維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗和腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

王曉雪，馮寧，劉雪嬌，郭曉莉，郭強(qiáng)，高祎

西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710018

近年來，隨著慢性腎臟病發(fā)病率不斷升高，終末期腎臟病發(fā)病率也呈不斷上升趨勢[1]。透析技術(shù)的不斷發(fā)展能明顯延長慢性腎臟病患者生存時(shí)間[2]。但蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)與營養(yǎng)不良問題越來越突出[3]，臨床研究顯示，PEW 和營養(yǎng)不良普遍存在于慢性腎臟病患者中，尤其在終末期腎臟患者中更為常見[4]。而PEW 和營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，造成患者住院率和死亡率增加[5]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，透析患者透析骨病發(fā)生率逐漸增加，已成為影響患者生存質(zhì)量的主要因素之一[6]?；诖耍狙芯恐荚谔接懢S持性血液透析患者PEW 與腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年1 月于西安市第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科行維持性血液透析患者107 例和腹膜透析患者93 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律維持性血液透析及腹膜透析≥3個(gè)月；年齡≥18 歲；所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；長期臥床者；嚴(yán)重精神疾病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女。維持性血液透析中男性67例，女性40例；年齡23~79歲，平均(56.28±8.91)歲。腹膜透析中男性59 例，女性34 例；年齡27~83 歲，平均(58.47±9.23)歲。本研究經(jīng)西安市第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PEW 評價(jià) 依據(jù)2008 年國際腎營養(yǎng)和代謝學(xué)會制定的關(guān)于PEW 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要觀察肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌圍和上臂圍等指標(biāo)；根據(jù)是否發(fā)生PEW分為PEW組和無PEW組。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 由?？茽I養(yǎng)師測定患者非動靜脈瘺側(cè)手臂握力、臀圍、腰圍、身高及上臂肌圍等，作主觀綜合性評估：其中以1~2 分為重度營養(yǎng)不良，3~5 分為輕、中度營養(yǎng)不良，6~7 分為營養(yǎng)良好；根據(jù)營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)不良組和無營養(yǎng)不良組。

1.2.3 骨密度測定 采用美國LUNAR公司雙能X線骨密度儀(EXPERT-XL型)測定腰椎骨密度和股骨近端骨密度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較不同PEW和營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度變化；(2)比較不同PEW 和營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨折發(fā)生情況；(3)分析PEW 和營養(yǎng)不良與骨密度和骨折相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析PEW和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關(guān)性。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者的PEW發(fā)生情況 維持性血液透析患者107 例中發(fā)生PEW 34 例，占31.77%；未發(fā)生PEW73例，占68.23%。

2.2 腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況 腹膜透析患者93例中發(fā)生營養(yǎng)不良52例，占55.91%；營養(yǎng)良好41例，占44.09%。

2.3 不同PEW患者的骨密度比較 PEW組患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度明顯低于無PEW組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同PEW患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 1 Comparison of bone mineral density among different PEW patients(x-±s,g/cm2)

表1 不同PEW患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 1 Comparison of bone mineral density among different PEW patients(x-±s,g/cm2)

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2.4 不同PEW患者的骨折發(fā)生率比較 PEW組患者的骨折發(fā)生率為20.59%(7/34)，明顯高于無PEW組的5.48%(4/73)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P=0.040<0.05)。

2.5 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較 營養(yǎng)不良組患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度明顯低于營養(yǎng)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density between patients with different nutritional states(x-±s,g/cm2)

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density between patients with different nutritional states(x-±s,g/cm2)

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2.6 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨折發(fā)生率比較 營養(yǎng)不良組患者的骨折發(fā)生率為23.08%(12/52)，明顯高于營養(yǎng)良好組的4.88% (2/41)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.938，P<0.05)。

2.7 PEW 和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PEW 與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負(fù)相關(guān)，而與骨折呈線性正相關(guān)；營養(yǎng)不良與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負(fù)相關(guān)，而與骨折呈線性正相關(guān)，見表3。

表3 PEW和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關(guān)性Table 3 Correlation of PEW with malnutrition, bone density, and fractures

3 討論

慢性腎臟病進(jìn)入維持性透析易合并蛋白質(zhì)-能量儲備下降，其臨床表現(xiàn)主要為肌肉質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、生化指標(biāo)及飲食攝入等方面的異常[8-9]。研究報(bào)道顯示，無論是維持性透析還是透析前期患者，均存在較高的PEW發(fā)生率[10]。慢性腎臟病、尿毒癥患者長期的高毒素狀態(tài)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)厭食情況，以此造成患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)等營養(yǎng)攝入不足。加之，腹膜透析患者腹膜透析液留置造成容積減少、早期腹透液灌入產(chǎn)生的飽腹感及腹透液多吸收的糖均會導(dǎo)致患者食欲受影響，限制了食物的攝入[11-12]。血液透析和腹膜透析患者蛋白質(zhì)丟失和攝入不足對PEW 和營養(yǎng)不良發(fā)生起關(guān)鍵作用。本研究表明，維持性血液透析中PEW發(fā)生率為31.77%，腹膜透析患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為55.91%，由此可見維持性血液透析患者PEW發(fā)生率較高，腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

骨質(zhì)疏松癥主要是以骨微結(jié)構(gòu)破壞及骨量減少造成。由于慢性腎臟病患者出現(xiàn)骨折疏松癥患病相關(guān)因素相較于健康人群更為復(fù)雜，除疾病本身，患者骨代謝特點(diǎn)、內(nèi)分泌、鈣磷代謝調(diào)節(jié)及營養(yǎng)狀況均有可能影響骨折疏松發(fā)生、發(fā)展[13-14]。終末期腎臟疾病相關(guān)骨骼病變是復(fù)雜多因素的一組臨床疾病，除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥及無動力性骨病的腎性骨病，其中骨質(zhì)疏松是慢性腎臟病長期透析患者常見的一種并發(fā)癥[14]。隨著血液凈化的不斷發(fā)展及老齡化加劇，終末期腎臟病維持性血液透析和腹膜透析患者骨質(zhì)疏松患病率不斷上升，導(dǎo)致發(fā)生脆性骨折的致殘率和致死率高，同時(shí)也是影響血液透析和腹膜透析患者生活質(zhì)量的重要因素[15-17]。骨密度是骨量變化評價(jià)和反映的可靠指標(biāo)之一，而以雙能X線吸收骨密度測定是國際公認(rèn)的目前用于骨密度檢查手段，其測定值是骨質(zhì)疏松癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。本研究表明，PEW 組腰椎骨密度和股骨近端骨密度低于無PEW組，營養(yǎng)不良組腰椎骨密度和股骨近端骨密度低于營養(yǎng)良好組，由此可見維持性血液透析PEW患者骨密度明顯降低，腹膜透析營養(yǎng)不良患者骨密度明顯降低。此外，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PEW與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負(fù)相關(guān)，而與骨折呈線性正相關(guān)；營養(yǎng)不良與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負(fù)相關(guān)，而與骨折呈線性正相關(guān)。

綜上所述，維持性血液透析患者PEW 發(fā)生率較高，與骨密度和骨折發(fā)生明顯相關(guān)；腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，與骨密度和骨折發(fā)生明顯相關(guān)，臨床上應(yīng)給予足夠重視。