神經(jīng)內(nèi)鏡與硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果

孫占玉 郭智霖 王上橋

(1海南西部中心醫(yī)院神經(jīng)外科,海南 儋州 571700;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

腦出血是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,好發(fā)于50～70歲人群,高血壓腦出血(HICH)發(fā)病與血壓增高所致腦血管破裂出血有關(guān),發(fā)病率占腦卒中的10%～15%,近年,老年HICH發(fā)病率明顯增高〔1,2〕。數(shù)據(jù)報(bào)告顯示我國老年高血壓患者發(fā)生率約為50%,高血壓是腦出血的主要致病因素之一,不僅會引起血管痙攣后梗死、局部炎性反應(yīng),嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致缺血再灌注等〔3〕。HICH治療指南建議,本病的治療重點(diǎn)在于有效控制患者血壓,同時(shí)避免血管閉塞及腦缺血病情的加劇〔4〕。但近期研究發(fā)現(xiàn),依據(jù)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降壓治療后,患者較難取得良好療效和理想預(yù)后,且老年患者循環(huán)功能代償能力較青年患者差,血壓異常幅度、頻率較難控制〔5〕。外科手術(shù)作為治療本病的常用方式之一,不同手術(shù)方式在HICH治療療效及安全性影響方面均存在一定差異〔6〕。神經(jīng)內(nèi)鏡與硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是HICH患者的常見治療方式,此前報(bào)道證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)在改善HICH患者神經(jīng)功能和近期預(yù)后方面效果優(yōu)于微創(chuàng)穿刺術(shù)〔7〕。但有關(guān)神經(jīng)內(nèi)鏡與硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對老年HICH患者血腫清除率、創(chuàng)傷應(yīng)激及預(yù)后的影響尚無統(tǒng)一定論,本文探討神經(jīng)內(nèi)鏡與硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療老年HICH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月至2021年12月海南西部中心醫(yī)院收治的120例老年HICH患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男37例,女23例;年齡60～75歲,平均(67.3±6.0)歲;發(fā)病至入院時(shí)間2～12 h,平均(6.31±1.27)h;入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6～12分,平均(9.07±1.04)分;血腫量26～75 ml,平均(43.07±10.19)ml;病灶部位:基底節(jié)48例、其他12例。觀察組男39例,女21例;年齡61～74歲,平均(68.2±6.1)歲;發(fā)病至入院時(shí)間3～12 h,平均(6.42±1.31)h;入院時(shí)GCS評分7～12分,平均(9.11±1.07)分;血腫量28～75 ml,平均(43.58±10.25)ml;病灶部位:基底節(jié)46例、其他14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已成功獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過,患者知情并同意配合。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國高血壓防治指南》〔8〕2018年修訂版有關(guān)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診,有外科手術(shù)適應(yīng)證;③發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重凝血功能障礙或動(dòng)靜脈畸形;②因顱內(nèi)腫瘤所致的腦出血;③發(fā)病前有認(rèn)知功能障礙或合并惡性腫瘤;④既往因顱腦外科手術(shù)所致腦梗死或腦疝。

1.3治療方法 ①對照組采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù),局麻成功后,在CT檢查結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,在頭顱表面對血腫體表投影及其最大面積進(jìn)行標(biāo)記,選取血腫中心處和頭顱表面作為穿刺點(diǎn),麻醉起效后,穿刺點(diǎn)處一次性顱內(nèi)血腫穿刺針對腦出血部位進(jìn)行穿刺,尖刀切開硬膜,電凝止血后,尖刀放射狀切開腹膜,電凝止血,依據(jù)CT顯示結(jié)果將導(dǎo)管穿刺在血腫中心位置,直至達(dá)預(yù)定位置后,5 ml注射器緩慢抽吸血腫,以稀釋的尿激酶反復(fù)沖洗直至清亮,術(shù)后注入尿激酶,待4 h后開放引流。②觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,頭顱CT定位于頭皮處,對血腫體表投影范圍及手術(shù)路徑進(jìn)行標(biāo)記,盡可能取與血腫長軸應(yīng)對的手術(shù)切口。避開腦部血管區(qū)和重要的功能區(qū),行大小約5 cm的直切口,將顱骨露出;使用電鉆于顱骨定點(diǎn)位置處鉆一骨孔,并銑開2 cm大小的顱骨。硬腦膜切開后在CT檢查結(jié)果引導(dǎo)下,選取可穿過血腫中心線的穿刺路徑,減少術(shù)中操作盲區(qū),盡可能避免強(qiáng)行調(diào)動(dòng)腦穿刺套管的方向。若切口與血腫距離較遠(yuǎn),可首先用腦穿針穿刺至血腫腔內(nèi)以明確方向,應(yīng)用腦穿刺套管穿刺直至血腫腔內(nèi),及時(shí)拔除內(nèi)芯,用手柄對穿刺套管進(jìn)行固定,置入德國蛇牌的0 °神經(jīng)內(nèi)鏡(內(nèi)鏡配套的電視成像系統(tǒng))。電視成像系統(tǒng)觀察并記錄腦內(nèi)血腫大小、范圍等,內(nèi)鏡直視下清除血腫。無出血點(diǎn)后逐層縫合手術(shù)切口。手術(shù)過程中避免損傷血腫周邊腦組織,必要時(shí)留置引流管。兩組手術(shù)結(jié)束后均送至重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU),持續(xù)監(jiān)護(hù)7 h左右,對癥給予調(diào)血壓、降低顱內(nèi)壓、基礎(chǔ)營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.4觀察指標(biāo)與方法比較 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)〔手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%、術(shù)后住院時(shí)間〕,手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)、神經(jīng)功能指標(biāo)變化,并比較兩組神經(jīng)功能分級、預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生情況。①創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者肘部外周靜脈血,常規(guī)離心分離血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α,試劑盒由四川維克奇生物有限公司提供。②神經(jīng)功能因子:術(shù)前和術(shù)后2、4 w采集患者外周血,常規(guī)離心分離血清后,采用ELISA檢測患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽(NP)Y、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。③神經(jīng)功能分級:采用Glasgow預(yù)后評分(GOS)〔9〕標(biāo)準(zhǔn)評定神經(jīng)功能分級,治療無效,患者惡化或去世為Ⅰ級;治療效果不佳,進(jìn)入植物昏迷狀態(tài)為Ⅱ級;治療后嚴(yán)重殘疾,日常生活需他人照顧為Ⅲ級;治療后日常生活大體可自理為Ⅳ級;治療效果較好,患者不僅生活可自理,且腦部功能恢復(fù)較好,有良好工作、學(xué)習(xí)能力為Ⅴ級。④預(yù)后:采用中國腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)〔10〕評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況,評分量表滿分為45分,評分越高表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。Barthel指數(shù)〔11〕評估患者日常生活能力,包含10條與日常生活密切相關(guān)的條目,如進(jìn)食、洗澡、穿衣等,滿分100分,得分越高表示日常生活能力越高。據(jù)GOS〔9〕評估預(yù)后,死亡=1分,植物狀態(tài)、有心跳呼吸,偶睜眼、吸吮、哈欠等反應(yīng)=2分;嚴(yán)重殘疾,有意識,認(rèn)知、言語、軀體運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重殘疾,24 h需他人照顧=3分;中度殘疾,認(rèn)知、行為、性格障礙,輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語困難等,日常生活、家庭與社會活動(dòng)尚勉強(qiáng)獨(dú)立=4分;恢復(fù)良好,重新進(jìn)入正常社交活動(dòng),有后遺癥=5分。量表均在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評估。⑤并發(fā)癥,包含腦水腫、創(chuàng)口感染、動(dòng)靜脈管受損、墜積性肺炎等發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后,正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用Pearson參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率較對照組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化比較 術(shù)前兩組Cor、ACTH、IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組Cor、ACTH、IL-6、TNF-α較術(shù)前明顯升高,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化比較

2.3兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能因子水平比較 術(shù)后2、4 w,兩組NSE較術(shù)前明顯降低,且觀察組顯著低于對照組,兩組NPY、BDNF較術(shù)前明顯增高,且觀察組明顯高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能因子水平比較

2.4兩組術(shù)后神經(jīng)功能分級比較 觀察組與對照組術(shù)后神經(jīng)功能分級(Ⅰ級1 vs 6例、Ⅱ級8 vs 14例、Ⅲ級19 vs 17例、Ⅳ級12 vs 10例、Ⅴ級20 vs 13例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.233,P=0.022)。

2.5兩組預(yù)后比較 與術(shù)前比較,術(shù)后兩組CSS評分明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05);術(shù)后兩組Barthel指數(shù)、GOS評分明顯增高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CSS、Barthel指數(shù)、GOS評分比較分)

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組與對照組并發(fā)癥總發(fā)生率〔5.00%(3例) vs 11.67%(7例),其中腦水腫0 vs 1例、創(chuàng)口感染1 vs 2例、動(dòng)脈脈管受損0 vs 1例、墜積性肺炎2 vs 3例〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.746,P=0.186)。

2.7HICH患者血腫清除率、神經(jīng)功能因子水平與預(yù)后相關(guān)性 HICH患者血腫清除率、NSE、NPY、BDNF與CSS評分、Barthel指數(shù)評分、GOS評分呈明顯相關(guān)性(P<0.001)。見表5。

表5 HICH患者血腫清除率、神經(jīng)功能因子水平與預(yù)后相關(guān)性(r/P值)

3 討 論

HICH并發(fā)癥、死亡率和致殘率較高,發(fā)病機(jī)制與血壓持續(xù)增高所致腦組織小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性、血管壁擴(kuò)張或壞死、形成微小動(dòng)脈瘤、血壓增高導(dǎo)致破裂性出血有關(guān),也有少數(shù)患者因動(dòng)脈出血進(jìn)展為夾層動(dòng)脈瘤,造成血管破裂,或與星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞、腦內(nèi)血腫擴(kuò)大、高血壓腦出血后繼發(fā)性損害等相關(guān)〔12〕。有效治療HICH的首要方案是及時(shí)有效清除血腫并降低顱內(nèi)壓并減輕患者神經(jīng)功能缺損,對降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后改善十分關(guān)鍵。手術(shù)仍是HICH患者主要治療措施,常用手術(shù)方式包含神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)等〔13〕。開顱血腫清除術(shù)作為傳統(tǒng)治療方式,其清除腦血腫量高,但手術(shù)時(shí)間長、出血量多、對機(jī)體損傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多,臨床預(yù)后效果并不理想〔14〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)逐漸應(yīng)用于HICH治療中,黃建躍等〔15〕研究表明,微創(chuàng)血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù),更有效減輕HICH患者創(chuàng)傷應(yīng)激水平并保護(hù)神經(jīng)功能。另有研究指出,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可明顯減輕HICH患者手術(shù)創(chuàng)傷,有效清除血腫,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可作為HICH患者安全有效的治療手段〔16〕。裴云龍等〔17〕報(bào)道證實(shí),神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可明顯提高患者的血腫清除率,而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣。報(bào)道顯示硬通道微創(chuàng)穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中臨床療效明確,較傳統(tǒng)開顱手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激更輕,在改善患者預(yù)后方面更有優(yōu)勢〔18〕?？v觀以往研究發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、硬通道微創(chuàng)穿刺引流兩種手術(shù)方式在HICH患者治療效果的研究較少且無定論。

HICH手術(shù)治療的目的在于減少損傷的同時(shí)有效清除血腫〔19〕。本文結(jié)果與早前報(bào)道基本一致〔20〕,分析原因有:硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)操作過程中血腫引流量不受控制,血腫清除率較高,但手術(shù)時(shí)間較長。手術(shù)治療作為一種外傷性操作,會引發(fā)機(jī)體不同程度創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),Cor、ACTH、IL-6與TNF-α水平可在一定程度上反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激水平〔21〕。蔣文榮等〔18〕報(bào)道證實(shí)與開顱手術(shù)比,硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可明顯減輕老年HICH患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),但并未明確其與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)方面的優(yōu)劣〔22〕,但本結(jié)果提示,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)相比能更有效減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。

本研究表明,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在改善患者神經(jīng)損傷方面效果優(yōu)于硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡有良好照明光源,進(jìn)鏡深淺度可靈活控制,探測角度廣,可彌補(bǔ)顯微鏡的觀察死角,更精準(zhǔn)地識別血腫腔周圍結(jié)構(gòu)及出血血管,避免損傷神經(jīng)功能,因而創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相對較輕〔23〕。本研究結(jié)果證實(shí),神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在老年HICH治療中更利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后生存質(zhì)量的改善〔24〕。硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可降低對腦組織的不良影響,有效控制神經(jīng)損傷與腦水腫情況,明顯減輕血腫所致細(xì)胞毒性反應(yīng),對神經(jīng)纖維的早期修復(fù)有一定作用,因而對照組術(shù)后患者神經(jīng)功能也得以有效改善〔25〕。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)過程中采用一次性穿刺套管創(chuàng)建手術(shù)通道,在清除血腫過程中對周邊腦組織損傷度小,利于保護(hù)患者神經(jīng)功能,在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下可確保手術(shù)的精準(zhǔn)操作,避免盲目操作出血,對神經(jīng)保護(hù)作用更為明顯〔26〕。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小,利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善,也是此類手術(shù)治療HICH患者術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)更好、預(yù)后改善更為明顯的重要原因之一〔27〕。與以往研究不同的是,本研究說明,通過手術(shù)治療達(dá)到有效的血腫清除率和神經(jīng)神經(jīng)功能因子水平調(diào)節(jié),而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)明顯改善患者預(yù)后情況的效果更為明顯。關(guān)于兩者安全性比較還需進(jìn)一步增大樣本量數(shù)據(jù)支持。