2022年中國(guó)腎移植研究年度盤(pán)點(diǎn)

魏健超 何凱鳴 孫啟全

腎移植作為治療終末期腎病的最優(yōu)選擇，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展已成為最成熟的器官移植手術(shù)[1]。但臨床上仍存在排斥反應(yīng)、腎缺血-再灌注損傷（ischemiareperfusion injury，IRI）、移植后相關(guān)感染等諸多問(wèn)題亟待解決[2-3]。伴隨轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、再生醫(yī)學(xué)、生物材料等領(lǐng)域的發(fā)展，我國(guó)研究團(tuán)隊(duì)就腎移植領(lǐng)域的難點(diǎn)、熱點(diǎn)做了大量的工作。本文就2022年國(guó)內(nèi)腎移植領(lǐng)域基礎(chǔ)與臨床研究做一綜述，主要總結(jié)中國(guó)研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)際期刊報(bào)道的工作，展示我國(guó)腎移植臨床診療上新的思路和策略。本文所述部分內(nèi)容也是2023年2月18日召開(kāi)的第10 屆移植腎臟病嶺南論壇議程中“中國(guó)腎移植學(xué)術(shù)的2022”的會(huì)議報(bào)道。

1 檢索策略

為了解腎移植領(lǐng)域在2022年度文獻(xiàn)發(fā)表情況，筆者在PubMed 按以下檢索策略進(jìn)行限定檢索：選定檢索詞“kidney transplantation[MeSH Terms]OR kidney transplant*[Title/Abstract]OR renal transplant*[Title/Abstract]”，發(fā)表時(shí)間限定在2022年1月1日至2022年12月31日；共檢索出4 943 篇文獻(xiàn)，在此檢索結(jié)果上，利用“AND China[Affiliation]”得到我國(guó)團(tuán)隊(duì)發(fā)表的400 篇文獻(xiàn)，提示全年中國(guó)發(fā)表文獻(xiàn)占比8.1%。同時(shí)，為避免遺漏，筆者也擴(kuò)大了檢索范圍，一些移植相關(guān)的高水平文獻(xiàn)也一同解讀。

2 中國(guó)腎移植基礎(chǔ)研究進(jìn)展

2.1 排斥反應(yīng)

隨著巨噬細(xì)胞在急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）中的作用被關(guān)注被日漸重視，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)SLAMF8 基因在AR 中上調(diào)，且于巨噬細(xì)胞中特異性表達(dá)，并通過(guò)維持Toll樣受體4（Toll-like receptor，TLR4）表達(dá)、激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路參與AR 發(fā)生[4]。而AR 中幾乎所有的SLAMF8+細(xì)胞均表達(dá)TLR4，且M1 型巨噬細(xì)胞中TLR4 的SLAMF8+細(xì)胞更高，揭示了SLAMF8 通過(guò)促炎癥巨噬細(xì)胞參與AR 進(jìn)程[5]。系列研究為AR 機(jī)制的理解和干預(yù)提供了新見(jiàn)解。當(dāng)AR 發(fā)生時(shí)，T 細(xì)胞和自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞釋放的顆粒酶B（Granzyme B，GzmB）可啟動(dòng)移植物細(xì)胞的凋亡[6]，故排斥反應(yīng)部位GzmB 明顯增多[7-8]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了一種針對(duì)GzmB 的響應(yīng)納米傳感器（GBRN），發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，GBRN 被GzmB 裂解，釋放出經(jīng)腎排泄的納米金顆粒，通過(guò)對(duì)尿液中的納米金顆粒的檢測(cè)即可實(shí)現(xiàn)AR 的無(wú)創(chuàng)診斷[9]。

使用T 細(xì)胞耗竭劑免疫誘導(dǎo)方案可有效避免AR，但也顯著增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。筆者所在團(tuán)隊(duì)利用細(xì)胞表面工程技術(shù)構(gòu)建了同時(shí)包含程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1（programmed cell death protein-ligand 1，PD-L1）和膜錨定蛋白的融合重組蛋白map-PD-L1[10]。通過(guò)離體灌注，map-PD-L1 可與內(nèi)皮細(xì)胞高效結(jié)合，激活程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡，抑制AR。該方法可有效減少移植物內(nèi)T 細(xì)胞浸潤(rùn)并增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）浸潤(rùn)，具有長(zhǎng)期移植物保護(hù)潛能。體外灌注修飾器官的方法能顯著降低全身應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)，這一研究可能為器官移植免疫誘導(dǎo)治療提供新的臨床選擇。

基于納米技術(shù)開(kāi)發(fā)的藥物遞送系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)時(shí)空維度的精準(zhǔn)調(diào)控釋放[11]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)巧妙地構(gòu)建了一種光熱靶向納米遞藥系統(tǒng)，其以硫化銅（CuS）為核，介孔二氧化硅粒子（MSN）為外殼，并涂覆熱敏性聚合物PNcM，同時(shí)將甲潑尼龍（MP）作為抗炎劑負(fù)載其中，表面偶聯(lián)C4d 抗體（C4dAb），構(gòu)建出的靶向納米顆粒MP-NP-C4dAb在近紅外照射下可引起CuS 產(chǎn)熱，誘導(dǎo)PNcM 的膨脹以達(dá)到精準(zhǔn)釋放MP，可有效緩解排斥反應(yīng)[12]。為臨床治療抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）提供了新的策略。

細(xì)胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）作為生物來(lái)源運(yùn)輸載體，因其靶向治療潛能且兼具低免疫原性和毒性的特點(diǎn)，在移植領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景[13]。受天然Treg 的啟發(fā)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)選定Foxp3 轉(zhuǎn)錄物對(duì)EV 進(jìn)行基因工程改造，從Foxp3 工程化的Treg 制備出的EV 可同時(shí)表達(dá)細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）和PD-1 等分子，在移植物損傷區(qū)域產(chǎn)生免疫抑制，減輕排斥反應(yīng)[14]。中山大學(xué)藥學(xué)院（深圳）團(tuán)隊(duì)對(duì)來(lái)源于間充質(zhì)干細(xì)胞的EV 進(jìn)行生物工程改造，獲得同時(shí)穩(wěn)定表達(dá)纖維蛋白原樣蛋白1（fibrinogen-like protein1，F(xiàn)GL1）/PD-L1（FP）的FP-sEV。FP-sEV 可同時(shí)激活FGL1/淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG-3）和PD-L1/PD-1的免疫抑制通路，抑制T細(xì)胞的活化，且FP-sEV 包被低劑量他克莫司可進(jìn)一步增強(qiáng)其免疫抑制作用[15]。這些研究提示EV 在移植物排斥反應(yīng)治療中極具前景。

2.2 慢性化改變及遠(yuǎn)期并發(fā)癥

慢性移植物功能障礙（chronic allograft dysfunction，CAD）作為多種移植物損傷共同結(jié)局，伴隨移植腎間質(zhì)纖維化等改變，最終可引起移植腎失功。其中上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transformation，EMT）是CAD 進(jìn)展中的關(guān)鍵，而自噬通量改變是其重要機(jī)制[16-17]。依維莫司對(duì)于改善AR 及CAD 均具有一定的療效，但其機(jī)制有待進(jìn)一步探討[18]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)依維莫司可通過(guò)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）/Unc-51 樣激酶1（Unc-51 like kinase 1，ULK1）途徑調(diào)節(jié)腎細(xì)胞自噬，緩解CAD 的腎功能損傷及腎間質(zhì)纖維化[19]。依維莫司通過(guò)調(diào)節(jié)自噬、核因子（nuclear factor，NF）-κB 通路，抑制腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α誘導(dǎo)的EMT，實(shí)現(xiàn)延緩CAD 進(jìn)程。該研究為CAD的治療提供了新的思路。

環(huán)孢素（ciclosporin，CsA）所致腎毒性是腎移植受者常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，而慢性炎癥是其核心病理機(jī)制。安徽醫(yī)科大學(xué)團(tuán)隊(duì)利用一氧化碳（carbon monoxide，CO）的抗炎效應(yīng)，使用苯乙烯馬來(lái)酸共聚物（styrene maleic anhydride，SMA）開(kāi)發(fā)了的納米制劑SMA/CORM2，改善了天然CO 釋放分子的水溶性，實(shí)現(xiàn)了CO 在循環(huán)中緩慢持續(xù)釋放，有效減輕CsA 所致腎損傷，延緩腎纖維化的病理學(xué)進(jìn)展[20]。該研究為CsA 誘導(dǎo)的腎損傷及腎纖維化提供了新的治療選擇。

他克莫司臨床使用常伴隨血壓升高，但其潛在機(jī)制仍有待探索。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)他克莫司誘導(dǎo)的高血壓能被Ras 基因家族同源物A（Ras homolog gene family member A，RhoA）/RhoA 相關(guān)激酶（Rho-associated kinase，ROCK）抑制劑法舒地爾抑制。研究發(fā)現(xiàn)他克莫司能激活RhoA/ROCK/肌球蛋白磷酸酶靶標(biāo)亞基1（myosin phosphatase target subunit 1，MYPT-1）通路，加重入球小動(dòng)脈等血管收縮、增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子動(dòng)員，進(jìn)而誘發(fā)高血壓[21]。同時(shí)，該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)清除活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）可以阻斷他克莫司對(duì)血管收縮的影響，證實(shí)了他克莫司可以引起ROS 過(guò)度產(chǎn)生。該研究拓寬了對(duì)他克莫司誘導(dǎo)高血壓機(jī)制的認(rèn)識(shí)，提示法舒地爾可作為預(yù)防他克莫司誘導(dǎo)高血壓的候選藥物。

2.3 感染

供者感染會(huì)影響器官利用率，且對(duì)移植成功與否具有重大影響。來(lái)自武漢大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)觀察不同器官灌注方法聯(lián)合抗生素對(duì)供體病原菌的清除作用，證實(shí)抗生素灌注預(yù)防供體來(lái)源性感染的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低溫機(jī)械灌注+抗生素和常溫機(jī)械灌注+抗生素處理對(duì)供體來(lái)源性感染均有顯著的治療作用[22]。提示機(jī)械灌注聯(lián)合抗生素是降低感染器官內(nèi)細(xì)菌載量的有效方法，這一方法有望提升活動(dòng)性感染供者的利用率。

2.4 缺血-再灌注損傷

低溫保存/復(fù)溫與移植腎IRI 和移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）密切相關(guān)。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙?；?（histone deacetylase 3，HDAC 3）在腎冷保存模型中動(dòng)態(tài)變化，而HDAC3 抑制劑可以減少移植物冷藏后的腎小管損傷[23]。證實(shí)了HDAC3 在腎移植的冷保存/復(fù)溫?fù)p傷中的作用，可作為DGF 的潛在治療靶點(diǎn)。

IRI 通常伴隨腎實(shí)質(zhì)的炎癥損傷[24]。黑色素瘤缺乏因子2（absent in melanoma 2，AIM 2）炎癥小體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在腎臟疾病中起關(guān)鍵作用[25-26]。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)IRI 過(guò)程存在AIM2 炎癥小體的激活，而羅沙司他處理可增加腎臟中CD73的合成，抑制AIM2 活化，從而改善IRI[27]。ROS 增加與IRI 密切相關(guān)，清除ROS 可減輕氧化應(yīng)激對(duì)腎臟的損傷[28]。四川大學(xué)華西醫(yī)院團(tuán)隊(duì)通過(guò)一步合成的方法構(gòu)建出一種金核包被松散鉑殼的金-鉑納米顆粒（AuPt NPs），其具有強(qiáng)大的ROS 清除能力，可抑制細(xì)胞凋亡、炎癥因子釋放和炎癥小體形成，進(jìn)而有效減輕腎IRI[29]，為腎IRI 的臨床治療提供了新的思路。

3 中國(guó)腎移植臨床研究進(jìn)展

3.1 排斥反應(yīng)

基于臨床樣本的分析為排斥反應(yīng)的機(jī)制研究提供了一些新的思路。來(lái)自河南省人民醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)利用宏基因組學(xué)和代謝組學(xué)分析了腸道微生物與排斥反應(yīng)的關(guān)系，鑒定出與AMR 相關(guān)的311 個(gè)下調(diào)和27 個(gè)上調(diào)腸道微生物種，其中13 個(gè)與代謝相關(guān)[30]。此外，AMR 患者還有32 種不同的糞便代謝物，提示腸道菌群生態(tài)與AMR 存在關(guān)聯(lián)，腸道菌群調(diào)控有望成為治療AMR 的新途徑。桂林醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)對(duì)腎移植受者術(shù)后早期的B 細(xì)胞/T 細(xì)胞受體進(jìn)行免疫組庫(kù)分析，發(fā)現(xiàn)抗體的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程[31]，為預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生提供了新的思路。而來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)利用生物信息學(xué)方法在多組學(xué)維度篩選出的生物標(biāo)記物的方法，為排斥反應(yīng)機(jī)制的研究提供了更多的選擇[32]。

在臨床實(shí)踐中，ABO 血型不相容腎移植排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)處理方案。華西醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的基于抗體滴度方案的ABO 血型不相容腎移植個(gè)體化預(yù)處理方案，有效控制了排斥反應(yīng)的發(fā)生[33]。低抗體滴度患者不采取利妥昔單抗預(yù)處理即可避免AR，成功地完成腎移植，但術(shù)后抗體滴度的反彈仍是有待解決的問(wèn)題。此外，該團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后更高的尿酸水平與排斥反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)[34]。這對(duì)臨床工作亦具有啟示作用，但其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

3.2 感染

BK 病毒感染以及BK 病毒相關(guān)腎病（BK virusassociated nephropathy，BKVAN）是腎移植受者常見(jiàn)臨床問(wèn)題，但現(xiàn)有的診療手段十分有限[35-36]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)首次總結(jié)出BKVAN 在高頻超聲監(jiān)測(cè)下有腎盂壁厚、偏心性積液、包膜下低回聲區(qū)的影像學(xué)特點(diǎn)，為BKVAN 患者的無(wú)創(chuàng)診斷、監(jiān)測(cè)提供了新思路[37]。而供者來(lái)源性細(xì)胞游離DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA）這一新興的移植腎損傷監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有較高的靈敏度，但特異度不強(qiáng)，使其在臨床應(yīng)用上仍存在爭(zhēng)議[38]。來(lái)自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性研究針對(duì)各種移植腎損傷進(jìn)行尿液和血漿dd-cfDNA 聯(lián)合檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以內(nèi)皮損傷為主要特點(diǎn)的AMR，以血漿dd-cfDNA 升高為主；而以腎小管損傷為主要特點(diǎn)的BKVAN，尿液dd-cfDNA 上升顯著[39]。該研究提示尿液和血漿ddcfDNA 聯(lián)合診斷移植腎損傷更具意義。四川省人民醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)建立的基于血漿dd-cfDNA 診斷BKVAN的預(yù)測(cè)模型，以及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院團(tuán)隊(duì)建立的基于臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型也提示了聯(lián)合各項(xiàng)臨床指標(biāo)的綜合判斷對(duì)BKVAN 的診斷至關(guān)重要[40-41]。腸道菌群能影響宿主的免疫功能調(diào)節(jié)，但在移植受者中腸道菌群與BK 病毒感染的關(guān)系仍有待探究。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)厚壁菌門(mén)與擬桿菌門(mén)之比在BK 病毒感染受者中升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)擬桿菌門(mén)數(shù)量與CD4/CD8 比例呈正相關(guān)，并基于腸道菌群的差異建立了BK病毒感染的預(yù)測(cè)模型[42]。此外，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院團(tuán)隊(duì)建立的腎移植術(shù)后BK 病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)模型，也為BK 病毒陽(yáng)性受者術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪提供了新思路[43]。

在新型冠狀病毒感染流行時(shí)期，河南省人民醫(yī)院團(tuán)隊(duì)使用病原體宏基因組測(cè)序鑒定出腎移植受者主要的肺部感染病原體為細(xì)環(huán)病毒、人巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及人皰疹病毒1 型[44]。機(jī)會(huì)性感染仍是腎移植受者感染的關(guān)鍵，耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jiroveciipneumonia，PJP）是嚴(yán)重威脅腎移植受者生命健康的機(jī)會(huì)性感染。武漢大學(xué)人民醫(yī)院的研究顯示，CMV 與PJP 混合感染病死率超過(guò)20%，是單純CMV 感染的9.4 倍[45]。復(fù)方磺胺甲唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP/SMX）已廣泛應(yīng)用于移植術(shù)后PJP 的預(yù)防，但其合適的預(yù)防劑量仍有待探究。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的一項(xiàng)真實(shí)世界研究明確20 mg TMP/100 mg SMX 隔日服用的超低劑量方案對(duì)預(yù)防腎移植術(shù)后PJP 有效，提示臨床上使用更低劑量的TMP/SMX 在預(yù)防PJP 上可行[46]。而在嚴(yán)重PJP 的治療上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)亦證實(shí)低劑量的TMP/SMX 聯(lián)合克林霉素的治療方案優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療劑量[47]。提示臨床實(shí)踐更低劑量的TMP/SMX 能在有效治療PJP 的基礎(chǔ)上更好地保護(hù)移植腎功能。

3.3 移植物功能延遲恢復(fù)

擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者帶來(lái)的DGF 是心臟死亡器官捐獻(xiàn)時(shí)代難以回避的主題[48-49]。腎小管損傷被認(rèn)為是DGF 發(fā)生的核心機(jī)制，供者腎小管損傷與DGF 發(fā)生具有明確關(guān)系，但與腎移植的長(zhǎng)期預(yù)后是否有關(guān)仍有待進(jìn)一步探討。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的觀察性研究提示，重度腎小管損傷的DGF 發(fā)生率較高、恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，但遠(yuǎn)期估算腎小球?yàn)V過(guò)率、移植物和受者存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合其他臨床指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)移植腎結(jié)局更有意義[50]。這也提示供者腎小管損傷、DGF 發(fā)生和腎移植預(yù)后三者間的關(guān)系仍待進(jìn)一步深入探究。

圍手術(shù)期處理對(duì)DGF 的防治具有重要意義，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科團(tuán)隊(duì)納入114 受者的隨機(jī)對(duì)照研究提示含有右美托咪定麻醉方案可減少心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后DGF 的發(fā)生[51]。圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)在器官功能保護(hù)的作用都不可忽視，對(duì)改善腎移植受者預(yù)后均具有重要意義。

4 小結(jié)與展望

過(guò)去1年，中國(guó)腎移植領(lǐng)域研究發(fā)展喜人，在國(guó)際移植舞臺(tái)發(fā)出了響亮的中國(guó)聲音。多學(xué)科交叉仍是發(fā)展的趨勢(shì)，新興技術(shù)在器官移植研究中的應(yīng)用為腎移植事業(yè)發(fā)展帶來(lái)了更廣闊的前景。筆者堅(jiān)信，在國(guó)內(nèi)移植工作者的不懈努力下，隨著對(duì)移植生物學(xué)的不斷深入理解，以及越來(lái)越多科技成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，臨床上的困境將逐步突破。伴隨我國(guó)移植量與質(zhì)上協(xié)調(diào)發(fā)展，來(lái)自中國(guó)移植界的聲音將更加響亮。