肌或股內側肌后，直至收肌管部位，回抽無血后，注射0.2%20 mL 羅哌卡因。觀察組患者行ACB 聯(lián)合IPACK 麻醉，ACB 方法和對照組相同，IPACK方法：在超聲引導下，尋找到腘動脈、股骨間間隙部位，采用平面內技術進針，由膝關節(jié)前內側向后外側進針，將穿刺針置于腘動脈、股骨之間，針尖距離腘動脈部位1~2 cm，回抽確保無血后，注射0.2%15 mL 羅哌卡因。兩組患者術后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮(zhèn)痛泵藥物為2 μg/kg 舒芬太尼、10 mg 地佐辛、16 mg 昂丹司瓊，背景劑量設置為2 mL/h，追加劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min，PCIA 應用時間均為48 h。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)圍術期情況：比較兩組患者術后首次補救鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及下床時間。(2)疼痛情況：比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息時、活動時視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]結果，滿分10分，患者得分越高，則表示疼痛感越嚴重。(3)肌力：比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h股四頭肌肌力結果。5級：肌力正常；4級：可承受壓力、但和正常人相比較弱；3級：只能夠承受輕度的壓力；2級：難以忍受輕度壓力、只能在床上進行平行移動；1級：出現(xiàn)肌肉癱瘓。分別記錄5分、4分、3分、2分及1分。(4)運動功能：比較兩組患者術前、術后7 d 時的膝關節(jié)活動度、最大屈曲角度。(5)不良反應：記錄兩組患者的惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件包進行數(shù)據統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 觀察組患者術后首次補救鎮(zhèn)痛時間、下床時間明顯短于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

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2.2 兩組患者術后VAS 評分比較 觀察組患者術后6 h、12 h 靜息時、活動時的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者術后24 h、48 h靜息時、活動時的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

表3 兩組患者術后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

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2.3 兩組患者術后肌力比較 兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 肌力比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

表4 兩組患者術后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

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2.4 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較 術后7 d 時，兩組患者的膝關節(jié)活動度、最大屈曲角度均大于術前，且觀察組明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

表5 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group at preoperative,aP<0.05.

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2.5 兩組患者術后不良反應比較 觀察組患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐5例，不良反應發(fā)生率為5.00%，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐8例，不良反應發(fā)生率為8.00%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.740，P>0.05)。

3 討論

全膝關節(jié)置換術主要是使用人工膝關節(jié)材料替代原有損傷的膝關節(jié)骨性結構，有助于改善膝關節(jié)功能、緩解疼痛，主要用于治療重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的治療[7-8]。然而該術式具有較大的創(chuàng)傷，患者術后疼痛嚴重，若不能有效控制術后疼痛，則不利于患者早期接受康復訓練，且長期臥床可能增加肺部感染、肺栓塞、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預后。因此，為接受全膝關節(jié)置換術的患者尋找一種有效的術后鎮(zhèn)痛方式顯得十分關鍵。

全膝關節(jié)置換術患者理想的鎮(zhèn)痛方式不僅要獲得完善鎮(zhèn)痛，且應盡量減少對肌力的影響，幫助患者滿足早期功能鍛煉需求[9-10]。臨床上較為常用的包括注射局麻鎮(zhèn)痛藥物、聯(lián)合術后PCIA等，能為患者圍術期提供全程的鎮(zhèn)痛處理，但總體的鎮(zhèn)痛效果有待提升。除以上方式外，有效的神經阻滯也是全膝關節(jié)置換術患者重要的鎮(zhèn)痛方式，其中臨床上較為常用的方式則是ACB，其能對膝關節(jié)前感覺神經產生阻滯作用，且不會影響四頭肌肌力，鎮(zhèn)痛安全性較好。然而ACB 無法緩解膝關節(jié)的后部疼痛，鎮(zhèn)痛效果有限。IPACK主要是通過對腘動脈、膝關節(jié)后囊之間的部位注射麻藥，阻滯神經包括脛神經、閉孔神經、脛神經等，對膝關節(jié)后方部位的感覺阻滯效果較好[11-12]。相關研究顯示，IPACK 適用于全膝關節(jié)置換術患者，不僅具有更完善的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物的使用情況，且不會對術后活動產生不良影響[13]。另也有研究顯示，ACB聯(lián)合IPACK能成為膝關節(jié)置換術患者更理想的麻醉方式，效果優(yōu)于單純的ACB 鎮(zhèn)痛，有較好的應用前景[14]。本研究結果顯示，兩組患者術后肌力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ACB 聯(lián)合IPACK的患者術后首次補救鎮(zhèn)痛時間、下床時間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用更少，且術后6 h、12 h 靜息時、活動時VAS 評分更低，患者術后膝關節(jié)活動度、最大屈曲角度恢復情況也更好，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，體現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。究其原因，全膝關節(jié)置換術患者術后的疼痛支配神經主要來自于隱神經、閉孔神經的后支、脛神經的關節(jié)支等，單純的ACB 僅能阻滯隱神經，難以解決膝關節(jié)后部的疼痛，在一定程度上會影響膝關節(jié)完全伸展功能，導致下床時間延長。聯(lián)合IPACK 可同時阻滯膝關節(jié)后部末端的感覺分支，可彌補單獨使用ACB 的不足，提高對患者的鎮(zhèn)痛效果，且IPACK 不會對脛骨、腓神經的運動分支產生不良影響，在緩解術后疼痛的同時也不會影響肌力。趙珊珊等[15]實驗中也顯示，ACB聯(lián)合IPACK對患者股四頭肌肌力無明顯影響，同時該研究還顯示ACB聯(lián)合IPACK 能最大程度地保留小腿三頭肌肌力。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，其能抑制鉀離子通道，對組織神經末梢的傷害性刺激產生阻滯效果，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重作用，同時連接PCIA 可延長術后鎮(zhèn)痛時間。ACB 聯(lián)合IPACK 在幫助患者獲得有效鎮(zhèn)痛的同時，可幫助患者早期下床接受功能鍛煉，有助于膝關節(jié)活動度、最大屈曲角度的早期恢復。此外，本研究結果也顯示，兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示ACB聯(lián)合IPACK的應用具有較高的安全性。

綜上所述，ACB聯(lián)合IPACK在全膝關節(jié)置換術患者中的應用能為患者提供更有效的術后鎮(zhèn)痛，促進功能早期恢復，臨床應用效果較好且安全性較高。然而本研究也存在缺陷，例如未能觀察對患者更遠期運動功能恢復情況的影響等，且樣本量來源單一，今后仍有待持續(xù)開展更高質量的臨床研究加以證實。