兒童軟骨間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的影像表現(xiàn)及臨床病理特征

裴江山,任 剛,蔡 嶸,汪心韻

(1.泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院放射科,福建泉州 362000;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科,上海 200092;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科,上海 200025)

軟骨間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤(chondromesenchymal hamartoma,CMH)是一種非常罕見的骨良性間葉性腫瘤,主要治療方法是外科手術(shù)[1-2]。目前關(guān)于該病的影像診斷報(bào)道較少,且多為個(gè)案,臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足,術(shù)前容易誤診為惡性腫瘤。筆者收集了8例經(jīng)手術(shù)完整切除后病理證實(shí)的患者資料,探討其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn),旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷,避免臨床誤診與不當(dāng)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2012年12月至2021年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例CMH患者的臨床資料,其中4例病變位于鼻部,另4例位于胸壁肋骨。

1.2 方法

1.2.1影像學(xué)檢查

患兒檢查前口服水合氯醛0.5 mL/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜睡眠。8例患兒中,3例同時(shí)行CT和磁共振成像(MRI)檢查,3例僅行CT檢查,2例僅行MRI檢查。CT檢查采用西門子SOMATOM Definition掃描儀,掃描層厚3～5 mm,增強(qiáng)掃描碘對(duì)比濃度300～350 mgI/mL,注射總量2 mL/kg,注射速率1.0～1.5 mL/s,采集動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期。MRI檢查采用Siemens Prisma 3.0T MRI掃描儀。平掃序列包括常規(guī)T1WI、T2WI加脂肪抑制;增強(qiáng)掃描橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI加脂肪抑制序列,對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),注射劑量為0.1 mmol/kg。

1.2.2病理學(xué)檢查

所有病例均行完整手術(shù)切除病灶,標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,蘇木精-伊紅(HE)染色,制片后光鏡下觀察。免疫組織化學(xué)檢查采用EnVision兩步法,標(biāo)記抗體包括波形蛋白(Vimentin)、S-100、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、細(xì)胞膜表面黏糖蛋白(EMA),1例同時(shí)行DICER1、USP6、NTRK基因檢測。

1.3 臨床數(shù)據(jù)整理與圖像分析

分析8例CMH患者的性別、年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷、免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果等臨床病理特征,以及病變的位置、分布、與周圍組織關(guān)系、是否有鈣化或骨化、是否有出血囊腔和強(qiáng)化特點(diǎn)等影像學(xué)特征。圖像由2名高年資放射診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片分析,意見不一致時(shí)共同討論直至達(dá)成一致意見。增強(qiáng)CT病變強(qiáng)化程度的評(píng)估:CT值增加10～30 HU記為輕度;增加>30～50 HU為中等;增加>50 HU記為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

8例患兒中男6例,女2例,男女比例為3∶1。發(fā)病年齡從出生1 d至3歲,平均年齡為9.4個(gè)月,診斷時(shí)最小年齡為17 d(出生時(shí)即發(fā)現(xiàn))。4例病變位于鼻部,臨床表現(xiàn)包括鼻腔、鼻竇腫物伴呼吸困難、睡眠打鼾、眼球突出等;另4例位于胸壁肋骨,臨床上均表現(xiàn)為胸壁局部腫塊,術(shù)前1例誤診為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。

2.2 病理特征

2.2.1形態(tài)

鼻部病變腫塊呈灰白色,質(zhì)脆,局部可見軟骨組織。肋骨病變最大徑1.5～6.0 cm,切面呈灰紅色,質(zhì)軟,局部囊性伴出血,部分區(qū)域伴鈣化。

2.2.2鏡下觀察

腫瘤主要為透明軟骨,部分伴骨化,間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生,核分裂象少見。肋骨內(nèi)病變血管擴(kuò)張充血,局部見破骨樣多核巨細(xì)胞,可見類似動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的出血性囊腔。

2.2.3免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示軟骨細(xì)胞Vimentin(+)7例、S-100(+)7例、梭形間質(zhì)細(xì)胞SMA(+)4例、EMA(+)2例,見表1。1例行DICER1、USP6、NTRK基因檢測,結(jié)果均為陰性。

表1 CMH的臨床病理特征

2.3 CT、MRI表現(xiàn)

4例鼻部病變中1例行CT檢查,1例行MRI檢查,2例同時(shí)行CT和MRI檢查,典型病例見圖1～3。其中3例CT均為單發(fā)病灶,表現(xiàn)為鼻腔或篩竇區(qū)域混雜密度腫塊,3個(gè)病灶內(nèi)均可見鈣化,局部向眼眶內(nèi)侵襲,其中1例同時(shí)累及眼眶、鼻咽部及左側(cè)上頜竇(圖1A、1B);1例CT增強(qiáng)后腫塊呈中等強(qiáng)化(圖2A、2B)。3例MRI表現(xiàn)為T1WI低、T2WI高信號(hào)為主的混雜信號(hào)軟組織腫塊,病灶T2WI內(nèi)可見條狀低信號(hào)提示鈣化(圖3A),增強(qiáng)后病變均呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖1D、2D、3C、3D),1例腫塊向前顱底延伸(圖2D)。

A:CT軸位顯示左側(cè)鼻腔混雜密度腫塊,局部累及左側(cè)上頜竇及鼻咽部;B:冠狀位骨窗顯示病變局部向左眼眶內(nèi)突出,內(nèi)可見輪輻狀鈣化;C:T2WI顯示腫塊呈混雜高信號(hào),其內(nèi)條狀低信號(hào)提示鈣化;D:T1WI增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。

A:CT平掃顯示右側(cè)鼻腔混雜密度腫塊,CT值約44 HU,其內(nèi)可見砂粒狀鈣化,病變局部向右側(cè)眼眶內(nèi)突出;B:CT增強(qiáng)后呈中等強(qiáng)化,CT值約為75 HU;C:T2WI顯示腫塊呈混雜信號(hào);D:T1WI增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化,腫塊局部向前顱底延伸。

A:軸位T2WI顯示右側(cè)鼻腔及篩竇混雜信號(hào)腫塊,其內(nèi)條狀低信號(hào)提示鈣化可能,腫塊局部向右眼眶內(nèi)側(cè)壁突出,鼻中隔左偏;B:T1WI顯示腫塊呈等低信號(hào);C、D:T1WI增強(qiáng)后病變周邊呈明顯強(qiáng)化,中央部分無強(qiáng)化。

4例胸壁病變均來源于肋骨,2例行CT檢查,1例行MRI檢查,1例同時(shí)行CT和MRI檢查,典型病例見圖4、5。其中2例單發(fā),2例多發(fā)。CT表現(xiàn)為邊界清楚的膨脹性骨質(zhì)破壞,伴邊緣為主的鈣化或骨化(圖4A、5A),局部可突向胸腔壓迫肺組織,虛擬重建技術(shù)(VR)顯示肋骨膨脹呈篩網(wǎng)狀改變(圖4C),增強(qiáng)后1例呈中等到明顯強(qiáng)化,2例腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化不明顯(圖4B);2例MRI檢查T2WI顯示腫塊呈囊實(shí)性混雜信號(hào),1例可見典型的出血性液-液平面(圖5C),呈繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變。結(jié)果見表2。

A:CT平掃顯示左側(cè)第8、9肋骨膨脹性骨質(zhì)破壞伴混雜密度軟組織腫塊,其內(nèi)可見多發(fā)邊緣型鈣化,以肋骨面為著;B:CT增強(qiáng)后顯示腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化不明顯;C:VR顯示左側(cè)肋骨膨脹及篩網(wǎng)狀改變。

A:CT平掃顯示右側(cè)胸部混雜密度腫塊,邊緣可見典型蛋殼樣鈣化,病變向右側(cè)胸腔及縱隔內(nèi)生長;B:CT冠狀位顯示右側(cè)多根肋骨呈膨脹性骨質(zhì)破壞改變,并與腫塊相連;C:T2WI顯示腫塊呈囊實(shí)性混雜信號(hào),其內(nèi)可見多發(fā)出血囊腔及典型的液-液平面。

表2 CMH的CT、MRI表現(xiàn)

3 討 論

1979年,MCLEOD和DAHLIN提出了間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤這一術(shù)語[3],CMH較多發(fā)生于新生兒或嬰幼兒,是一種非常罕見的骨良性間葉性腫瘤[4],以往稱為“軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤”“間葉瘤”和“嬰兒骨軟骨瘤”等,2013版WHO骨腫瘤與軟組織分類將NCMH與MHCW一起歸入未明確腫瘤性質(zhì)的腫瘤這一類病變中,并統(tǒng)一使用名稱CMH[5]。2016年WHO頭頸部腫瘤分類第4版[6]首次將其收錄其中,2020版WHO骨腫瘤分類[7]將MHCW歸為骨的其他間葉性腫瘤。

CMH的典型發(fā)病部位包括鼻和胸壁肋骨[8-9],據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),NCMH約占1/3,MHCW約占2/3。本研究病例有4例位于鼻部篩竇,均為單發(fā)且突向眼眶生長,其中2例累及上頜竇,1例累及前顱底,1例累及鼻咽;另4例起源于胸壁肋骨,其中2例為單發(fā),2例多發(fā),均壓迫鄰近肺組織,1例累及縱隔。CMH最常見于嬰幼兒或新生兒,部分發(fā)生于胸壁的病例在產(chǎn)檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[4,10],也有發(fā)生于成人的罕見病例。本研究病例中NCMH和MHCW各4例,男6例,女2例,男女比例為3∶1。發(fā)病年齡從出生1 d至3歲,平均年齡為9.4個(gè)月。4例NCMH臨床癥狀為鼻腔、鼻竇腫物伴呼吸困難、睡眠打鼾,4例MHCW均表現(xiàn)為胸壁局部突出的腫塊。

CT和MRI是CMH的首選檢查技術(shù),兩者相結(jié)合有助于確定腫物的位置、特征、解剖關(guān)系及侵蝕情況。NCMH的CT表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度軟組織腫塊影,伴或不伴有鈣化,增強(qiáng)后病變呈明顯不均勻強(qiáng)化[11]。鈣化可能是NCMH與其他鼻部腫瘤鑒別的重要依據(jù)。一項(xiàng)針對(duì)NCMH病變CT影像特征的回顧性研究[12]顯示67%的NCMH可見骨質(zhì)變薄或侵蝕,53%顯示篩竇或通過篩板向顱內(nèi)延伸,50%內(nèi)部可見鈣化,40%可見囊性成分,67%有中到明顯強(qiáng)化。MRI顯示T1WI呈混雜低信號(hào),T2WI呈混雜高信號(hào),增強(qiáng)后呈不均勻顯著強(qiáng)化。本研究中4例NCMH,3例CT檢查見明確鈣化,1例MRI檢查T2WI內(nèi)可見條片狀低信號(hào),亦提示鈣化可能;4例均可見向眼眶內(nèi)侵蝕,1例累及右眶壁、上頜竇及前顱底,1例同時(shí)累及左眼眶、上頜竇及鼻咽。由于腫塊的明顯強(qiáng)化及對(duì)臨近骨質(zhì)的侵襲破壞,術(shù)前1例誤診為血管瘤,1例誤診為鼻腔的惡性腫瘤。

MHCW典型的CT表現(xiàn)為起源于肋骨的囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞,邊界清楚,幾乎所有病變可見鈣化或骨化,部分可見出血性囊腔及液-液平面(繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫)[13];MRI所見征象與CT幾乎相同,但在顯示動(dòng)脈瘤樣骨囊腫方面優(yōu)于CT[14]。本研究4例MHCW均來源于肋骨,3例CT檢查表現(xiàn)為邊界清楚的膨脹性骨質(zhì)破壞伴邊緣為主鈣化,1例MRI可見繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫改變。有文獻(xiàn)報(bào)道[4,15]免疫組織化學(xué)染色雖可提示病變內(nèi)各成分來源,但沒有特異性的標(biāo)記物,對(duì)診斷的意義較小。本組病例免疫表型結(jié)果顯示軟骨細(xì)胞主要表達(dá)Vimentin和S-100蛋白,梭形間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)SMA。

本病在影像學(xué)檢查中部分呈現(xiàn)破壞性的生長方式,術(shù)前容易被誤診為其他惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病部位和累及范圍,NCMH主要應(yīng)與鼻篩腦膨出、橫紋肌肉瘤及軟骨肉瘤等相鑒別[11]。鼻篩腦膨出通常表現(xiàn)為沒有明顯強(qiáng)化的混合軟組織密度腫塊,也有骨缺損,但沒有破壞前顱窩[16]。放射學(xué)上很難將NCMH與橫紋肌肉瘤和軟骨肉瘤區(qū)分開來,但后兩者往往生長迅速且邊界不清,更具破壞性[17]。MHCW的鑒別診斷包括原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨軟骨瘤、軟骨肉瘤和內(nèi)生性軟骨瘤等[18]。原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫表現(xiàn)為膨脹性、分葉狀骨質(zhì)破壞,MRI可見囊性區(qū)伴周圍低信號(hào)環(huán)[19],組織學(xué)上缺乏實(shí)性的軟骨結(jié)節(jié);骨軟骨瘤好發(fā)于長管狀骨干骺端、背向關(guān)節(jié)生長,髓腔與母骨相通,與MHCW明顯不同;軟骨肉瘤主要發(fā)生于成人和老人軟骨內(nèi)化骨的骨骼,以股骨和脛骨最為多見,嬰幼兒罕見;內(nèi)生性軟骨瘤兒童相對(duì)少見,常表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞,可見骨內(nèi)扇貝征,基質(zhì)骨化較罕見[20]。

本研究的局限性在于納入的樣本量較少,且僅1例做了DICER1基因檢測,針對(duì)近些年文獻(xiàn)報(bào)道的CMH與致病胚系DICER1基因突變及其腫瘤家族(包括胸膜肺母細(xì)胞瘤、卵巢性索間質(zhì)瘤、囊性腎瘤和松果體母細(xì)胞瘤等)的相關(guān)性[21-22],還需擴(kuò)大樣本量及完善DICER1基因檢測進(jìn)一步研究分析。此外,本組鼻軟骨間葉錯(cuò)構(gòu)瘤僅1例做CT增強(qiáng)檢查,CT強(qiáng)化特征未總結(jié)。

綜上所述,CMH多見于嬰幼兒鼻部與胸壁肋骨,影像學(xué)主要表現(xiàn)為混雜密度或信號(hào)的軟組織腫塊,常伴鈣化或骨化,部分可見繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的出血性囊腔,具有一定特征性。該病具有良性腫瘤的生物學(xué)行為,術(shù)前的準(zhǔn)確診斷對(duì)患兒的治療和預(yù)后至關(guān)重要。