雙套腹主動(dòng)脈分支支架對(duì)腹主動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤的近期療效

倪志杰，鄭富臻，鮑家銀，陳海宇，黃 杰，翁國(guó)星

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

2 福建省立醫(yī)院心血管外科，福建 福州 350001

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是由于腹主動(dòng)脈退行性變而產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成為腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的主要治療方式，11%～12%的AAA 合并雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤（common iliac aneurysm，CIA）[1]。AAA 進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)端錨定區(qū)瘤樣擴(kuò)張的髂總動(dòng)脈一直是困擾臨床醫(yī)師的難題，以往采用栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈（internal iliac artery，IIA）、遠(yuǎn)端錨定至髂外動(dòng)脈（external iliac artery，EIA）可完整封閉動(dòng)脈瘤[2]，但可能造成盆腔缺血、大小便功能障礙等多種并發(fā)癥[3]。2018年美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)腹主動(dòng)脈瘤治療指南推薦至少重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，重建方式首選髂動(dòng)脈分支裝置（iliac branch device，IBD）[4]。目前，國(guó)內(nèi)IBD對(duì)患者解剖有一定要求，且許多醫(yī)院尚未使用IBD，總體而言不能完全滿足臨床需要[5]。雙套腹主動(dòng)脈分支支架是臨床上治療AAA 合并雙側(cè)CIA的一種新型方式，是未使用IBD醫(yī)院或解剖學(xué)上不適合使用IBD患者的一種補(bǔ)充治療方式，短期隨訪效果良好。鑒于此，本研究旨在探討雙套腹主動(dòng)脈分支支架治療AAA 合并雙側(cè)CIA的近期療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2021年10月于福建省立醫(yī)院就診的AAA 合并雙側(cè)CIA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）示腹主動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體一般情況較差，無法耐受腔內(nèi)手術(shù)治療；合并惡性腫瘤；生存期小于2年。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入8例AAA合并雙側(cè)CIA，均為男性；年齡67～76歲，平均（71.4±4.9）歲；臨床表現(xiàn)：腹部搏動(dòng)性腫塊1例，腹部疼痛1例，其他6例（無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)）；高血壓病6例，糖尿病3例，腦卒中1例，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全1例，吸煙史3例。

1.2 手術(shù)方法

8例患者均采用雙套腹主動(dòng)脈分支支架，具體步驟如下：取左側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)股動(dòng)脈豎切口或雙側(cè)股總動(dòng)脈穿刺入路，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘管，植入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，腹主動(dòng)脈造影后根據(jù)解剖及髂內(nèi)動(dòng)脈血供情況，決定保留并重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，取5 F單彎導(dǎo)管翻山將導(dǎo)絲送至左側(cè)或右側(cè)髂總動(dòng)脈，置入彈簧圈1～2枚栓塞左側(cè)或右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈鞘管置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管及長(zhǎng)鞘，準(zhǔn)確定位后于左腎動(dòng)脈開口下方置入大動(dòng)脈覆膜分支支架主體及右側(cè)分支，取大動(dòng)脈覆膜分支支架（18～22）mm×120 mm，對(duì)于主髂動(dòng)脈長(zhǎng)度不夠的患者預(yù)先體外剪裁部分主體后備用，保留右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈者經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路續(xù)接16 mm×80 mm支架1枚，然后續(xù)接第二個(gè)處理完的大動(dòng)脈覆膜分支支架主體（20 mm×120 mm）及左側(cè)分支；保留左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈者經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈入路續(xù)接16 mm×80 mm支架1枚，然后續(xù)接第二個(gè)處理完的大動(dòng)脈覆膜分支支架主體（20 mm×120 mm）及右側(cè)分支。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈鞘管送入導(dǎo)絲經(jīng)處理完的大動(dòng)脈覆膜分支支架分支至相應(yīng)髂內(nèi)動(dòng)脈，于髂內(nèi)動(dòng)脈置入肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（12～14）mm×10 mm；經(jīng)股動(dòng)脈釋放處理完的第2枚大動(dòng)脈覆膜分支支架分支，于對(duì)應(yīng)側(cè)髂動(dòng)脈置入覆膜支架并覆蓋對(duì)應(yīng)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。造影示支架顯影良好，未見明顯移位及內(nèi)漏后縫合，結(jié)束手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

出院前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA，觀察瘤體大小、分支支架通暢情況及有無內(nèi)漏，記錄有無盆腔缺血相關(guān)癥狀及大小便功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

典型腹主動(dòng)脈合并雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤患者影像學(xué)檢查見圖1。8例AAA 合并雙側(cè)CIA 患者均獲得手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為（211.9±38.9）min；術(shù)中出血量為（300.0±87.5）ml，其中，1例患者輸注懸浮紅細(xì)胞2.0 U，其他7例患者均未輸血；住院時(shí)間（9.1±2.0）d；無患者死亡。8例患者均獲得隨訪，隨訪1～8個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA 示分支支架血流通暢，其中，1例Ⅱ型內(nèi)漏，未見Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)漏，無瘤體擴(kuò)張，均未見盆腔缺血、大小便功能障礙等癥狀。CTA 示腹主動(dòng)脈最大直徑（51.2±8.0）mm，左髂動(dòng)脈直徑（32.4±10.4）mm，右髂動(dòng)脈直徑（35.1±10.3）mm（表1）。

圖1 AAA合并雙側(cè)CIA患者支架置入前后影像圖

表1 8例AAA合并雙側(cè)CIA患者CTA測(cè)量情況

3 討論

EVAR對(duì)保留髂內(nèi)動(dòng)脈具有重要意義，封閉雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致盆腔臟器血液供應(yīng)障礙，從而引起一系列并發(fā)癥[6-7]，主要包括髖關(guān)節(jié)攣縮、臀肌疼痛、大小便功能障礙、便秘、勃起功能障礙、結(jié)直腸或脊髓缺血等[8-10]。20%～30%的AAA 合并一側(cè)或雙側(cè)CIA，對(duì)于這些患者而言，常規(guī)EVAR無法達(dá)到保留IIA的目的[11]。

研究顯示，多種方法可以重建IIA，具體如下：（1）雜交手術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，特別是肥胖患者或既往有腹部手術(shù)史的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。（2）“喇叭腿”支架技術(shù)，該技術(shù)要求IIA 和EIA 無動(dòng)脈瘤存在，CIA 遠(yuǎn)端直徑需在20～24 mm，且形態(tài)正常的CIAs 長(zhǎng)度在15 mm 以上，但存在遠(yuǎn)期CIA 繼續(xù)擴(kuò)張形成Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。（3）煙囪技術(shù)，包括同側(cè)髂外動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈倒裝煙囪及對(duì)側(cè)髂翻山重建的煙囪技術(shù)，由于支架凹槽之間的縫隙，煙囪技術(shù)存在Ⅰ型內(nèi)漏可能[15-16]。（4）IBD技術(shù)，是通過與分叉移植物同時(shí)進(jìn)行的髂分支移植物來重建IIA的技術(shù)[17]。研究表明，IBD具有良好的安全性和有效性，IBD使存在雙側(cè)擴(kuò)張的CIA患者行EVAR時(shí)，能保留至少一側(cè)IIA的血流，與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效相似，且具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，該技術(shù)具有保留原有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小、可依據(jù)患者自身血管條件進(jìn)行更加個(gè)體化的設(shè)計(jì)、適用范圍增加等優(yōu)勢(shì)[18-19]。國(guó)內(nèi)關(guān)于累及髂動(dòng)脈疾病的全腔內(nèi)治療方面起步較晚，IBD對(duì)患者解剖有一定要求[20]，且許多醫(yī)院目前未使用IBD，總體上不能完全滿足臨床需要。

本研究采用雙套腹主動(dòng)脈分支支架治療AAA 合并雙側(cè)CIA，手術(shù)成功率100%，術(shù)后早期隨訪CTA示分支支架血流通暢，1例Ⅱ型內(nèi)漏，未見Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)漏，無瘤體擴(kuò)張，均未見盆腔缺血、大小便功能障礙、臀肌疼痛等癥狀。與使用IBD重建IIA治療AAA 合并雙側(cè)CIA相比，本研究有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）治療方法不僅沒有增大手術(shù)難度，甚至一定程度上簡(jiǎn)化了技術(shù)的復(fù)雜性，為不能或不適合使用IBD治療的患者提供了一種良好的治療方式；（2）已完成的8例患者的治療總費(fèi)用與使用IBD治療相比差別不大，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方式；（3）8例患者的早期隨訪結(jié)果較為滿意，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，修復(fù)的有效性較為滿意。

綜上所述，雙套腹主動(dòng)脈分支支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈是一種安全可行、操作方便的治療腹主動(dòng)脈瘤伴雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤的技術(shù)，不但簡(jiǎn)化了技術(shù)復(fù)雜性，而且修復(fù)的有效性令人滿意，為不能或者不適合使用IBD治療的患者提供了一種良好的治療方式，在早期隨訪中，相關(guān)不良事件的發(fā)生率較低，但中遠(yuǎn)期的治療效果還有待進(jìn)一步隨訪。